兒言自得:老人問題與安樂死

【明報專訊】前陣子新聞報道,有男子因獨力照顧年邁多病兼失智的母親,承受不了壓力,意欲自尋短見,以求解脫,但又恐怕自己死後母親無人照顧,遂先弒母後自殺,豈料弒母之後自殺不遂,被繩之於法。案件審理經年後終於有裁決,法官形容事件為社會悲劇,對被告處境表示同情,亦理解他弒母的動機是不讓母親受苦,並非為了私利,予以輕判。 Read more

兒言自得:永遠的愛麗絲

【明報專訊】朋友老李死了。他和我是世交,我們和他一家上下都相熟。老李享壽80歲,退休前是中學數學教師,年輕時是運動健將,田徑球類十八般武藝無一不精,退休之後更在慈善機構做了日子不短的義工。可惜他晚年患上了老人癡呆症,變得脾氣暴躁和疑心很重,常懷疑子女家人對自己有什麼不軌企圖,和子女的關係鬧得很不愉快,傭人給他冤枉偷東西而辭職不幹的也有好幾個。晚期的時候記憶力愈來愈衰退,連兒女媳婿和孫子也不認得,後來更因為中了風,行動不良要長期臥牀,進食如廁洗澡都全賴家人及外傭照顧,又完全喪失了語言能力,只是間中可能因為身體不適發出凄厲的慘叫聲。如是者纏綿病榻,如植物人般生活了兩年多,才因為感染肺炎逝世。 和太太去完了老李的喪禮,回家途中談到當年的老李風華正茂,晚年卻給老人癡呆症折磨殆盡,更成家人長期負累,不禁感慨萬分。話題不期然地扯到了我們兩年前看過的一齣荷李活電影《永遠的愛麗絲》(Still Alice)。電影改編自同名暢銷小說,作者莉莎.潔諾娃(Lisa Genova)轉為全職作家前,是從事腦神經研究的科學家,曾在耶魯和哈佛大學醫學院、美國國家衛生研究所工作。電影本來只是小本投資,哪知放映後卻大受歡迎,女主角茱莉安.摩亞憑精湛演技獲獎無數,更成了2015年的奧斯卡影后。 中年失智 提早定下「死亡計劃」 電影裏茱莉安.摩亞飾演的愛麗絲,是一位名聲卓著的哈佛大學語言學教授,丈夫是名醫,三名兒女亦已長大成人,本來名成利就,家庭幸福。哪知50歲那一年,卻發現患上了家族遺傳的早發性阿茲海默症(Early-onset Alzheimer’s Disease),導致人到中年便已患上了老年癡呆症,逐漸失去記憶,以致事業、家庭和個人生活都起了莫大變化。其中我覺得最震撼的,是愛麗絲預見到自己有一天會完全失去記憶和認知能力,為了不讓自己沒有尊嚴,像「廢人」般活下去,預早為自己定下「死亡計劃」,把醫生處方給她每晚服用的安眠藥逐少逐少儲備下來,再在手提電話設定一系列有關自己的問題,每天作答。要是有一天答不到這些問題,那便表示記憶力已失,電話會自動播放她的錄音,指示她服用那些備用安眠藥,了結性命。 愛麗絲的死亡計劃最終沒有成功,但卻引起我很大的共鳴。人生在世,一定要活得有尊嚴才活得有意義。要是像老李那樣,認知自理能力全失,躺在牀上只是個沒有靈魂思想的軀殼,那樣的生存又有什麼意義。「我不要做老李,將來也要像愛麗絲那樣為自己定個死亡計劃」,我對太太說。「說得容易」,太太看事物從來比我全面﹕「像老李那樣失智又失去活動能力,怎樣自行了斷?即使像愛麗絲那樣計劃周詳,掉了藥丸後不也因失智把自己的死亡計劃忘得一乾二淨?」看來自行了斷真的不是辦法,還是找找中文大學生命倫理學中心的新任總監區結成醫生,問他有沒有興趣重啟「安樂死」的討論。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

Read more

兒言自得:續談防衛性醫療

【明報專訊】我們教導醫學生,將來畢業行醫一定要謹守醫學倫理的四大原則,即是行善事(do good)、毋傷害(do no harm)、病人自主(autonomy),以及公平正義(justice)。醫生治病,當然是為了病人好,do good之心毋庸置疑。可是不論是開方施藥或是動手術開刀,病人或多或少總要冒一點風險﹕不是藥物的副作用,便是手術的併發症,還有因藥物或術後病人體質改變引發出來的隱疾。所以醫生在給病人制訂醫療方案時,一定要把good和harm仔細考慮比較,最後不論決定採用哪個方案,都一定要以病人的最佳福祉(best interest)為依歸。 或大包圍亂醫 或拒收危疾 上期和大家談到的防衛性醫療(defensive medicine),卻肯定不是以病人的最佳福祉為依歸,而是以保護醫生,讓醫生免於受病人投訴或告到官裏為主。怎麼個保護法?原來防衛性醫療大致可分為進取型和迴避型兩大類。進取型的防衛,是醫生要病人進行很多不必要的檢查,或不必要的治療,用意不是為了病人好,而是醫生為了自保。例如病人傷風咳嗽,明知絕大多數都是輕微病毒感染,過幾天便會不藥而癒,還是要重手處方最強抗生素,再加特敏福,動不動還要加上X光電腦掃描核磁共振等一大堆檢查,最好是入院觀察,總之「有殺錯無放過」,要是病人「萬一」不單單是傷風,還有其他更嚴重的感染,那末最精密的檢查已做過了,最重的藥也用過了,即使病人死了也怪不到醫生頭上。 迴避型防衛,是醫生盡量避免接收高風險的病人,以及為病人進行高風險的手術。前者會令到一些老弱傷殘,尤其是身患多種慢性病的人士,得不到適切的治療。有一位當普通科大夫的老友告訴我,要是有多病老人找他看病,尤其是那些失智口齒不清的,即使病徵輕微,他都會第一時間把病人轉介到公立醫院急症室,就是怕看這類病人容易走漏眼,惹上麻煩。至於高風險手術,許多時是病人最後機會﹕不做就必死無疑,做則是「博一博」,雖然冒險,「博贏」了病人大有裨益。要是醫生為了自保不願冒這個險,病人連這機會也沒有了。 美國四分一醫療使費被浪費 醫療訴訟愈多的地方,防衛性醫療愈流行,美國是醫療訴訟最多的國家,所以在這方面是首屈一指。曾有研究顯示,在賓夕法尼亞州,百分之九十以上的醫生曾為了自保而要病人接受多餘的造影和其他診斷檢驗;百分之四十二的醫生曾為了同樣原因拒絕為病人進行高風險手術,以及接收病情複雜的病人。根據美國一家規模龐大的醫療集團2010年的統計,73%至92%的私家醫生承認從事防衛性醫療,公營醫療裏的數字則是48%。 防衛性醫療帶來嚴重的經濟損失,在美國,有統計指每四元的醫療使費,其中便有一元是浪費在防衛性醫療上。至於病人因進取型或迴避型防衛所受的不便、痛苦、甚至人命損失,則更非金錢可以衡量。 文:霍泰輝(兒科專科醫生) Read more