知多啲:拆解拒食原因 放寬禁食清單

【明報專訊】在一頓飯時間跟老友長篇大論了鼻胃管的壞處,想不到老友反而更擔心:「福哥,我也知道鼻胃管不是好東西,但我是沒有選擇呀!不插鼻胃管讓她活活餓死,我做不出來呀!」 其實不插鼻胃管並不等於不餵食。現在很多西方國家都推動「舒適餵食」(comfort feeding),用不同方法鼓勵末期認知障礙症患者繼續用自己的口咀嚼、吞嚥食物。 新陳代謝低 食慾自然降 實施舒適餵食的照顧者要先了解患者拒食原因: 末期患者的新陳代謝率比常人低,不需要吃太多,所以食慾也會相應降低 末期患者的生理時鐘有別於常人,晚上睡得少了,日間可能有睡意,所以不願意在正常早午晚3餐的時間進食,逼也逼不來 末期患者新陳代謝和活動都少,腸道蠕動也少,常導致便秘,肚子脹痛自然也會拒食 還有一些藥物有可能影響患者的食慾 所以,醫生會先改動或盡量減少不必要的藥物,再教導照顧者依據患者過往飲食習慣、喜好食物和作息時間去鼓勵患者進食。照顧者可以準備患者最喜愛的食物——因為食量少,所以甚至讓痛風患者吃一點蝦蟹、糖尿患者吃糖也沒關係。照顧者亦可以在患者任何清醒的時候餵食,不過照顧者可能會辛苦一點,要在半夜準備食物了!照顧者只需擔起從旁協助及鼓勵的角色,使進食變成享受。照顧者毋須強迫患者食大量食物,每一餐分量不用多,可減低吞嚥疲勞及肺炎的可能。 說到這裏,席上老友紛紛說自己在相同情况,不會選擇插鼻胃管餵食。但當我們出現末期腦退化時,已經不能再做這種選擇了。 及早訂立預設醫療指示 我相信我們這一群初老都有過照顧患病長輩的經驗,都會對自己在面對同樣抉擇時有一定的想法。這正是為自己將來訂立預設醫療指示的好時機,讓至親及子女及早了解自己對生死及維持生命治療的看法及選擇。以後到了有需要的時候,有預設醫療指示不單可確保我們的意願受到尊重,更可免卻子女為我們的醫療決定而傷腦筋傷和氣。趁初老訂立預設醫療指示,一點也不算早了。 Read more

預設醫療指示 未立法欠宣傳 簽立意願拒吊命 醫護不循?

預設照顧計劃(Advance Care Planning,ACP)是嚴重病患者與家人、醫護人員一起商討,日後病危時的醫療及個人照顧計劃,例如:生活質素與延長性命,哪樣更重要?臨終時想在哪裏離世?臨終時是否急救、插喉? Read more

【人生下半場】不透露病情 免老人家擔心? 徒添猜疑兼可能違法

【明報專訊】生老病死雖然是人生必經階段,但亦是不少人的禁忌。面對危疾噩耗,有人欣然接受,有人選擇逃避。若然病人拒絕了解和討論病情,醫護人員應採取「不傷害原則」尊重其決定,還是應按照「自主原則」要病人自行作醫療決定? Read more

自願醫保研涵蓋先天病 設投保劃線年齡

【明報專訊】預期明年推出可供投保人扣稅的自願醫保的細節仍在商討中,雖然自願醫保不涵蓋已有疾病,但正探討涵蓋先天病的可能。據悉,研究方向包括設投保劃線年齡,只要投保前未病發,有可能仍受保;至於投保後才發現的已有疾病,亦會研究可否列入保障範圍。消息指出,上述措施會令更多病人受惠,但有可能推高保費,尚要與醫學界、保險業及病人代表等商議。 食衛局正委託顧問公司制訂自願醫保標準計劃的條款,並計算賠償額等,自願醫保諮詢小組將於下周開會。消息指出,當局正研究標準計劃的保障範圍可否包括先天病、已有病及精神科疾病。 已患病不自知 研設等候期 現有醫療保險一般不包先天病,據悉,當局正探討包括先天病的可能,其中一個研究方向是在指定年齡前投保,例如8歲,投保前未發現先天病,投保後始確診,即40歲時才發現患上先天遺傳基因變異所造成的腸癌,或因腦血管畸形中風入院,便可受自願醫保保障。不過,若先天病者2歲投保,7歲病發,則不受保障。 至於投保人在投保時不知自己已患的疾病,例如糖尿病,一般醫療保險不會保障。若要列入自願醫保,消息指出,可考慮為投保前未發現的已有疾病設等候期,例如首年病發不賠償,第二年賠25%,第三年賠50%,第四年賠足。 消息人士表示,上述措施難免會令保費增加,正研究如何保持合理升幅,又能令標準計劃惠及更多病人。 內窺鏡需自付部分 醫學會憂影響決定 另外,自願醫保計劃要求投保人需為內窺鏡檢查自付部分費用(即共同付款,co-payment),並會統一「醫療所需(Medically necessary)」及「合理慣例(Reasonable and Customary)」等保險條款的定義。 醫學會義務秘書林哲玄認為,自願醫保涵蓋先天病及已有病可增加病人保障,但共同付費原本只是適用於昂貴的電腦掃描,現擴至腸鏡、胃鏡,憂收費會影響醫療決定,病人因此未必做檢查,而延遲診治。「保險公司常懷疑濫用(內窺鏡),但說法不公道,病人照胃鏡好辛苦,怎會濫用?」他又擔心保險公司會在標準計劃外,提供免共同付款的靈活計劃(Flexi Plan),但限制只可用指定醫生,減少病人選擇。 保險業贊成包先天病 香港保險業聯會醫療改革專責小組副主席陳秀荷稱,贊成自願醫保包括先天病,坊間已有個別醫保都會包,她曾經不贊成自願醫保包括已有疾病,只是政府想增加保障,唯有一人讓一步。她指出,尚要視乎顧問報告計算收費結果,相信包括已有病會增加保費,其水平最終要投保人能夠負擔,計劃方屬可行。 明報記者 冼韻姬

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我:不用救 安詳去 簽妥「預設指示」 生死兩相安

【明報專訊】75歲的文叔是一名單身獨居長者,數年前患上慢性阻塞性肺病,去年確診為晚期肺癌。他感到很絕望,覺得人生唏噓。文叔從沒想過自己臨終安排,只是見步行步。 末期病人的醫療和照顧安排,如能依從病人意願便最理想;可是踏入臨終階段時,神志可能逐漸不清,倘若病人不曾表達過其意願,突如其來的醫療決定,不但為家人帶來沉重壓力,事後還可能因而悔疚。為維護病人的自主權,「預設醫療指示」及「預設照顧計劃」兩個概念應運而生。 「預設醫療指示」及「預設照顧計劃」,提倡病人當有精神能力作決定時,及早向家屬和醫護人員表達自己的臨終醫療及照顧意願;一旦病情到了末段,病人失去自決能力,家人和醫護人員便根據病人意願執行療護安排。而兩者的分別是,前者是一個臨終醫療決定,後者是指商討臨終醫療及照顧安排的過程。研究發現,病人、家屬和醫療團隊定期商量病人的意願和照顧安排,能讓病人的臨終醫療意願得以受尊重,且能減少家屬的壓力、焦慮和抑鬱情緒。 有精神能力時作決定 說回文叔,起初他也沒有想過自己的臨終醫療意願,每每都是「見步行步」。雖然日常起居生活仍能自理,但每當想起日後病情惡化時,內心便很孤單、不安和迷惘。 今年初他由腫瘤科轉至紓緩科接受家居護理服務,並參加了「賽馬會安寧頌」的社區安寧服務計劃;在團隊協助下,文叔踏出了與家人商討臨終醫療決定的第一步。護士和社工多次探訪文叔,除了護理,還跟他聊心事。初時文叔非常消極,口邊總掛着「在等死」的話。文叔的兩個妹妹每隔兩三個月會來探望他,為了加強文叔的家庭支援,社工邀請文叔妹妹一同出席家訪;經過數次家訪後,社工看到兄妹的感情躍進了,大妹縱使行動不便,仍堅持定期探望文叔。文叔不太懂表達關懷,於是社工便鼓勵他主動致電問候妹妹,文叔照做了,親情關係進一步拉近。一次家訪時,社工與文叔探討他對臨終及死亡的想法,文叔表示自己孤家寡人,只擔心在最後階段,妹妹也難為他做醫療決定,這有可能令自己和家人承受許多不必要的痛苦。 訂立「預設醫療指示」 免後顧之憂 經社工的鼓勵,文叔坦誠地向妹妹表示﹕「當我的病情到末期,神志不清時,不要急救,希望無痛楚。」妹妹聽後,拍拍文叔手背,表示支持明白,文叔感到很安慰;即席文叔和妹妹還商量其他照顧安排,社工將全部記錄到「晚晴心願」內,那是一份記錄「預設照顧計劃」的文件;社工更鼓勵文叔訂立「預設醫療指示」。覆診那天,文叔在妹妹陪同下向醫生呈交「晚晴心願」紀錄,並要求醫生為他訂立「預設醫療指示」,文叔在醫生和妹妹的見證下在指示上簽署,指明當病情到了末期時,拒絕接受心肺復蘇術。 自此之後,文叔感到如釋重負,更有餘力去關心身邊的人和事。文叔最近學習唱聖詩,他更把唱詩歌的片段送給妹妹聽,得到妹妹讚賞,妹妹還提出在聖誕節一起去報佳音,逗得文叔整天笑容滿面。 「預設醫療指示」和「預設照顧計劃」是安寧服務重要一環,為晚期病人和家屬免除後顧之憂,透過提早溝通達成共識,讓生死兩相安。然而華人社會對死亡的討論仍存有忌諱,病人在生時,病人和家人都感到難以啓齒討論臨終照顧。「賽馬會安寧頌」計劃的其中一個目標,便是引起社會對「預設醫療指示」和「預設照顧計劃」的廣泛關注和討論,了解它的好處,充分運用它,讓病人的晚晴生活能按其意願而安排,善別人生。 文:陳君寧(香港大學社會科學學院「賽馬會安寧頌」高級訓練主任) 編輯:蔡曉彤 Read more