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膽管癌：精準電療及精準藥物 編按：大多數病人確診膽管癌已屆中晚期，一般預後較差，存活中位數僅約2年。 隨科技發展，立體定位放射治療（SBRT）、體內放射治療 （SIRT） 及近接電療法（Brachytherapy），瞄準腫瘤，可以增大輻射劑量殺死癌細胞，有效對付較大的腫瘤；再加上化療、免疫治療，以及次世代定序癌症基因檢測（NGS）尋找變異基因，配以合適基因治療，膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。 （yodiyim@iStockphoto） ■個案 消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪 袁先生，50多歲，孩子剛上大學一年級，身形瘦削，健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛，最初他不以為意，但近3個月，體重慢慢下降，開始食慾不振，小便呈茶色，眼底泛黃，時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石，故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞，放入膽管支架後黃疸即時改善，惟經詳細檢查後，醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石，而是膽管癌，並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內，達10多公分，屬於中期，面積太大並不適合動手術切除。 晴天霹靂，病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然，問道：「醫生，我之前從未聽聞過膽管癌，可知道我為何會得此病？它跟肝癌又有什麼分別？而最重要，我的病情是否很嚴重，是否已無藥可醫？」 早期病徵不明顯 患者多50至70歲 膽管癌源於膽管細胞的惡性變異，有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸，將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸，協助消化食物，並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯，至腫瘤開始阻塞膽管，病人才會出現黃疸，小便呈茶色等徵狀，或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。 膽管癌按所處位置分為3類（見圖1）： 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供） 根據香港癌症病人資料庫2015年的資料，香港膽管癌新症個案遠少於肝癌（未有具體數字，按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右；而香港癌症資料統計中心，以膽囊及肝外膽管癌為一類別，2015年新症人數為420），患者多數為50至70歲。 >h2>確診多中晚期 存活中位數僅2年 醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握，但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎（Recurrent Pyogenic Cholangitis）、原發性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis）及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期，故病人一般預後較差，整體存活中位數僅約2年，而未能接受手術的病人，平均存活期少於1年。 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供） 傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定，如下： •早期：手術切除腫瘤 腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官，一般會先以外科手術切除，切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况，可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸；極小部分適合的病人則進行肝臟移植 •中期：化療電療控制病情 腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官，又因健康肝臟的面積太小，或病人身體欠佳，不適合手術切除，主要以化療及電療控制病情 •後期：化療緩解不適 腫瘤已擴散至其他器官，絕大部分患者會以化療控制病情，緩解腫瘤帶來的不適 口服化療 生存中位數大增 近數年，隨科技日新月異，膽管癌的臨牀醫治取得不少突破，嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 •早期：輔助化療電療增治癒率 過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示，服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率，生存中位數由36個月增加至50個月或以上。 此外，綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療（chemo-radiotherapy）能增加治癒的機率，尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。 •中期：增輻射劑量控制較大腫瘤 傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想，主要是由於傳統電療劑量不足（約50 Gy），因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上，即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy）（可參考SBRT治療肝癌：health.mingpao.com/?p=12826及胰臟癌：health.mingpao.com/?p=11395的文章）。簡而言之，SBRT透過立體定位技術，能精準打擊腫瘤並避開正常組織，從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標，而副作用也相對較少。 SBRT應用於治療肝內膽管癌，近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右，較其他癌症的SBRT療程略長（多數為1星期），這有助攤薄電療劑量，減低電療對膽管的破壞。除SBRT外，體內放射治療 （Selective Internal Radiation Therapy）及近接電療法（Brachytherapy，又名接觸電療，Contact Therapy，輻射線接觸腫瘤表面近距離發出），近年也開始應用於部分膽管癌病人身上，初步臨牀數據令人鼓舞。 •晚期：基因檢測配對合適標靶藥 傳統治療以化療為主，選擇較少，主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破，首先，免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助；第二，透過次世代定序癌症基因檢測（Next Generation Sequencing），能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異，以助配對合適的標靶藥，改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光，期望更多相關研究結果能早日面世，讓更多病人受惠。 袁先生接受電療後（電療計劃請見下圖），腫瘤縮小而病情亦告穩定下來，胃口改善而體重也增加了不少，現在正接受化療，最近一次覆診檢查報告結果正面，再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展，見到他們對未來充滿信心，筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展，深信在不久的將來，膽管癌將不再是讓人談虎色變。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：梁小玲 電郵：feature@mingpao.com Read more

【明報專訊】癌症研究新方向：立體定位放射治療與免疫治療結合應用（combined SBRT and immunotherapy） 癌症電療（或稱放射治療），傳統上認為屬於局部治療，針對指定位置的癌細胞，透過輻射破壞癌細胞的DNA。 然而，近年研究發現，電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 （SBRT）以高劑量輻射打擊腫瘤，會同時刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞，與免疫治療產生協同效應。 放射治療與免疫治療結合應用，將會是癌症研究一個重要方向。   （圖：yodiyim@iStockphoto） 協同效應——新的立體定位放射電療，不單能精準打擊原發腫瘤，同時又能刺激免疫系統加強狙擊已擴散的腫瘤，增強抗癌力量。   六旬翁患肝癌 不宜動手術 陳先生，60多歲，不煙不酒，剛退休，不幸罹患肝癌，確診時腫瘤達15公分，病情已屆末期，並已入侵膽管及附近肝門靜脈，因膽管閉塞，放入支架後情况短暫改善，但隨後病情急轉直下，肝功能反覆轉差。外科醫生認為不宜做手術及肝動脈栓塞化療（TACE），擔心風險太高，但用了傳統標靶藥，效果不太理想，轉介來看我。 病人身形略瘦削，臉色泛黃，但精神尚可，肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛，胃口轉差，我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道：「我們也明白病情危重，傳統治療已無效，但仍望能盡力一試，在絕望中尋找曙光；我在網上讀了不少關於免疫治療於肝癌及其他癌症的最新資料，未知我爸爸能否在接受電療後採用免疫治療，雙管齊下？」   免疫治療拆穿癌魔詭計 重整免疫力 癌症免疫治療是當今腫瘤學上最炙手可熱的發展方向，原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能控制癌症。我們的免疫系統負責抵禦各類細菌和病毒入侵，保護身體免受有害物質傷害。免疫系統中不同類別的免疫細胞，能夠識別外來入侵物，然後攻擊。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力，奈何癌細胞異常聰明，能巧妙逃過免疫系統攻擊，於體內不斷增生發展，破壞患者的身體機能。直至近年，醫學界成功識破癌細胞的詭計，研發出新型藥物，釋放免疫細胞原有消滅癌細胞的能力。 在眾多癌症免疫治療當中，最多人談及的是免疫檢查站抑制劑（Checkpoint inhibitor）。PD-1（programmed cell death protein 1）是免疫細胞表面的蛋白質，負責調節免疫系統功能，令整個免疫系統恰如其分運作。然而當癌細胞表面的PD-L1配體，與免疫細胞的PD-1結合，便會抑制了免疫細胞的殺滅能力；情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查站（PD-1）抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上，像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1接觸，令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙，釋放其原有抗癌能力。   肺、腎、膀胱等癌症適用 臨牀研究已證實免疫檢查站抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，但此療法並非適用於所有癌症患者，而且並非沒有副作用，常見的副作用包括：疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛；而罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。   精準打癌「順便」刺激免疫大軍 傳統放射治療（電療）殺死骨髓及血液中的免疫細胞，對自身免疫系統有抑制作用。但近年研究發現，新的立體定位放射電療（SBRT） （註），有刺激免疫系統的效果，主因有二，首先是SBRT透過影像導航（image-guidance）技術能精準打擊腫瘤，減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞；其次是由於SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤，過程中會製造大量的腫瘤殘渣，從而刺激免疫系統釋放大量免疫細胞，並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。 相信聰明的讀者必定會問，既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統，兩者能否雙劍合璧，攜手對抗癌魔呢？   電療「遠隔效應」　追蹤遠處腫瘤 大量基礎研究證實，電療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為電療是局部治療，透過輻射破壞癌細胞的DNA以滅癌，但效果只能針對輻射線的照射處；然而，電療另一種殺癌的方式卻較少人提及，叫作遠隔效應（Abscopal effect），若套用成語，就是隔山打牛。簡而言之，有遠處擴散的患者，接受了原發腫瘤的局部放射治療後，不單治療處腫瘤消融，那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會跟着縮小或消失。背後原理是電療能刺激免疫系統，釋放免疫細胞去追蹤撲殺遠處的癌腫。遠隔效應本非放射治療的主流，但近年隨免疫治療大行其道，重新成為腫瘤界感興趣的話題，它的成效在黑色素瘤中效果最顯著，而腎細胞癌、肺癌也相繼有報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤，其在接受放射治療時出現遠隔效應的機會就愈高。   （作者提供） 結合治療——接受電療及免疫療法後，病人的肝臟腫瘤（紅圈）大幅縮小，但由於這種結合療法仍屬研究階段，仍需進一步探討。   研究顯示　存活期延長逾倍 去年新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine發表的大型研究Pacific Trial，研究對象為第3期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組，分別為傳統治療法，即電療和化療；另一組是電療和化療外，再配合免疫療法。研究顯示，傳統組別完成療程後，患者的無惡化存活期僅約5.6個月；而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。 刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登，指出晚期肺癌病人接受免疫治療之餘，同時接受電療的話，比起沒有接受電療的對照組，其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接引證了電療及免疫療法的協同效應。   劑量、靶區大小有待研究 陳先生很幸運，在接受過電療及免疫療法後，肝臟腫瘤大幅度縮小（下圖），當他與我分享他們一家最近共度春節的點滴時，筆者也心存感恩。但在此強調，此屬個別案例，現階段SBRT與免疫療法的結合應用仍屬研究階段，其功效及安全度仍有待更多臨牀實驗去證實。很多疑問如：結合治療時電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區的大小，或兩者在治療時間上的配合等，仍需進一步探討。但毫無疑問，放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向。期望更多的研究結果能讓此療法普及應用，讓更多病人受惠。   文：蔣子樑醫生（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 肝炎與肝癌系列文章 Read more

【明報專訊】子宮內膜癌（或稱子宮體癌），患者人數在過去15年上升181%，2015年有978宗新症，於女性最常見癌症中排名第4。 即使是初期患者，手術後若病理分析癌細胞復發風險較高，病人仍需要接受放射治療。傳統全盆腔放射治療，副作用包括腹瀉、尿頻，或影響骨髓；新的國際指引將局部近距離近接電療（Brachytherapy）定為認可治療方案，能針對腫瘤大幅提升電療劑量，毋須穿越正常組織，副作用大幅減少。   陳女士是一名50歲的家庭主婦，兩年前已經停經，一年前的婦科檢查沒發現異樣，但最近數星期陰部出血，相熟的婦產科醫生建議做擴張及刮宮檢查，病理報告確診她患上子宮內膜癌；之後被轉介到婦科腫瘤科，醫生評估她必須接受子宮全切及雙側輸卵管卵巢切除，以及盆腔淋巴結清除手術。 病理報告確定她患上第3期C1子宮內膜癌，即癌細胞已穿出子宮體，但未超越盆腔。在組織病學上的子宮內膜癌分期（FIGO Grading）為2，即癌細胞分化中等（分為1-3級，第1級癌細胞擴散風險較低，第2級及第3級依次增加）。盆腔淋巴有6粒呈現轉移。 當陳女士第一次到我的診症室時，她帶着手術後初癒的疲倦和憂慮的眼神，似乎對手術的病理報告有點困惑。我先告訴她，她找對了一個很有經驗的婦科腫瘤科醫生，成功完成了根治的手術；至於術後治療、最新的研究及指引，則由臨牀腫瘤科醫生詳細講解。   15年間新症升181% 患者年齡中位數55歲 根據香港癌症資料統計中心數據，2000年有348宗，2015年升至978宗，上升181%，趨勢跟先進國家相似。平均發病年齡的中位數是55歲，逾七成是初期患者（第1、2期），其餘約一成為第3期，少數患者是第4期。 要確診病情，婦產科醫生可用超聲波及抽取子宮內膜組織，或以擴張及刮宮檢查。影像掃描例如電腦掃描或磁力共振是不可少的一環，因為手術前需要先充分了解腫瘤影響的範圍。在治療的方案裏，手術是子宮內膜癌第1、2、3期的最主要治療方法，包括全子宮、輸卵管及卵巢的切除；當判斷為第1期B以上的分期，亦會同時切除附近的淋巴組織。   近距離放射升電療劑量 療效較佳 術後治療大致分上初期（第1、2期）及第3期的類別。初期患者手術後會做風險因素的評估，如患者有以下這些因素，擴散到淋巴或局部復發的風險相對較高： 第1期B（即超過50%子宮內膜深層肌肉層影響） 癌細胞FIGO Grading是Grade 3 有微血管淋巴腺影響（lymphovascular invasion） 年齡大於60歲   另外，有3/4的患者局部復發的位置常見於陰部頂，若評估為中度風險（例如第1期B，而沒有其他的高危因素），國際指引已將局部近距離放射治療定為認可的治療方案。 近接電療，又名接觸電療（contact therapy），這技術已於婦科癌症廣泛應用多年，輻射線接觸腫瘤的表面處近距離發出，好處是能針對腫瘤大幅提升電療劑量，療效較佳；另一方面，由於輻射毋須穿越正常組織便能直達患處，電療副作用也大幅減少。 根據大型的醫學研究，針對陰部頂的近距離放射治療，能將復發風險降至3%以下，比較傳統全盆腔放療更能減少副作用。 新式治療多角度放射線 助減副作用 至於評估為高風險者（例如第1期B、Grade 3或有多個高危因素），應該接受全盆腔放療，減少附近淋巴擴散的風險。大型研究亦指出，長期的覆診結果顯示，相對沒有術後治療，完成放射治療能大幅減少復發風險，由20%減至5%以下。 第3期患者，無論局部或遠端擴散的風險也大大增加。最新的資料建議，接受不少於4個化療療程及針對性放射治療，能減少擴散風險。 至於新的放射治療技術，包括強度調控定位放射治療（IMRT），放射線並非由單一方向進入，而是從不同角度進入，分散對周邊正常器官的影響，減低腹瀉、尿頻，或對骨髓的副作用。至於IMRT後期副作用，以及長遠存活率和復發機率的改變，則有待長期研究的結果發表。 陳女士接受化療及放射治療的過程十分順利，雖然有脫髮及輕微的副作用，但有足夠的休息和營養吸收，以及治療團隊的支持，她也配上一個最時尚的假髮，漂漂亮亮的完成了治療。   文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授） 編輯：梁敏德 電郵：feature@mingpao.com Read more

【明報專訊】患癌兒童需面對各種治療，但往往難以「坐定定」，醫護人員或會為其注射俗稱「瞓覺藥」的 鎮靜藥，短短5至10分鐘的放射治療（電療），連同病童睡醒及再做檢查的時間，動輒要花上逾6小時，家長及醫護「如臨大敵」。有慈善團體的兒童醫療輔導師主動接觸病童及家屬，透過模型及遊戲講解醫療程序，更首次為腦癌童的電療頭型模具「開洞」，助其克服恐懼，踏上治療之路。 患腦癌的然仔（圖）起初戴上電療的頭罩時感眼睛不適，電療後視力模糊及頭暈，輔導師與電療團隊商討後為他在頭罩眼睛位置開洞。然仔母親憶述，然仔首次見到開洞的頭罩時表現興奮，躺在牀上「眼仔碌碌」，她亦鬆一口氣。（兒童癌病基金提供）   現年5歲的然仔去年確診腦癌，其母馬太說，然仔兩三歲起不斷說頭痛，後來一周病發三四次，曾在半夜痛醒，其後她帶然仔到私家醫院求診，發現腦部有陰影，進一步檢查顯示腦部有直徑8厘米的腫瘤，「沒有時間思考，醫生說做什麽就做什麽，好像被推着去做」，然仔在確診兩日後做腫瘤切除手術。   兒童癌病基金專業服務副經理梁藹琳（左）負責跟進腦癌男童然仔（右）的療程，以積木模型向然仔解釋電療過程。（楊柏賢攝）   詳述療程 解答家屬疑難 然仔術後病情反覆，甚至出現腦積水，輾轉留醫一個月才出院，轉到威爾斯親王醫院接受後續治療。面對一連串突發事件，馬太手足無措，直至遇到兒童癌病基金的醫療輔導師，對方詳細解釋然仔療程的各種問題，馬太始放下心頭大石，笑言「顛覆對公立醫院的印象」。 兒童癌病基金會人員會在公立醫院接觸不同癌病兒童及其家屬，提供支援。然仔需要接受30次電療，醫護人員起初給他服用「瞓覺藥」，但他醒來時會手舞足蹈，馬太形容像「飲醉酒」，不放心兒子繼續服用。後來然仔不服「瞓覺藥」，靠自律躺在牀上接受電療，但用作固定身體的頭型模具遮蔽他的視線，每次電療後都投訴眼部不適。兒童癌病基金專業服務副經理梁藹琳負責跟進然仔的個案，她隨即與電療團隊商討，認為改動「頭罩」眼部位置不影響電療安全，遂為頭罩開洞。馬太說，然仔見到改造後的頭模時表現興奮，躺在牀上「眼仔碌碌」，甚為配合，其後順利完成30次電療。   （楊柏賢攝）   基金會9輔導師 服務5公院 基金現有9名兒童醫療輔導師於5間公立醫院為癌症兒童提供支援，分別為屯門、瑪麗、瑪嘉烈、伊利沙伯及威爾斯親王醫院。梁藹琳說，每年約有180宗癌症兒童新症，輔導師會為家屬解答疑難。 基金自1997年起培訓員工考取國際專業資格，轄下兒童醫療輔導師須持有大學學士或碩士學位，並完成美國的相關課程和480小時實習，以及通過外國資格試。梁藹琳認為9名醫療輔導師並不足夠，期望該職位能被納入公營醫療系統，吸引更多人入行。   記者 許芳文 Read more

【明報專訊】新療法：立體定位放射治療 （Image guided stereotactic body radiotherapy） 「電療可以用來治療肝癌嗎？」病人問。 在醫學院讀書時，從未聽聞電療可應用於肝癌上，與其他專科醫護閒談時，他們亦鮮有知悉，難怪病人對此心存疑問。 ■真實個案 記得數月前某天門診，忙碌依舊，最深刻是兩個病人分別向我提出相同的疑問：「電療可以用來治療肝癌嗎？」 俱答道：「為何不可？」 腫瘤5cm體弱八旬翁不宜施手術 一位是年逾八旬的老公公，掃描剛確診肝癌，處於肝右上方約5厘米，腫瘤不大，理應作根治性切除，但因病人年老體弱心肺腎功能不全，麻醉風險過高而不適合動手術。坐在輪椅上的老公公滿頭銀髮，需助聽器輔助溝通，但精神不俗，聽我講解電療後，聲如洪鐘問道：「電療時我會掉頭髮或皮膚脫落嗎？」當我保證他的頭髮皮膚將絲毫無損，他滿意點頭。誰說擔心脫髮是中年男士的專利？ 第二位是年輕婦人，她很不幸於1年半前確診肝癌，已屆後期，腫瘤約10多厘米大並已入侵左肝門靜脈，且有肺部擴散的迹象，經標靶藥及化療後，病情曾穩定下來一陣子，但最近又反覆惡化，來見我時右腹脹痛，她說：醫生，有什麼有效的方法能紓緩痛楚，我只擔心能否應付出席月底兒子小學的畢業典禮。 肝癌是現時香港第三號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或俗稱「叮」死癌細胞的射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）達根治效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵，故只有30%患者確診時仍適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE），即透過X光影像引導將高劑量的化療藥物注入腫瘤位置，減慢病情發展及延長病人壽命。 電療困難：橫隔膜下腫瘤隨呼吸移位 電療，即是透過高劑量的輻射線殺死癌細胞，以收控制腫瘤之效，用途廣泛，按統計超過50至60%癌症患者需接受電療。但傳統上，電療較少應用於治療肝癌，原因主要有二： 1. 肝臟位處右上腹橫隔膜之下，腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更，有時差別會多達2至3厘米，故較難準確訂立電療靶區； 2. 腫瘤附近的健康肝臟組織及胃部和小腸對電療極敏感，如劑量控制不善，或輻射不夠精準，很容易引致嚴重副作用，如損害肝功能或腸胃損傷等。 這無疑大大增加了電療的難度。這些因素俱導致肝癌電療發展相對滯後而未被廣泛應用。在醫學院讀書時也從未聽聞電療可應用於治療肝癌，和其他專科醫生或護士閒談時也知他們鮮有知悉，難怪上述兩病人對此心中存疑。 突破：追蹤腫瘤 影像導航更精確 最近10年，歐美亞洲以至香港，得力於科技日新月異及科研的成果，立體定位放射治療（image guided stereotactic body radiotherapy）於肝癌的應用日趨普及，此嶄新技術有數個特點和優勢。 1. 電療會配合呼吸運動管理系統（respiratory motion management system）進行，此系統能透過追蹤腫瘤位置或控制病人呼吸深淺的手段，從而減低病人呼吸活動對肝臟電療的干擾。 2. 加入影像導航（image-guidance）技術，每次病人接受電療前均需作電腦掃描，確保靶區準確無誤，相對以往只能用X光作對位，此科技大幅提升了電療的精確程度。 療程約一周 短暫副作用：疲累無胃口 3. 整個療程只需5至10天，毋須留院，較傳統電療動輒花5至6個星期，減低了對病人帶來的不便。 4. 由於電療能精準避開鄰近的正常組織，故因電療而引起嚴重副作用，包括肝衰竭或腸胃穿孔的風險也大幅減小，病人一般會感到輕微疲累，食慾下降及惡心，副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。 最近一次覆診時，老公公依舊中氣十足，電腦掃描顯示腫瘤在電療後完全受控； 而年輕婦人雖已走了，但我慶幸能幫助她於離世前的數星期，以較理想的身體狀况出席典禮目睹孩子畢業，完成她的心願。 ■知多啲 早期腫瘤小 達90%成功控制 根據香港癌症資料統計中心，2014年有約1800個肝癌新症，而同年則有約1500個患者死於肝癌，致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒等。醫生按照腫瘤的分期，病人的肝功能及身體狀况等因素，擬定適合的治療方案。 以下數類型的肝癌病人適合考慮作電療： 1. 早期肝癌： 體積較小的腫瘤，如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術；研究顯示控制腫瘤機會高達80至90%以上 2. 中期肝癌： 體積較大或有靜脈栓塞（portal vein thrombosis）而不適合作動脈化療栓塞（TACE）的病人。綜合國際及本地研究，約有50％至70％的腫瘤於治療後顯著縮小 3. 晚期肝癌： 肝臟腫瘤引起疼痛、惡心、食慾不振或疲累等徵狀；數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。 新希望：電療×免疫療法 現時很多大型臨牀研究正探討，結合電療及動脈化療栓塞（TACE）、標靶藥或免疫療法的應用。其中尤以結合電療及免疫療法最令人期待，基礎科研顯示兩者會產生協同效應，互相補充並相得益彰，期望臨牀測試結果能早日面世，為更多病人帶來新的希望。 除立體定位放射治療，另有一種稱為選擇性體內放射治療（selective internal radiation therapy, SIRT）近年也廣用於肝癌上，因篇幅所限或需另文再談。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：林信君 電郵：feature@mingpao.com 專題系列文章 Read more

【明報專訊】本港女性常見癌症中，乳癌排名首位，死亡率則排第3位。根據政府最新的數字顯示，2014年錄得女性乳癌新症共有3868宗，佔了女性癌症新症總數26.6%。 確診乳癌，已經三魂唔見七魄；聽聞要全乳切除，腦海一片空白。想保住性命，又想保住乳房，可以嗎？ 面對全乳或局部手術，如何選擇？ 外科專科醫生英偉亮指出：「乳癌比較特別，擴散與否，跟乳房腫瘤的大小未必有直接關係。有些腫瘤可以很小，甚至摸不到，但癌細胞已有擴散迹象。有些腫瘤生到很大，但也沒有擴散。」因此，手術大小（全乳或是局部切除）未必影響治病效果；反而多會是技術上的考慮。 乳房大腫瘤小 可選局部切除 所謂局部切除，就是醫生會把乳房內的腫瘤及周邊組織清除，保留乳房。病人需要經過評估，符合一定條件，方可接受此項手術。英偉亮說，其中一個考慮是腫瘤和乳房的比例。「基本要求是在清除腫瘤及周邊組織後，乳房仍可保持原狀，才考慮保留。如果腫瘤較大，連同周邊組織切除，乳房已經割去一半，保留沒有意思。」因此，乳房愈大腫瘤愈小，最為適合。 單一腫瘤、遠離乳頭　效果較理想 此外，腫瘤的位置也是重要因素。「單一腫瘤，最為適合，兩個位置也可考慮。如果腫瘤分散在乳房內多個位置，局部切除效果並不理想。還有，腫瘤離開乳頭愈遠愈好。如果腫瘤貼近乳頭，在清除過程中，醫生未必可以保留乳頭。」他說，一旦無法保留乳頭，不少病人選擇全乳切除。 現今女性對於乳癌的警覺提高，及早發現的個案多了；大約40%病人適合局部切除手術。英偉亮強調，病人接受局部切除手術之後，必要配合輔助放射治療。「我會跟病人說，如果選擇局部切除，需要接受綑綁式的5個星期電療療程。病人的意願、時間、安排，甚至身體適合電療與否，也要考慮。」 顧名思義，全乳切除手術是把病人的乳房整個切除（包括乳頭及皮膚等）。接受全乳切除的病人，多數不用輔助電療，但亦視乎個別情况。「如果經過評估，不適合做局部切除，需要全乳切除；病人可以考慮切除手術後即時或後期進行重建手術。」英偉亮指出，有些病人十分注重外觀體態。 醫生多建議切除後即重建 進行乳房重建，可用病人的皮瓣（背肌皮瓣或腹直肌皮瓣）或植入物。他解釋，醫生多會建議切除手術之後立即進行重建手術：「如果情况許可，保留乳頭、乳暈和皮膚。傷口盡量做到最小，填入皮瓣，效果更加理想。」 揀選什麼手術，病人的意願亦是一個重要考慮。英偉亮舉例：「一個年輕病人，建議可以保留乳房，但她拒絕。她不想接受5個星期的電療，只想盡快重投工作和生活。對她而言，外觀不是一個考慮。」 當然，也有相反例子： 「一個30多歲的病人，不幸地在婚前確診乳癌。她了解自己的狀况，但她願意承受風險，希望可以保留乳房。」了解病人需要和期望，醫生盡量在治療和外觀上達到理想效果。 「不少人可能仍然停留舊式觀念，面對癌症，應該選擇手術、化療或是電療？現今醫學進步，處理癌症往往多管齊下，務求完全根治或者盡量控制病情。」家庭醫生鄭志文指出，乳癌採用結合治療方法，當中包括：外科手術、放射治療（電療）、化學治療（化療）、荷爾蒙治療、標靶治療等。視乎乳癌的期數、腫瘤大小、癌細胞的特性，選擇合適的治療方案。「醫生團隊需要合作，當中可能包括：家庭醫生、外科、臨牀腫瘤科、內科腫瘤科等。病人與醫生、醫生與醫生的溝通，十分重要。」 最後鄭志文補充：「每個人的價值觀都不同。病人應該先跟醫生溝通，深入了解各項治療的過程和風險。醫生也會建議病人跟家人商討、跟病友傾談。如有需要，可以轉介輔導或者支援服務。」 文：麥穎姿 圖：曾憲宗、資料圖片 編輯：林信君 電郵：feature@mingpao.com 專題系列文章

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【明報專訊】新技術：影像導引近接電療 直腸癌，確診年齡中位數約70歲，當中30%患者確診時年逾75歲，20%是80歲或以上。很多年長病人都會問﹕「醫生，可以不做手術嗎？」 【2018年結直腸癌講座】「腸」保健康 當病人不適合做手術，大都會接受紓緩性的體外放射治療，以減輕腫瘤帶來的不適，可惜療效短暫，數月至一年後腫瘤再生，引起大便排血、便意頻繁、肛門疼痛甚至腸塞，大大降低生活質素。近年歐美流行的影像導引近接電療（Image guided Brachytherapy），為老年直腸癌患者帶來新希望。 ■真實個案 直腸癌 可以不做手術嗎？ 那天一名剛確診直腸癌的老太太來看我，她頭髮花白，妝容整潔，女兒們陪她倚着手杖緩緩步入診室。雖已年屆九十，思路依然敏捷，甫坐下便娓娓道來病發的經過，仔細述說她的種種病史，更談到她年輕時抗戰大難不死的經歷﹕「醫生，我的病可以不做手術嗎？我早已年逾古稀，滿身是病，心臟不全肝腎功能又不好，但勉強仍能照顧自己享享兒孫福。我不怕死，最怕開刀後康復不來，生活便不好，更要連累兒女經常照料。」 直腸（rectum）是大腸的末端，位於肛門對上約12至15厘米處。直腸癌（rectal cancer）主要的治療方法為手術切除，清除主瘤及附近的淋巴組織；中後期患者，手術前則需輔以電療及化療先將腫瘤縮小，以提高將腫瘤完全切除的把握。 大腸癌已躍升為香港第一號癌症，而根據香港癌症資料統計中心（Hong Kong Cancer Registry）的報告，2014年合共有約1900直腸癌（連肛門癌）的新增個案，大部分患者俱為年長一輩。研究指出，相對年輕患者，年長一族接受手術後一般出現併發症的風險較高，亦需較長時間康復。此外，相較之下，老年直腸癌病人亦較普遍有其他長期病患，如高血壓、糖尿、中風、心臟病、腎衰竭等，大大增加了全身麻醉的風險。而隨着香港整體人口不斷老化，預期年老的直腸癌確診個案將會愈來愈多。 傳統體外電療　紓緩期僅一年 現時，當直腸癌患者被判斷為麻醉風險過高而不適合做手術時，大多數病人會接受紓緩性體外放射治療（palliative external beam radiotherapy），以減輕病人因腫瘤帶來的不適，但療效短暫，一般只能為患者帶來數月或一年的紓緩；之後隨腫瘤再度增生，患者又要承受各種痛苦，包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛，甚至腸塞導致完全不能排便等，大大降低生活質素。 放射治療（俗稱電療）是直腸癌常用的治療手段，而多數以體外放射（external beam）技術進行。顧名思義，輻射線（radiation beam）從電療機由體外照射直腸腫瘤將癌細胞殺死，但射線需穿過皮膚、骨骼、小腸、大腸、膀胱等正常組織才能到達目標靶區。雖然近年技術發展日新月異，電療引起的副作用已大輻減少，但體外放射治療技術畢竟有其局限，因要顧及附近的正常器官，電療劑量無法大輻提升，以致未能將腫瘤斬草除根。一般以體外放射技術進行的直腸癌電療，劑量只能達50Gy左右。近年研究卻指出，如直腸癌病人未能接受手術，往往需要約70至90Gy的電療劑量，才能更有效控制腫瘤。 近接電療直攻腫瘤　副作用大減 近接電療（Brachytherapy）的技術已於婦科癌症廣泛應用多年，而此技術應用於直腸癌治療，亦於近年在歐美國家開始流行。它又名接觸電療（contact therapy），望文生義，輻射線接觸腫瘤的表面處近距離發出，好處是能針對腫瘤大幅提升電療劑量，達至較佳療效；另一方面，由於輻射毋須穿越正常組織便能直達患處，電療副作用亦因而大幅減少。一般患者須接受兩至三次療程，每次醫生會將導管放進直腸內，之後放射性物質會經電腦遙控，透過導管直接置於腫瘤表面；治療完畢後，放射性物質會隨導管帶走返回密封機器，保證絲毫不會殘留於病人體內。 影像導引　毋須全身麻醉 為求更精準勾畫電療靶區，近接電療必須配合電腦掃描（CT）及磁力共振（MRI）影像作導引，以保證送出的輻射準確無誤。而醫生亦會為每個病人度身訂做針對的保護措施，以減低輻射對腫瘤附近正常直腸組織的損害。每次療程約兩至三小時，全程毋須開刀或全身麻醉，病人亦完全毋須住院，療程完畢後即可返回家中休息。 新舊電療齊用　80%腫瘤縮小 綜合香港及國際上另外兩個類似研究數據，將體外放射治療及近接電療結合使用，約有80%腫瘤會顯著縮小（response rate）；而兩年局部控制率（即兩年沒有復發或增生）高達50%至70%左右，遠較傳統的單純體外電療（約20%）為高。隨着影像導引近接電療的嶄新技術引入香港並日趨成熟，無疑為愈來愈多年長而又不適合作手術的直腸癌患者，帶來新的希望。 最後，那個老太太堅持不做手術，我們為她採用了近接電療的方案，治療效果理想，腫瘤完全清除，最近一次覆診約於治療後兩年，亦沒有復發迹象。我打趣問她﹕為什麼每次覆診總有不同的兒孫陪伴在旁，這是何等福氣！她沒有答我，卻笑得合不攏嘴。 ■知多啲 術後便意較頻 排便微痛 兩月內恢復 關於近接電療的副作用，患者會於療程後兩星期開始有短暫的直腸發炎，感到排便時有輕微脹痛，便意較頻繁。炎症大多能透過藥物有效控制，而上述副作用會於治療後6至8星期後完全消減。至於後遺症，15%患者會有慢性直腸損傷，可能間歇性會有輕微的大便出血現象。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 圖：蔣子樑、yodiyim@iStockphoto 編輯：林信君 電郵：feature@mingpao.com 專題系列文章 Read more

【明報專訊】本月初，國際頂尖醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》發表一篇直腸癌研究報告，引起廣泛討論。研究只包含12名病人，數據也很初步，追蹤時間6至25個月，為何出現廣泛迴響呢？因為研究結果實在太震撼，全部12名中晚期直腸癌病人，完成為期半年免疫治療後，所有患者（100%）的腫瘤完全消失，病人毋須做手術、化療或電療。 Read more

明報專訊】你試過在手腕受傷後，簡單如扭動門把也感到疼痛嗎？如果疼痛位置在手腕近尾指一側，可能是三角纖維軟骨複合體（TFCC）受傷了。TFCC是位於手腕近尾指一側的軟組織，由軟骨、半月板樣體及多條連接手臂骨及腕骨的韌帶組成。其功能是穩定手腕關節，同時容許前臂骨旋動，讓我們可以扭毛巾及開門把。 Read more

腺樣囊性癌（Adenoid cystic carcinoma）十分罕見，癌細胞不但會導致腫脹和硬塊，甚至會侵蝕神經線，引致面癱，治療後亦仍有機會復發，康復之路並不平坦。近年醫學界發現此癌症與基因突變有關，有助研發新的治療方法。腺樣囊性癌罕見可致面癱 常見頭頸位置-口水腺、腮腺、下頜腺-養和醫院臨牀腫瘤科專科醫生甘冠明醫生表示，腺樣囊性癌目前成因未明，受影響的位置可以十分廣泛，原發位置較常見於口水腺、腮腺、下頜腺，亦可生長在細小口水腺、鼻咽、鼻竇、肺部主氣管、女性乳腺等。 Read more