【肝癌】激活免疫系統 K.O.肝癌 二線治療有效率升 副作用較少

【明報專訊】肝癌是香港第3號癌症殺手,2017年共奪去1552人性命。 美國食品及藥物管理局(FDA)把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療,最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究,把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療(SBRT)一同使用,希望加強治療效果。   (magicmine@iStockphoto) 第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑,是肝癌第二線治療,有效率約為15至20%,比傳統二線標靶藥的10%理想。   癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術 陳先生,65歲,剛確診肝癌,腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈,肝功能已轉差,Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級,分A、B、C等3個級別,C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除,轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃,但精神尚可。他兒子問道:我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料,未知我爸爸能否採用?   擴散肺部 曾用標靶治療 李先生,60歲,乙型肝炎患者,4年前患上肝癌,曾接受多次手術及射頻消融的治療,病情受控,奈何今年起情况反覆轉差,肝臟及肺部有多處擴散,曾採用標靶治療,但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道:我的女兒約半年後結婚,我很想親身參與,但實在憂慮屆時我的身體狀况,醫生,你能否幫我完成心願。 人體的免疫系統,能抵禦外來細菌及病毒入侵,保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞,如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾,能激活體內煞車系統,阻礙免疫細胞辨認能力,癌細胞躲過追捕並增生,破壞身體機能。直至近年,2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者,發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇,研發出相應抑制劑,使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。   狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕 癌細胞表面的PD-L1配體,當與免疫細胞的PD-1結合時,便會抑制了免疫細胞的殺癌功能,情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點(PD-1)抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸,重新激活免疫系統的抗癌機能。 臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症,而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。   (作者提供) 腫瘤壞死——治療前(左)及治療後(右),掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。   根治措施只適合早期肝癌 肝癌是現時香港第3號癌症殺手,早期患者可透過外科手術、肝臟移植,或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施,其餘70%患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞(trans-arterial chemoembolization, TACE)。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈,直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤,殺死癌細胞。 現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物:索拉非尼(Sorafenib) 或樂伐替尼(Lenvatinib)。研究顯示標靶治療能提高病人存活率,但治療有一定局限,首先是治療本身的副作用,其次是藥物只適用於肝功能理想的病人(Child-Pugh分級A) ,而且用藥平均3至6個月後,大部分患者都會產生抗藥性,需轉用其他治療。   最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療,其好處及特點如下: 有效率約為15至20%,比傳統二線標靶藥10%理想 腫瘤控制較持久,對免疫治療有效的病人,90%治療反應會持續超過半年,愈50%的病人效果更會持續超過1年 副作用相對較少,較常見的副作用有:疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等;較嚴重的反應率約20%,較標靶藥的50%為低 最新資料顯示,免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差(Child-Pugh分級B)的病人 但免疫療法並非適用於所有癌症患者,例如肝功能已屆末期 (Child-Pugh分級C)或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用,嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。   雙管齊下 腫瘤完全壞死 陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後,腫瘤完全壞死,其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後,病情受控,亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時,即使我未有置身其中,隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。   文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:feature@mingpao.com 肝癌系列文章 Read more

狙擊超級殺手胰臟癌 中期有望痊癒 不再等死

【明報專訊】新療法:立體定位放射治療(SBRT)、新化療藥組合 胰臟癌死亡率奇高,皆因難發現、早擴散,加上傳統化療和電療的效果不理想,五年存活率僅3%至5%,惡過肺癌、大腸癌,素有癌症殺手中的殺手之稱號。至近年,新的化療藥和立體定位放射治療(SBRT),將胰臟癌早中晚期治療存活提升。然而,不論西方國家或香港,胰臟癌病發率也不斷上升,情况令人憂慮。相對其他癌症,胰臟癌研究相對滯後,醫學界需急起直追。 ■個案(一) 上腹痛數月 癌魔入血管 李女士,剛退休,身形瘦削,除高血壓,身體一向安好,至近幾個月上腹隱隱不適,最初以為是一般胃痛,但她服用家庭醫生處方的胃藥數周後並無顯著改善,故轉介專科作進一步檢查。豈料,電腦掃描發現胰臟頭部長了一顆約4厘米的惡性腫瘤,並已入侵附近多條主要血管,經外科醫生評估後認為不適合作手術切除,轉介臨牀腫瘤科。李女士與家人步入診室時,精神不俗,但一臉憂心,問道﹕「醫生,我上網查閱過,我的病是否無得醫啦?」 ■個案(二) 無病痛Golf友 驗出第四期癌 陳先生,身材健碩,剛滿70歲,除動過盲腸手術外未曾進過醫院,退休閒時弄孫為樂外,又是高爾夫球發燒友,生活過得寫意,身體並無異樣。但最近檢查卻發現癌指數偏高,再經正電子掃描(PET-scan)竟證實患有第四期胰臟癌,確診時腫瘤已擴散到肝臟及肺部,晴天霹靂,甫坐下來便問:「醫生,為何會毫無先兆……我現在還有多少個月命?你不妨直接告訴我。」 根據香港癌症資料庫,2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案,同年約有691個病人死於此病,死亡率奇高;而無論是香港還是國際的數據顯示,胰臟癌的五年存活率僅百分之3至5,遠較其他主要癌症如肺癌(10%)、大腸癌(60%)、乳癌(80%-90%)等為低。現今資訊發達,無怪很多胰臟癌病人及其家人初診時便顯得憂心忡忡。 死亡率遠超肺癌腸癌 胰臟癌死亡率特高有以下數點原因,首先,胰臟位處腹部深處,故很多時病發早期並無任何徵狀,當確診時已屆晚期,錯失治療的黃金機會;第二,胰臟癌有明顯的早期擴散傾向,研究顯示若腫瘤大於3厘米,超過九成患者血液內已有微擴散(micro-metastasis),大大增加了根治的難度;第三,大部分的胰臟癌細胞對傳統化療及電療並不敏感,故治療效果往往並不理想;最後,胰臟其中一項主要功能是幫助消化,而其位置貼近胃部及十二指腸等消化器官,故很多患者因而消化不良,營養狀况並不理想,治療效果再打折扣。 傳統化療電療效果低 大部分病人確診時已是中後期,治療方針視乎病情,如下﹕ ‧早期(約20%的病人):腫瘤未有入侵附近的組織及血管,一般會先以外科手術切除,術後配合輔助化療減低復發風險。 ‧中期(30%):腫瘤已入侵附近的組織及血管,大部分病人未必適合作外科手術切除,會轉以化療及電療控制腫瘤。 ‧後期(50%):腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療去幫助延長壽命,緩解腫瘤帶來的不適。 新藥大大提升存活率 近數年,隨科技日新月異,胰臟癌的臨牀醫治取得了不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 ‧早期﹕大型研究顯示新的化療藥組合吉西他濱-卡培他濱(Gemcitabine-Capecitabine)及口服藥物TS-ONE,比傳統化療藥減低復發風險,並大大增加了病人的五年存活率,由以往的20%左右倍增至30%至40%。 SBRT避開正常組織 攻擊癌瘤 ‧中期:傳統電療對胰臟癌的治療效果並不理想,主因是胰臟被十二指腸及胃部包圍,這些消化器官的正常細胞對電療極之敏感,為避免造成不必要的損傷,故電療劑量往往未能增加,但亦無法有效控制癌細胞。而新的立體定位放射治療(SBRT)透過立體定位技術,能精準讓輻射線針對腫瘤而避開正常組織,從而能提高輻射劑量,以達更有效控制腫瘤的目標,而副作用也相對少,療程亦較短。 SBRT應用在胰臟癌,近年於歐美日漸普及,並已逐步引進香港。此治療技術要求較高,由於胰臟與十二指腸或胃部只有數毫米的距離,故病人需於治療前一兩星期,先透過內窺鏡於腫瘤附近放入數粒金屬標記(marker),以幫助電療時作對位之用,務求能絲毫不差命中目標。研究顯示SBRT一年局部控制率高達80%以上,遠較傳統電療約50%理想,副作用也相對較少。更難能可貴的是,當SBRT配合新一代的化療使用,部分原本不能切除的腫瘤,經治療後縮小至能讓外科醫生作根治性的切除。相較以往,中期病人的平均壽命只有一年左右而絕大部分均不能根治,此新技術實在為病人帶來重生的希望。 ‧晚期﹕傳統化療療效不理想,選擇也較少。近年全新的化療藥物及組合如﹕FOLFIRINOX、Nab-Paclitaxel、TS-ONE及Nano-liposomal Irinotecan等面世,大型研究顯示俱比傳統化療的效果優勝,病人的選擇亦較以往多,研究顯示如病人能接受多線治療,平均壽命由以往的6至9個月,延長至18個月或以上,為晚期病人帶來曙光。 近年,胰臟癌在西方國家的病發率按年上揚,在美國已躍升為第三位癌症殺手;香港亦發現相同趨勢,新症案例由2006年的432宗上升至2015年的766宗,情况令人憂慮。雖然近年已取得不少突破,但相對其他癌症,胰臟癌的研究依然相對滯後。醫學界現已急起直追,如美國組織Pancreatic Cancer Action Network,其目標是於2020年時將胰臟癌病人平均的壽命倍增。 接受SBRT後 腫瘤縮小 李女士接受4個月的化療及SBRT後,腫瘤縮小而病情穩定下來,她亦趁機與家人外遊,樂敘天倫;而陳先生完成6個月的化療療程後,PET-scan顯示大部分腫瘤不再活躍,他選擇繼續服口服化療藥控制病情,最近一次覆診,我問近來還有打波嗎?他笑道:「當然有!每星期不落場我便渾身不自在。」 期望於可見的將來,有更多新的藥物和治療面世,為病人帶來新的希望。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:蔡曉彤 電郵:feature@mingpao.com

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