結直腸癌

【明報專訊】不幸患癌已教人擔心，若發現轉移至腹膜，是否無藥可救？隨醫療技術進步，腹膜癌的治療出現轉機，用加熱的化療藥灌注腹腔，循環浸洗腹膜，能提升病人存活率。對於結直腸癌及卵巢癌出現腹膜轉移的病人，可多一個治療選擇。   （insjoy@iStockphoto，設計圖片，相中模特兒與本文提及疾病無關）   問醫生 羅：羅偉倫（外科專科醫生） 倪：倪明（養和醫院駐院醫生）   腹膜癌九成屬癌擴散？ 問：什麼是腹膜癌？ 羅：腹膜有兩層，一層覆蓋腹壁，另一層包裹在腹腔中的內臟如胃、腸及婦科器官；若腹膜被癌細胞入侵，便會引致腹膜癌，或稱腹膜表面惡性腫瘤。   腹膜癌可分為原發性和繼發性，其中一種稱為原發性腹膜癌（primary peritoneal cancer），性質與卵巢癌相似；另一種是由石棉引起，非常罕見的惡性間皮瘤（mesothelioma）。繼發性腹膜癌最為常見，佔超過九成，腹腔器官如大腸、闌尾（或稱盲腸）、胃、胰臟、卵巢等癌症轉移到腹膜，可稱為腹膜轉移。   腫瘤太小難診斷？ 問：如何診斷出腹膜癌？ 羅：在切除原發腫瘤手術中，醫生可看到有沒有腹膜轉移。但如果希望在原發腫瘤手術前知道有沒有腹膜轉移，可以借助影像掃描協助診斷，不過，腫瘤有大有小，小至1毫米，所以不能百分百診斷出細微的腹膜癌。   因此，醫生會定期跟進檢查，包括電腦掃描、正電子掃描或癌細胞指數測試，當有懷疑，如果是微細的腫瘤，可透過微創腹腔鏡手術診斷，但某些情况可能要剖腹檢查，才可以實際診斷。   知多啲：殺腹痛「走位」要留神 中大柏金遜症研究：便秘是早期先兆 中大最新研究 – 抑鬱藥治胃病 胃部如「小腦袋」 情緒壓抑可致胃痛 存活率大增？ 問：腹膜癌有何治療方法？ 羅：原發性腹膜癌較罕見，我們集中討論繼發性腹膜癌。一般發現腹膜轉移已屬晚期癌症；常規化療僅對部分腹膜癌具顯著成效，因此大部分病患都會採用姑息治療（palliative care，亦稱紓緩治療），或以標靶、免疫治療減輕徵狀。   近20年，醫學界研究以腫瘤細胞減滅手術（Cytoreductive Surgery, CRS）和腹腔溫熱灌注化療（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, HIPEC）來治療腹膜癌患者，效果不錯，甚至有機會治癒。   CRS+HIPEC是腹膜假性黏液瘤的唯一治療方法，這病屬腹膜癌的一種，常原發自闌尾，產生黏液的細胞在腹腔中擴散，導致腹腔充滿啫喱狀的假性黏液瘤。過去試過很多不同治療都沒有效果，醫學界於1980年代專為此病症研發出CRS+HIPEC。隨技術發展成熟，近年此技術已擴展應用到其他腹膜轉移的癌症上。   CRS+HIPEC做法是，先以手術徹底清除腹腔內肉眼可見的腫瘤，包括原發腫瘤、腹膜轉移的腫瘤，然後隨即用儀器把約40℃的化療藥注入腹腔，循環灌洗1.5到2小時；加熱的化療藥對殺死癌細胞更有效。   研究比較接受一般化療和接受CRS+HIPEC的病人總生存率，以結直腸癌為例，前者總生存率中位數23.9個月，而後者有62.7個月；一般化療的5年存活率為13%，CRS+HIPEC的病人則有51%。     （劉焌陶攝）   選擇療法先計分？ 問：所有腹膜癌病人都適合接受CRS+HIPEC嗎？ 羅：不是，由於腹膜轉移是晚期癌症，加上屬大型手術，需跨學科醫生商討，篩選適合病人。我們會參考腹膜癌指數（Peritoneal Cancer Index, PCI），根據腫瘤位置和大小計算分數，愈高分愈嚴重，每種癌症的分數上限不一樣，例如腸癌病人要20分或以下（最高是39分）才能做CRS+HIPEC。   有些卵巢癌對傳統化療反應良好，可先做化療，腫瘤縮小後再做CRS+HIPEC。我曾經有一個患卵巢癌病人，起初診斷出有多處腹膜轉移，後來經過數次化療後，腫瘤縮小很多，再加上CRS+HIPEC，她康復得十分快。另外，以腹膜轉移的癌症種類來說，文獻顯示CRS+HIPEC用於胃和胰臟的效果不太好；用於結直腸癌、卵巢癌和闌尾癌效果最好。   「片」清腫瘤約需20小時？ 問：CRS+HIPEC有什麼風險？ 羅：腹腔化療始終是局部化療，理論上對全身影響較小。最大的風險是切除器官，切除婦女器官如子宮、卵巢較簡單，風險較低，但如果是直腸、結腸和胃等，因為切割後要重新接駁，有滲漏或腹腔積液、積膿的風險。一個普通腸癌手術只需1至2個小時，如果要同時局部切除腹膜轉移的癌細胞，再加上溫熱療法，手術長達5至6小時；手術時間長，失血風險亦會增加，增加併發症風險。   風險最高是切除假性黏液瘤，因為腹膜包圍內臟，要把內臟外圍的腫瘤逐一「片」清，是個非常大的手術，涉及不同專科醫生，需要十幾二十個小時。   腹膜會再生？ 問：接受CRS+HIPEC有什麼後遺症？及後還需要化療嗎？ 羅：腹膜會自行再生，手術後一般很快復元，沒有什麼後遺症。曾經有一名中年女病人，因腹脹求診，經組織和造影檢查後，發現有很多假性黏液積聚在腹腔，診斷出是由闌尾癌繼發的腹膜假性黏液瘤。由於黏性液體不能抽出來，充塞整個腹腔，令她十分疼痛不適，建議她接受CRS+HIPEC。   手術將她的闌尾和右邊結腸切除，因為盆腔最易受影響，因此亦將子宮、卵巢等婦科器官和直腸一併切除。切除盆腔到上腹的腹膜後，再做腹腔化療。手術完成後，她不需再做跟進化療，但由於直腸被切除，做了臨時造口，當幾個月後也沒有復發，就將造口縫合，直至現時已兩年過去，病人沒有大問題出現。不過，有些病人在手術後亦需要再做化療，每種癌症情况不盡相同，需要跟腫瘤科醫生商討。   文：李欣敏 插圖：杜思頴 編輯：林曉慧 電郵：feature@mingpao.com   卵巢癌及腹膜癌系列文章

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結直腸癌又稱大腸癌，是本港頭號癌症，死亡率高踞癌症第二位。患者一般以男性為主，發病年齡60歲左右，在近年有年輕化趨勢。為增加市民對大腸癌的認識，養和醫院及明報健康網日前假中央圖書館舉辦「結直腸癌診療新趨勢」講座，分享大腸癌檢查及治療方法，鼓勵市民在50歲起進行檢查，減低患癌風險。   李家驊醫生(右)及廖敬賢醫生提醒市民注意生活健康及飲食，可減少大約40%患上大腸癌的風險。   大腸鏡檢查是金標準 大腸癌新增個案每年大約有5,000宗，死亡人數超過2,000人。養和醫院微創及機械臂手術拓展主任、外科專科醫生李家驊醫生表示，大腸癌成因與吸煙、進食紅肉及肥胖有關，病徵包括腹痛、大便帶血、體重下降、便秘及腹瀉等。演變過程大部分由瘜肉開始，從正常細胞轉變成癌細胞平均需時10至15年，因此可透過篩檢防止瘜肉演化為癌症。無病徵的病人可在50歲起開始接受檢查，有病徵或有家族病史的病人則需要在40歲起檢查。另外，進食高纖食物會有助減低患上大腸癌的機會。 政府現時會為市民提供大便隱血測試，若發現病情呈陽性，會再資助進行大腸鏡檢查。李醫生表示，大便隱血測試費用便宜但準確度低，因此普遍以大腸鏡檢查作為診斷大腸癌及大腸瘜肉的金標準。病人需在檢查前七日停止服用中藥及薄血藥，檢查前兩日停止進食高纖食物，隨後服用藥水排清糞便。檢查期間會利用大腸鏡從肛門到盲腸進行檢查，當發現有瘜肉會一併切除，若瘜肉體積較大及不正常，會抽瘜肉的組織檢驗是否癌細胞。整個檢查需時15至30分鐘，過程無痛及出現併發症機會較低。 若不幸患上大腸癌，早期病人可接受根治切除手術，切除相關腸道及附近淋巴。李醫生指出，在肛門對內30公分內出現惡性瘜肉，屬於直腸癌。由於位處盆腔下，若屬後期的大腸癌，附近的組織例如神經線、淋巴、膀胱、女性的子宮、男性的前列腺都有可能受到影響，醫生會以大腸鏡、超聲波、3D電腦掃描、磁力共振、正電子掃描等方法識別癌症期數，再按照情況作出適合的治療。假若惡性瘜肉位處肛門口對內兩公分，病人需要接受會陰直腸切除術，術後無法保留肛門功能。雖然要以長期造口替代，但不會對生活構成嚴重問題。此外，後期大腸癌患者可在術前接受綜合化療及電療，有助減低病情及提升保留肛門功能的機會。   大腸癌是本港頭號癌症，市民非常關注。   利用藥物作針對治療 隨著醫學技術不斷進步，現今的診斷及治療變得更加精準，可減少治療次數及對正常組織的影響。藥物治療方面有化療、標靶藥及免疫治療等方法可以使用。養和醫院綜合腫瘤科中心副主任、臨床腫瘤科專科醫生廖敬賢醫生解釋，化療主要針對生長迅速的細胞，而不管是否正常細胞；標靶藥會因應腫瘤特性作出抗衡；免疫治療則是回復受癌細胞影響的免疫功能，讓身體自行識別及消滅不正常細胞。   大腸癌分為四期，治療方法及目標各有不同。因應每期癌症的復發風險，廖醫生指出，第一期病人在術後不需進行輔助治療；第二期病人需視乎病理及發病前特徵，建議高風險復發病人進行六個月化療；第三期病人普遍會用兩種化療藥。有研究指出低復發風險病人大概需進行三個月化療，已可減少復發風險及副作用。   至於第四期病人，廖醫生將之細分為三類。第一類是癌細胞只轉移至肝或肺部，可進行根治手術切除，或是轉移數量不多，可用化療及標靶藥將腫瘤縮小，再以手術或放射治療處理。第二類是癌細胞無法清除，因此會以腫瘤控制、生活質素維持及徵狀處理等目標作為治療的優次考慮。第三類是已影響重要組織器官，會以化療藥及標靶藥將腫瘤盡量縮小，以減低機能受損程度，達至穩定病情。   現時有兩類標靶藥治療大腸癌，包括用以抑制血管增生的貝伐株單抗（Bevacizumab），以及對抗表皮生長因子受體的西妥昔單抗（Cetuximab）。廖醫生指出，西妥昔單抗只適合沒有NRAS及KRAS基因突變的病人使用，但只有一半病人沒有此類基因突變。除了一線標靶藥，亦有多種用於穩定病情的口服標靶藥，包括可針對耐藥性較強癌細胞的Regorafenib等等。另外，大腸癌病人當中，大約有5%適合進行免疫治療，其中，有MSI的病人有50%機會可控制病情，有HER 2的病人可用抗HER 2的標靶藥控制病情。還有，近兩年開始採用的液體活檢方法，以抽血方式檢查腫瘤特性再針對用藥，相信在未來五至十年有助制定個人化大腸癌治療。  

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