兒言自得:醫生執照試前世今生

【明報專訊】上期談到成立醫生執照試,是為了安頓一群在內地取得醫科資格,在港定居卻不能執業的醫生,時人稱之為「大陸醫生」。那時到港行醫的外地醫生,主要來自英國、愛爾蘭、澳洲等英聯邦國家,他們的醫生資格獲香港承認,可隨時來港執業,「大陸醫生」卻沒有這優惠。執照試的原意,便是給他們一個在港合法行醫的機會,所以當年的執照試,亦被稱作「大陸醫生試」。   (資料圖片) 老師竟變學生 考獲執照的「大陸醫生」,要在醫院實習18個月,職稱為「Extern」,工作性質和本地醫學院畢業的實習醫生「Intern」差不多。和我共事過的早期Extern,許多是年高德劭的資深醫生,其中一位前輩令我特別印象深刻,他年過70,以前是內地一著名大學的內科教授,年輕時拿過洛克菲勒基金會獎學金到美國留學。他學識淵博,閱歷深廣,我根本不敢對他以上司自居。他完成實習向我告別,才告訴我過幾天便會到美國定居,和兒子團聚,不會在香港行醫。我問他費這麼大氣力考試為啥,他說只是為了不服氣受歧視,要證明「大陸醫生」也不比別人差。 除了實習,當年所有Extern都要在星期六到瑪麗醫院上課,由港大教授講師向他們講解香港的本土病。有一次輪到我授課,題目是「小兒感染性腸胃炎」,怎知坐在前排的「學生」,竟有3名是我港大微生物學的老師,我對腸胃病毒和細菌感染的認知,以及為那堂課準備的教材,都是他們教的。魯班門前弄斧,臨陣退縮已太遲,唯有老着面皮「頂硬上」,那一小時的課,令我度日如年。 雖然執照試的主要對象是內地醫生,可是從來都開放給其他國家,我便曾遇過從印度、巴基斯坦和菲律賓等地專程來港考試的現職醫生,他們主要是給香港醫生的高薪吸引,希望碰碰運氣,通過執照試「脫貧」。   及格率低得可憐 到了1980年代,從內地來的考生愈來愈多,他們普遍比早期的考生年輕,水平也較參差。有些考生為了執照試,不惜破釜沉舟,放棄所有工作,寒窗苦讀兩三年不等,甚至花錢找本地現職醫生惡補。其中有一部分考生是港人子弟,他們到內地的僑辦大學攻讀醫科,目的就是為了考取執照試回港執業。其中成功例子似乎不多,反而大失所望佔了多數。 臨近97,執照試因為香港回歸起了變化。首先是終止承認英聯邦國家的醫科資格,所有外地畢業的醫生,要來港執業必先考取執照試。道理很簡單,香港回歸祖國後,總不成繼續讓英聯邦醫生有特權在港行醫,而向「大陸醫生」說不吧!執照試的英文名稱也改了,由Licentiate Examination改為Licensing Examination;實習期亦縮短為12個月,和本地畢業生看齊;Extern的名稱也取消了,和本地實習醫生一律稱為Intern。只有一樣東西不變,就是低得可憐的及格率。 當年當局成立執照試,並非為吸引人才。近年人口老化以及其他社會因素,令醫療服務供不應求,醫生短缺引發民怨,當局取態才有所改變。醫委會把執照試次數由每年1次加為2次,又給考生提供考試範圍,便是希望多些外地醫生考取執照試來港服務,可是似乎成效不彰。今次醫委會幾經周折通過的新方案,是否真能吸引有質素的外地醫生,我們唯有拭目以待。   相關文章: 兒言自得:殺雞取卵 – 視光師濫收費用「一鋪清」醫療券 兒言自得:乘人之危 兒言自得:一蟹不如一蟹? 【兒童健康】焦慮兒睡不好 「爸媽死了怎辦?」 骨骼「偵」奇:「跳躍者膝」疼痛難走路   文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:醫生執照試

【明報專訊】因為醫生荒,香港竟然變成了「看病難、看病貴」的地方,市民怨聲載道,紛紛要求引進外地醫生以解燃眉之急,同時指摘醫生業界保護主義色彩太濃,架設重重關卡以阻外地醫生來港執業,其中包括有意在港行醫的非本地畢業醫生,必先考取的醫生執照試。   兩醫生工會舉行「不在沉默中谷爆」公共醫生申訴大會,約60名醫生出席。(李紹昌攝)   原為內地來港醫生而設 香港醫務委員會設立醫生執照試,始於上世紀70年代末,主要對象是一群在內地畢業、在港定居的醫生,他們當中不少是經驗豐富,在內地醫院和醫學院當主任、教授的資深醫生,其中有些還是我在港大的老師。他們沒有醫生執照不能行醫,憑着醫學底子在醫學院覓得教席,執教一些毋須執照也可任教的科目,好像解剖、生理、微生物等非臨牀科目。當年成立醫生執照試的目的,是要給這些內地醫生一個在港行醫的機會,考試旨在評估他們的醫學水平是否足夠,完全沒有吸引外來醫生到港行醫的考慮。最早期的執照試,只有筆試和口試兩部分,沒有臨牀試。我還記得第一次執照口試在瑪麗醫院舉行,兒科和內科的考官併在一組。當年內科人才濟濟,當考官的都是資深的教授級人物;兒科則人丁單薄,連我這初出茅廬的小子也當上考官,和我「拍檔」的,竟然是我敬畏的老師達安輝教授。達教授對考生很客氣,不會用刁鑽問題為難他們,打分也公道寬鬆,經我們那一組考核的考生,大部分都拿到及格分數。   時移世易,執照試經過數番改動,又加入了臨牀試,考生更來自世界各地,不再單是內地畢業的醫生,及格率卻是愈來愈低,還記得有一年的筆試,及格人數少得可憐,可說是慘不忍睹,要整體加分,可是加分之後及格率還是單位數,遠低於百分之十。因為執照試的原意並非為吸引外來醫生,當局完全沒有任何措施幫助考生通過考試,連課程大綱和考試範圍也欠奉。當年有些同行看準商機,晚上在自己診所設帳授課,為執照試考生惡補,成了不折不扣的「補習天王」。   考試「不人道」 難吸引資深醫生 醫委會有明確指引,執照試的程度,應和香港兩所大學醫學院的考試相若。及格率偏低,不在於個別試卷的題目特別困難,而是因為考試的「不人道」安排:執照試的範圍包括醫學生6年所讀的科目,可是考生卻要一次過通過涵蓋所有這些科目的考試。不像本地醫科生,分開6年攻讀,每年考數科,和執照試相比,難易不可同日而語。 香港醫生人手不足,市民希望引進高水平的外地醫生來港服務。執照試的最大缺點,正正就是它對有經驗的資深醫生,完全沒有吸引力。以一個資深的腦神經外科醫生做例子,他在醫學院畢業已超過十數二十年,其間專注鑽研自己的專科,腦外科技術已登峰造極,可是他要到香港執業,卻要「溫故知新」重新溫習那些早已忘卻的婦產科、病理科、骨科、精神科、眼科、耳鼻喉科、心肝脾肺腎內科、兒科等多不勝數的科目,還要通過這些科目的考試,要吸引到高資歷的醫生來港,簡直是緣木求魚。 要吸引高水平的醫生來港服務,像新加坡那樣的免試制度值得參考,有機會下次再談。   文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:殺雞取卵 – 視光師濫收費用「一鋪清」醫療券

【明報專訊】「殺雞取卵」、「竭澤而漁」,都是貪而反智的行徑。為了榨取利益,像寓言裏的大媽那樣把生金蛋的母雞開膛破腹,亟求盡取母雞肚裏的金子,誰知母雞肚內無金,死掉後更不能產卵;或者像《呂氏春秋》裏的漁夫,排盡湖水以取魚,怎料到湖泊乾涸後水不復臨,以後再也沒魚。   ▲蘇智鑫攝   最近的「醫療券設限」事件,視光師學會的代表反對只向視光師設限,說濫收費用的,只是行業內一小撮害群之馬所為,政府不應以偏概全,針對整個行業。看來這些害群之馬,比成語故事裏的大媽和漁夫有過之而無不及,不但殺了自己的雞和斷了自己的魚獲,還連累到整個視光師行業。   害群之馬 醫療券「一鋪清」 害群之馬的所為,的確激起民憤。有好幾個戴了幾十年眼鏡的「四眼」長者朋友便曾告訴我,醫療券面世之前,頂多花數百元便可配一副適用稱心的老花眼鏡。自從政府推出醫療券之後,眼鏡價錢上漲了不少;更甚的,是眼鏡舖職員鍥而不捨地向他們推銷名牌眼鏡框和鏡片,以及殷勤地為他們上網查看他們的醫療券還有多少「剩餘價值」。 結果是每次付帳都要好幾千元,把他們的醫療券「一鋪清袋」,甚至要從自己口袋掏錢出來補貼不足。朋友不甘為了一副眼鏡用罄醫療券,曾經想過「急流勇退」,但總是敵不過店員的如簧之舌,威逼利誘的態度,以及「橫豎是政府的錢、不花白不花」的心理,終於就範。   提高手術費 盡取病人保險額 給醫療券設限,今次政府做對了。根據過往醫療券支付的數據,先給視光師服務設限,也算恰當。可是,我也認同視光師學會會長所說,害群之馬,並非視光師行業獨有,其他醫療行業一樣也有不良分子。   把長者病人的醫療券「一鋪清袋」,固然不可取,和這行徑異曲同工的,是盡取病人的醫療投保額。由於公營醫療服務供不應求,近年多了朋友購買醫療保險,以備有病時可以負擔私營醫療的費用,醫療保險漸漸成了中產的必需品。   有朋友向我反映,有病求醫時醫生要是知道他購了醫療保險,會把收費提高。有一次他住院動一個小手術,術前和醫生商討,獲悉手術及住院費用的大概,並告知醫生他購了醫療保險。由於保額高出所需費用一大截,所以朋友很放心接受手術。那知出院時收到帳單,銀碼竟然比醫生之前告訴他的高出許多,原來醫生把手術費大幅提高,剛剛到了他的保額上限。「雖然不用我付錢」,朋友氣憤地說,「可是這麼一來,保險公司怎不調高保險費,一般中產怎有能力買保險」?   按病人「身家」收醫生費 把病人醫療券「一鋪清袋」,以及盡取病人保險額,都是殺雞取卵的行徑。根據病人的「身家」收費卻又如何?香港一些私營醫院有一個由來已久的規矩,就是醫生的所有服務,會按病人住房的等級收費。頭等房病人所付的醫生費會倍於二等或三等房的病人。   按理說,醫生提供給病人的服務,不論貧富應該一視同仁,收費應該劃一。按房金收費,間接就是按病人的「身家」收費了。若這是「羅賓漢」式的劫富濟貧,也還罷了,可是看他們收取三等房病人的「最低收費」,卻又看不到任何「濟貧」的意味。行醫「劫富」,醫學道德倫理上是否說得通,值得深思。   文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) 兒言自得:老吾老以及人之老 兒言自得:長命百二歲 兒言自得:護士上街     Read more

兒言自得:長命百二歲

【明報專訊】新年伊始,首先在這裏向讀者拜年,常用的「恭喜發財」似嫌太俗氣,銅臭味太重,還是安分守己本着自己的專業,祝賀各位健康長壽。 ▲資料圖片 何謂長壽?古人說「人生七十古來稀」,今人賀人「長命百歲」,隨着人的壽命不斷提升,似乎都不合時宜。勞福局長的「活到百二歲」警語,一石激起千重浪,社會反應熱烈。新春期間少不了和朋友飯局聚會,「長命百二歲」每次都是熱門話題。 治好「衰老」 活到千歲? 回顧人類歷史,人的壽命不斷上升是不爭的事實。單單過去數十年的科學數據紀錄,已顯示人類平均壽命正緩慢地逐年遞增,但究竟最終可以活到多少歲?這是科學界亟欲揭開的謎團。權威科學雜誌《自然》(Nature)期刊在2006年發表了一項研究,提出證據顯示人類平均壽命極限是115歲,人的身體和腦袋在超過了這極限後,便無法繼續運作多久。這篇文章引發很大爭論,尤其是「極限」這概念,許多科學家都不同意。不少認為人類壽命沒有極限,大有可能活到120歲甚至更久。更極端的科學意見,甚至認為衰老是一種疾病,現代科技進步一日千里,最終必能研發出治癒衰老病的藥物,那時人的壽命可能無窮無盡,活到1000歲也不足為奇。事實上,抗衰老、延緩衰老的藥物,在動物身上的實驗已取得初步的效果。看來,局長的「長命百二歲」,大有可能成為事實,那時我們社會會起什麼變化,值得我們反思。 許多年前(應該是1973年)看過一齣至今難忘的荷李活驚慄片Soylent Green(港譯《人吃人》),男主角是奧斯卡影帝查爾登希士頓(Charlton Heston)。影片時空是2022年的紐約,那時全世界因人口大幅上升以致人滿之患,單是紐約便有4000萬人,許多人找不到工作,居住環境異常擠迫,滿街都是無業的露宿者;加上環境污染、氣候暖化、全球自然資源枯竭等原因,導致缺水缺糧;許多老弱人士走投無路,紛紛尋死以求解脫,殯儀公司乘勢推出安樂死套餐,讓顧客一邊觀賞早已消失的藍天碧海美麗自然景色的影片,一邊服毒自殺,處理屍體和身後事由殯儀公司一手包辦。 人滿之患 引發人吃人 由於天然糧食供應極度不足,市民全賴一間叫Soylent的食品企業配給的餅乾,作為主要食糧。這些餅乾以海洋浮游生物製成,其中一種新出產的綠色餅乾,據說營養最豐富又特別美味,所以最為搶手,市民爭相搶購這款餅乾,不時引發衝突,甚至暴動。一天,Soylent的一名董事西門臣突然遭人暗殺,案件落在查爾登希士頓飾演的警探湯法蘭身上,湯在查案過程中,發現Soylent製造的綠色餅乾,原料並非什麼浮游生物,竟然全都是死人,包括接受安樂死的人的屍體,西門臣就是因為無意中發現了Soylent的不可告人秘密,被謀殺滅口。 人口老化以致公共服務不勝負荷,福利和醫療尤其首當其衝,大家都耳熟能詳。人人長壽令到人口上升,最終老人被迫自尋短見,全城要靠吃死人維生,這預警雖然荒誕恐怖又誇張,卻提醒我們人口老化和人口不斷增長絕對是不容忽視的社會問題,更加不是單憑調整領取綜援年歲便可解決的問題。 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生)   Read more

兒言自得:護士上街

【明報專訊】上星期日,香港護士協會召集業界在政府總部集會,抗議政府長期以來未能改善公立醫院的惡劣情况。   ▲(鍾林枝攝)   做到氣咳兼受氣 眾所周知,香港醫院一向都有醫護人手嚴重短缺、病牀供不應求、病房擠迫的「結構性」問題;每年流感季節更令情况雪上加霜,病牀使用率遠超飽和點,以致病人無地容身、醫院服務水平倒退;前線醫護人員除了疲於奔命、身心俱殘,還要忍氣吞聲,給不滿醫院服務的病人當出氣袋。還有更要命的,是在人手不足加上工作過量的環境下,醫療事故防不勝防,但究其根本原因(root cause),往往罪不在前線,而是不合理制度和工作條件下的「必然後果」,前線醫護本來是受害者,許多時卻成了揹黑鍋的代罪羔羊。   不人道輪班「斷六親」 當護士從來不是「筍工」。單是那輪班制,便已令不少人卻步:當早班的要在五更三點,其他人好夢方酣時爬下牀上班,當夜更的要通宵不寐,金睛火眼地照顧病情隨時惡化的病人;許多時為編更需要,更要當A-Night更,即當完早更(AM),當天晚上便當夜更(Night),我有時很不明白為什麼護士同事願意接受這不人道的安排,但他們似乎習慣了,「鼎鑊甘如飴」,雖未至於「求之不可得」,但也「既來之,則安之」了。輪班制不但令人體力精神吃不消,生活程序更和家人和社交圈子脫節,有家庭的少見了丈夫、妻子、兒女;未有家室的也不易和朋友約會,甚至錯過了拍拖找配偶的機會。 除了輪班,護士的工作本來就不易做,上班時馬不停蹄做得辛苦不用說了,還要無時無刻打醒精神觀察病人病狀變化,更要關顧病人和家屬的疑慮和心理狀態。還有一點必須一提的,護士行業是名副其實的「厭惡性行業」,要經常接觸病人的分泌和排泄物,一個不慎更會受到細菌和病毒感染;至於照顧臨終病人、處理屍體、安慰喪家等,更是護士天職,膽小和對死亡忌諱的決計當不了這崗位。 護士入職學歷要求高,培訓時間長,工作辛苦又厭惡性,又要在家庭和個人生活方面作出若干程度的犧牲,為什麼還會有人願意當護士?我在公立醫院工作了四十多年,也曾參與新醫院從無到有的「開荒牛」工作,曾經和許多護士同甘共苦,披荊斬棘,我可以肯定地說,那些立志當護士,又能夠堅持下去的同事,都有一份使命感,以幫助病人為己任,不計自己的付出是否遠遠的超過自己獲得的酬報。這樣的人才,絕對值得我們的珍惜愛護,可是今次的護士上街,明顯的告訴我們事實並非如此。   護士苦况持續多年 多年前我已向當局(醫務衛生署)指出,用簡單的計算,已很明確顯示,根據當時編制,夜更只有一個護士和一個學護,根本不能應付兒科病房單是餵奶、磅重等指定工序,遑論其他護理工作。醫管局成立後,醫護的條件有所改善,可是我提出的狀况,根本還未有解決方案。單看上星期日護士上街的電視訪問,便知道護士同事的苦况。看來當局要think out of the box,不要為傳統所囿,才能為香港醫療打造新氣象。 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生)   Read more

兒言自得:乘人之危

【明報專訊】東漢名將蓋勳曾任涼州漢陽郡長史(幕僚性質的官員),當時他的老友涼州刺史梁鵠欲整治一名下屬,這下屬是個好官,卻和蓋勳有仇,有小人便慫恿蓋勳乘機勸梁鵠殺了此人,除卻眼中釘,蓋勳為人正直,斷然拒絕,並告誡那小人「謀事殺良,非忠也;乘人之危,非仁也」。 ▲(設計圖片) 蓋勳說的「乘人之危」,成了常用成語,意思和廣東話「趁火打劫」差不多。古人認為即使對仇人也不應乘人之危,否則便是不仁不義,可是當今社會,不管對方是仇人還是朋友,乘人之危找緊機會趁火打劫的卻大不乏人。例如知道老友財政出了問題,樓市低迷又變了負資產,急於要賣樓脫身兼套現應急,不但不施予援手,還看準老友一時三刻之間不易把樓宇脫手籌集「救命錢」,竟開出一個遠低於市價的不合理價錢向老友求售,正是不折不扣的乘人之危所為。我也有朋友在大陸為人所累犯了官非,向相熟的「有背景人士」求助,希望疏通疏通,怎知此人平時和我那朋友稱兄道弟,見他有難時卻乘機敲詐,不但要錢,還要他做一些很為難的事才答允為他說項,怎知得了好處後卻什麼也不做,我朋友終於要坐牢,只能怨自己交友不慎,選了個乘人之危的小人做鐵打死黨。 醫生的天職是救死扶傷,對待病人應本着「醫者父母心」,「乘人之危」這麼無恥之行,怎樣也和醫者拉不上關係吧!可是現實世界裏,無恥之徒卻着實不少,而且無分貴賤地遍佈各行各業,醫療界並未能獨善其身。 以沒醫學根據療法 剝削最脆弱病人 剛過去的聖誕假期閒着無聊,拿起電視遙控器不斷轉台找好節目,最終給BBC(英國廣播公司)的紀錄片吸引。節目內容是有關美國一個健康中心,標榜以鹼性飲食來治療主流醫學已束手無策的末期癌症的病人。病人要付出天價費用,入住中心接受按摩、灌腸等輔助治療,當然還有鹼性飲食。中心主事人接受訪問,一看便知是不學無術、招搖撞騙之徒,所提倡的鹼性飲食治療更是毫無醫學根據,可是他的客源不絕,因為他緊緊掌控了末期癌症病人的心理:既然主流醫學已無計可施,與其等死,不如死馬當活馬醫,試試這新方法,反正是nothing to lose!怪不得節目主持人在總結時說:「羅伯楊(中心主事人)提倡鹼性飲食法的這場噩夢,是為了剝削與操控最脆弱、最病重的人。」 香港有沒有這類乘人之危的醫者?答案是樹大有枯枝,香港的醫學教育再好,也不能保證孕育出來的醫生全部都有崇高的道德標準。事實上,所有病人都屬有「危」一族,醫生利用病人的「危」牟取私利,已是乘人之危。這包括了仗着病人對自己的信任,向病人收取不合理的天價手術費、驅使病人做一些不需要的昂貴檢查,或處方一些不必要的治療方案等。有些醫生,和上述鹼性飲食治療中心一樣,向病人推介一些沒有醫學根據的療法,來治療一些主流醫學沒法治癒的疾病,好像以螯合治療(chelation therapy)來治療自閉症和智障,都是乘人之危的例子。 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:一蟹不如一蟹?

醫療水平向前走 醫學界一向講究尊卑長幼,當然也存在世代矛盾。和老一輩醫生聚會,都少不免要聽他們對新生代醫生的牢騷。由言行舉止以至對工作的賣力程度,都是「老人家」的挑剔對象。似乎前輩醫生對年輕醫生最不滿的地方,是他們即使畢業了不少年,技術和經驗的累積仍不足令上司放心讓他們獨當一面:「想當年,我們學東西多快,實習完畢,再在醫院做三、五年,我們多大的手術也懂得做,完全可以獨當一面;哪像現在的新醫生,當了院士成了專科醫生,還是什麼也不懂,事事要請示我們這些老鬼!」 時代改變——今天的實習醫生一舉一動備受關注,不容許「胡作非為」。([email protected]) 聽前輩醫生的不平鳴,似乎醫學界真的是「一蟹不如一蟹」,可是不爭的事實是,醫學是不斷進步,醫療水平也不斷提升。單看今天的外科手術的成功率和病人存活率,比以往的好了不知多少倍。以我自己的專業新生嬰兒科為例,不但新生兒死亡率比以前的低得多,許多以前活不了的早產兒,現在都可以正常存活。新生兒和嬰兒存活率、人均壽命等,都顯示現代香港人的健康和醫療水平都比上一代高,那麼「一代不如一代」的評語卻是從何說起? 不再如舊日「胡作非為」 上一代的醫生比現代的醫生是否真的更聰敏更有質素?事實是:單看「經驗學習曲線」(learning curve),我們那一代的「老」醫生,當駐院醫生時學懂的醫學知識與技術,的確比新世代醫生要快得多。但卻是「一將功成萬骨枯」,苦了的是病人。記得當年我當實習醫生時,晚上收症多是單打獨鬥,當值的正式醫生鮮有露面。有一晚有病人入院時有明顯休克迹象,要緊急靜脈輸液搶救,可是他的休克狀况令四肢血管收縮找不到靜脈,有需要割開皮膚找尋,再把插管放進靜脈為病人輸液,可是這個手術我從來沒做過,唯有馬上向當值的正式醫生求救,可是他的回覆卻是出人意表:「這手術很簡單,你懂得怎樣做嗎?」「今天是我第一天當實習醫生,可是我從書本上看過怎樣做」,我不好意思地回答。「那好極了,你就跟書本做吧!不用再煩我。」眼看病人情况愈來愈危急,我唯有硬着頭皮,根據腦海中的記憶施手術,終於完成輸液過程。類似的事件,在我一年的實習醫生生涯,屢見不鮮。 今天的實習醫生,絕對不可能有類似經驗,他們備受關注,部門主管和上司都以病人福祉為前提,不容實習和年資淺的駐院醫生胡作非為,要他們慢慢地學,學懂了通過評估才可在病人身上應用,以策安全。 要是你是病人,你會選擇通過哪一個培訓模式的醫生給你診治? 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:「濫用」抗生素

【明報專訊】每年一度的「世界抗生素關注周」(World Antibiotic Awareness Week)上月中舉行,旨在提高市民對正確使用抗生素的認知,避免因濫用令耐藥性病菌不斷蔓延。 (明報資料圖片) 怎樣才是「濫用」抗生素,在醫學界從來都有爭議。一般來說,「用不得其所」和「用得太多」,應該是濫用了吧!可是,如何才是「用不得其所」,醫生的想法卻不一致。就拿最常見的上呼吸道感染或坊間俗稱喉嚨發炎來做例子,這類感染絕大部分都是過濾性病毒作惡,抗生素只能消滅細菌,對病毒不管用。不論世界衛生組織、醫學教材,或是我們教醫學生,都說不需要馬上使用抗生素,要觀察,要是病情惡化,有細菌感染病徵才考慮使用。 保險做法 「有殺錯無放過」 可是,有些醫生遇到「喉嚨發炎」的病人,一定處方抗生素,你說他們不對,他們會反駁說單憑病徵,實無法百分之百確定病人沒有細菌感染,在這情况下,處方抗生素是最保險的做法。這說法也不全是歪理,的的確確有感染了好像肺炎鏈球菌等惡菌的病人,最初只是「喉嚨發炎」,但很快便急轉直下演變為肺炎和敗血症,甚至死亡。要是他們在病發之初便接受抗生素治療,可能挽回一命。這類病人雖屬極少數,但醫生堅持「有殺錯,無放過」才是萬全之策,也拿他沒法。 過度使用抗生素,的確是導致抗藥性細菌蔓延的根源,但「多用」是不是一定等同「濫用」呢?在歐美等西方國家,每一千名新生兒中,約有二至三個會患上淋病菌(Gonococcus)或砂眼衣原體(Chlamydia trachomatis)導致的嚴重眼睛發炎。這些病菌潛藏在母親陰道,嬰兒出生時便可能受到感染。故在歐美國家,護士都會給每個初生嬰兒滴抗生素眼藥水或塗抹抗生素眼藥膏,作為預防措施;可是,為了一小撮有需要的嬰兒,要給所有新生兒施用抗生素,算不算過度使用,甚至濫用呢? 落後地區全民用藥起保護 全民服用抗生素,醫學界絕對不能接受。可是,在感染病殺人無數的落後地區,情况卻不一樣。美國加州大學的研究人員,在埃塞俄比亞進行一個有六萬多人(其中一萬八千人萬是一至九歲的兒童)參與的大型研究,探討一劑量的阿奇霉素(Azithromycin,一種紅霉素類的抗生素)的保護作用。結果發現,曾服用抗生素的一至九歲兒童,一年內的死亡率,是沒有服用抗生素的同齡兒童的一半。研究結果二○○九年在美國醫學會雜誌發表後,陸續有其他類似研究證實全民服用抗生素在發展中國家的保護作用。看來「多用」和「濫用」的關係,在不同地方不同環境可能有不同的界定。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生) Read more

兒言自得:學術造假

內地疫苗造假案被披露後,不斷有新發展,涉案的生物科技公司被揭發有多宗造假或涉嫌造假的前科,有關的政府部門和地方政府也被指有姑息隱瞞的嫌疑。公司的最高負責人及高層領導已被拘捕歸案,看來刑事起訴是早晚的事,如何懲處現在當然言之尚早,可是根據往例,被高調報道的類似案件,判刑都不輕。 11年前,國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸,因為貪污瀆職,縱容多家藥厰造假,被判極刑。一年後發生的三聚氰胺毒奶案,三鹿奶品集團的董事長也被判無期徒刑。 企業出產假藥、假疫苗、毒奶粉,害人不淺,刑事起訴是應有之義,重判也是天理。那麼學術造假被判有罪,又如何量刑? 近年大學特別注重教授的學術著作,以及獲取研究經費的能力。有些教授為了地位聲望、實任、升職,甚至最卑微的保留教席,拚命催谷科研和發表論文,冀望以最低成本、最短時間內出產最大量至少表面看來優質的論文。於是「多、快、好、省」的大躍進精神,在不少大學捲土重來。很不幸,和大躍進一樣,也帶來學術造假的不良風氣。 根據美國國家科學院院刊(Proceedings of the National Academy of Sciences)2012年的一篇報道,國際通用而又最權威的生物醫學論文搜尋引擎PubMed,過去35年記錄了2047篇問題論文被醫學期刋撤稿的個案,當中只有約五分之一是無心犯錯,其他大部分都和專業失德有關,包括竄改或憑空捏造研究數據(43.4%)、一稿多投(14.2%),以及抄襲(9.8%)。誠然,其間在國際期刊發表的生物醫學論文以千萬計,只有兩千多篇被撤稿看似微不足道,但明顯的這只是冰山一角。行裏人都知道,科研實驗造假不易察覺,這2047篇假大空論文背後,不知有多少千多少萬造假文章逍遙法外。 多警誡了事 名氣愈大愈易開脫 不過即使單從這些被揭發的個案,也看到一些令人不安的端倪:首先是造假趨勢有增無已,近十年被撤稿論文的數量比起當初已經增加了數十倍;而論文作者所屬國家,依次以美國、德國、日本和中國四國居首,共佔被撤文章四分之三的份額;這些都是科研學術大國,想不到造假也是「不甘後人」。其次是影響因子愈高,分量愈重的期刊,撤稿的數目愈多,看來造假者都懂得擇木而棲,活學活用「多、快、好、省」這個「好」字。 教授學者被揭發造假,會受到什麼懲處?似乎最嚴重的只是失去教席,許多都只是警誡了事,甚至不了了之。職位愈高名氣愈響的教授學者,獲輕判的機會愈高,似乎校方高層有意為他們開脫,看來「too big to fail」在這裏也用得着。可是只要回心一想,應知道在醫學研究造假着實可以害人不淺,例如20年前英國醫生Andrew Wakefield發表有關麻疹、腮腺炎和德國麻疹三合一疫苗有害的造假論文,便令到不少父母拒絕讓孩子接種疫苗,害人無數。難怪有學者提議,學術造假應列為刑事案,對心懷僥倖者才有阻嚇作用。 英國醫學雜誌(British Medical Journal)2014年發表了一篇名為《科研造假應否列為刑事?》的文章,羅列了正、反雙方的意見。相信這辯論還會繼續,不過有一點可以預見的是,造假之風愈熾,把造假刑事化的機會會愈高。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

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兒言自得:止痛

前陣子在館子吃梅子排骨時,不慎咬到了一塊小骨頭,崩裂了一隻大牙,牙醫說沒得救了,要拔掉。到了我這年紀,牙齒是「買少見少」的寶貝,要拔掉怎不心痛?看來這是殺生吃肉兼啃人家骨頭的報應。 我一向最怕和牙醫打交道:躺在他們的手術椅上,便有着囚犯準備受刑的感覺。拔牙要捱痛,施手術時要拚命張大嘴巴,面部肌肉痠痛的感覺更不好受。此外,那手術器械製造出來的恐怖聲浪也令人心寒。牙醫還建議,拔牙後還要種一隻假牙代替原來的真牙,到時要用電鑽鑽穿牙肉與顎骨,再插下金屬樁柱,之後再把假牙鑲在椿柱上,可以以假亂真,外觀和功能便和真牙無異。牙醫說得輕鬆,可是我知道骨膜對痛楚最為敏感,鑽穿骨膜可以令人痛不欲生。牙醫知道我的擔心,不停地說他的止痛針藥如何有效,注射前更先用麻藥噴劑令我口腔沒有感覺,整個過程也不需忍受痛楚。我聽了半信半疑,不知他是否就像我們兒科醫生,給小朋友打針時總是編些謊話哄孩子說打針不痛。 昔日醫生患「止痛藥恐慌症」 說起止痛,過去幾十年香港醫療界對使用止痛藥的觀念有天翻地覆的變化。記得初出茅廬時,醫生普遍患有「止痛藥恐慌症」。自從十九世紀開始直至今天,最常用最有效的止痛藥是嗎啡,手術後只有注射嗎啡才能止痛,其他止痛藥都不管用。可是嗎啡有壓抑呼吸的副作用,注射過量會令病人呼吸停頓窒息致死。以前的醫生都對嗎啡很有戒心,不會輕易處方。記得當年的外科或骨科病房,醫生給動過手術或骨折病人處方嗎啡,不單止分量徧低,更是4或6小時「prn」,「prn」是拉丁文「pro re nata」的簡寫,意思是「有需要時」。即是說,護士要每隔4至6小時,病人表示極度痛楚需要止痛時才可以施藥。大多病人根本等不及這麼久便已痛楚難當,忙得不可開交的護士又不可能常常檢查病人看看哪個有需要,於是整個病房都充斥着病人懇求護士給止痛藥的呼嚎聲,不時更有病人因忍痛不禁,大聲喊「救命」,不明內裏的還以為病房裏發生了命案。 除了外科骨科,產科病房裏的孕婦也忍受着痛入心脾的分娩陣痛。當時外國已流行給這些孕婦注射嗎啡止痛藥,副作用是,要是孩子在注射後4小時內出生,殘存藥力可能壓抑孩子的呼吸,以致孩子出生時窒息缺氧。不過,只要及時給孩子注射解藥「納洛酮」(naloxone),呼吸便會回復正常,孩子不會有什麼損傷。可是我當醫學生時,當時的產科女教授卻禁止產前給予臨盆孕婦嗎啡類止痛藥,理由是藥物令快將出生的孩子有潛在風險,而且「中國婦女沒有外國人那麼怕痛」。那時不由我們不隱約為中國人自豪,原來咱們除了「一不怕苦,二不怕死」,還有「三不怕痛」。 時移世易,今天的醫生已不再對嗎啡有恐慌。病人給處方的嗎啡不再是「prn」,而是經持續輸液提供,輸液速度是根據病人需要而調校,有時甚至讓病人自己調整輸液速度,當然不能超過安全上限。至於臨盆孕婦,嗎啡止痛已差不多變了常規,因而窒息的嬰兒也沒有增加,中國婦女已不再需要被硬說成「不怕痛」一族。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

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