兒言自得:護士上街

【明報專訊】上星期日,香港護士協會召集業界在政府總部集會,抗議政府長期以來未能改善公立醫院的惡劣情况。   ▲(鍾林枝攝)   做到氣咳兼受氣 眾所周知,香港醫院一向都有醫護人手嚴重短缺、病牀供不應求、病房擠迫的「結構性」問題;每年流感季節更令情况雪上加霜,病牀使用率遠超飽和點,以致病人無地容身、醫院服務水平倒退;前線醫護人員除了疲於奔命、身心俱殘,還要忍氣吞聲,給不滿醫院服務的病人當出氣袋。還有更要命的,是在人手不足加上工作過量的環境下,醫療事故防不勝防,但究其根本原因(root cause),往往罪不在前線,而是不合理制度和工作條件下的「必然後果」,前線醫護本來是受害者,許多時卻成了揹黑鍋的代罪羔羊。   不人道輪班「斷六親」 當護士從來不是「筍工」。單是那輪班制,便已令不少人卻步:當早班的要在五更三點,其他人好夢方酣時爬下牀上班,當夜更的要通宵不寐,金睛火眼地照顧病情隨時惡化的病人;許多時為編更需要,更要當A-Night更,即當完早更(AM),當天晚上便當夜更(Night),我有時很不明白為什麼護士同事願意接受這不人道的安排,但他們似乎習慣了,「鼎鑊甘如飴」,雖未至於「求之不可得」,但也「既來之,則安之」了。輪班制不但令人體力精神吃不消,生活程序更和家人和社交圈子脫節,有家庭的少見了丈夫、妻子、兒女;未有家室的也不易和朋友約會,甚至錯過了拍拖找配偶的機會。 除了輪班,護士的工作本來就不易做,上班時馬不停蹄做得辛苦不用說了,還要無時無刻打醒精神觀察病人病狀變化,更要關顧病人和家屬的疑慮和心理狀態。還有一點必須一提的,護士行業是名副其實的「厭惡性行業」,要經常接觸病人的分泌和排泄物,一個不慎更會受到細菌和病毒感染;至於照顧臨終病人、處理屍體、安慰喪家等,更是護士天職,膽小和對死亡忌諱的決計當不了這崗位。 護士入職學歷要求高,培訓時間長,工作辛苦又厭惡性,又要在家庭和個人生活方面作出若干程度的犧牲,為什麼還會有人願意當護士?我在公立醫院工作了四十多年,也曾參與新醫院從無到有的「開荒牛」工作,曾經和許多護士同甘共苦,披荊斬棘,我可以肯定地說,那些立志當護士,又能夠堅持下去的同事,都有一份使命感,以幫助病人為己任,不計自己的付出是否遠遠的超過自己獲得的酬報。這樣的人才,絕對值得我們的珍惜愛護,可是今次的護士上街,明顯的告訴我們事實並非如此。   護士苦况持續多年 多年前我已向當局(醫務衛生署)指出,用簡單的計算,已很明確顯示,根據當時編制,夜更只有一個護士和一個學護,根本不能應付兒科病房單是餵奶、磅重等指定工序,遑論其他護理工作。醫管局成立後,醫護的條件有所改善,可是我提出的狀况,根本還未有解決方案。單看上星期日護士上街的電視訪問,便知道護士同事的苦况。看來當局要think out of the box,不要為傳統所囿,才能為香港醫療打造新氣象。 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生)   Read more

兒言自得:乘人之危

【明報專訊】東漢名將蓋勳曾任涼州漢陽郡長史(幕僚性質的官員),當時他的老友涼州刺史梁鵠欲整治一名下屬,這下屬是個好官,卻和蓋勳有仇,有小人便慫恿蓋勳乘機勸梁鵠殺了此人,除卻眼中釘,蓋勳為人正直,斷然拒絕,並告誡那小人「謀事殺良,非忠也;乘人之危,非仁也」。 ▲(設計圖片) 蓋勳說的「乘人之危」,成了常用成語,意思和廣東話「趁火打劫」差不多。古人認為即使對仇人也不應乘人之危,否則便是不仁不義,可是當今社會,不管對方是仇人還是朋友,乘人之危找緊機會趁火打劫的卻大不乏人。例如知道老友財政出了問題,樓市低迷又變了負資產,急於要賣樓脫身兼套現應急,不但不施予援手,還看準老友一時三刻之間不易把樓宇脫手籌集「救命錢」,竟開出一個遠低於市價的不合理價錢向老友求售,正是不折不扣的乘人之危所為。我也有朋友在大陸為人所累犯了官非,向相熟的「有背景人士」求助,希望疏通疏通,怎知此人平時和我那朋友稱兄道弟,見他有難時卻乘機敲詐,不但要錢,還要他做一些很為難的事才答允為他說項,怎知得了好處後卻什麼也不做,我朋友終於要坐牢,只能怨自己交友不慎,選了個乘人之危的小人做鐵打死黨。 醫生的天職是救死扶傷,對待病人應本着「醫者父母心」,「乘人之危」這麼無恥之行,怎樣也和醫者拉不上關係吧!可是現實世界裏,無恥之徒卻着實不少,而且無分貴賤地遍佈各行各業,醫療界並未能獨善其身。 以沒醫學根據療法 剝削最脆弱病人 剛過去的聖誕假期閒着無聊,拿起電視遙控器不斷轉台找好節目,最終給BBC(英國廣播公司)的紀錄片吸引。節目內容是有關美國一個健康中心,標榜以鹼性飲食來治療主流醫學已束手無策的末期癌症的病人。病人要付出天價費用,入住中心接受按摩、灌腸等輔助治療,當然還有鹼性飲食。中心主事人接受訪問,一看便知是不學無術、招搖撞騙之徒,所提倡的鹼性飲食治療更是毫無醫學根據,可是他的客源不絕,因為他緊緊掌控了末期癌症病人的心理:既然主流醫學已無計可施,與其等死,不如死馬當活馬醫,試試這新方法,反正是nothing to lose!怪不得節目主持人在總結時說:「羅伯楊(中心主事人)提倡鹼性飲食法的這場噩夢,是為了剝削與操控最脆弱、最病重的人。」 香港有沒有這類乘人之危的醫者?答案是樹大有枯枝,香港的醫學教育再好,也不能保證孕育出來的醫生全部都有崇高的道德標準。事實上,所有病人都屬有「危」一族,醫生利用病人的「危」牟取私利,已是乘人之危。這包括了仗着病人對自己的信任,向病人收取不合理的天價手術費、驅使病人做一些不需要的昂貴檢查,或處方一些不必要的治療方案等。有些醫生,和上述鹼性飲食治療中心一樣,向病人推介一些沒有醫學根據的療法,來治療一些主流醫學沒法治癒的疾病,好像以螯合治療(chelation therapy)來治療自閉症和智障,都是乘人之危的例子。 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:一蟹不如一蟹?

醫療水平向前走 醫學界一向講究尊卑長幼,當然也存在世代矛盾。和老一輩醫生聚會,都少不免要聽他們對新生代醫生的牢騷。由言行舉止以至對工作的賣力程度,都是「老人家」的挑剔對象。似乎前輩醫生對年輕醫生最不滿的地方,是他們即使畢業了不少年,技術和經驗的累積仍不足令上司放心讓他們獨當一面:「想當年,我們學東西多快,實習完畢,再在醫院做三、五年,我們多大的手術也懂得做,完全可以獨當一面;哪像現在的新醫生,當了院士成了專科醫生,還是什麼也不懂,事事要請示我們這些老鬼!」 時代改變——今天的實習醫生一舉一動備受關注,不容許「胡作非為」。([email protected]) 聽前輩醫生的不平鳴,似乎醫學界真的是「一蟹不如一蟹」,可是不爭的事實是,醫學是不斷進步,醫療水平也不斷提升。單看今天的外科手術的成功率和病人存活率,比以往的好了不知多少倍。以我自己的專業新生嬰兒科為例,不但新生兒死亡率比以前的低得多,許多以前活不了的早產兒,現在都可以正常存活。新生兒和嬰兒存活率、人均壽命等,都顯示現代香港人的健康和醫療水平都比上一代高,那麼「一代不如一代」的評語卻是從何說起? 不再如舊日「胡作非為」 上一代的醫生比現代的醫生是否真的更聰敏更有質素?事實是:單看「經驗學習曲線」(learning curve),我們那一代的「老」醫生,當駐院醫生時學懂的醫學知識與技術,的確比新世代醫生要快得多。但卻是「一將功成萬骨枯」,苦了的是病人。記得當年我當實習醫生時,晚上收症多是單打獨鬥,當值的正式醫生鮮有露面。有一晚有病人入院時有明顯休克迹象,要緊急靜脈輸液搶救,可是他的休克狀况令四肢血管收縮找不到靜脈,有需要割開皮膚找尋,再把插管放進靜脈為病人輸液,可是這個手術我從來沒做過,唯有馬上向當值的正式醫生求救,可是他的回覆卻是出人意表:「這手術很簡單,你懂得怎樣做嗎?」「今天是我第一天當實習醫生,可是我從書本上看過怎樣做」,我不好意思地回答。「那好極了,你就跟書本做吧!不用再煩我。」眼看病人情况愈來愈危急,我唯有硬着頭皮,根據腦海中的記憶施手術,終於完成輸液過程。類似的事件,在我一年的實習醫生生涯,屢見不鮮。 今天的實習醫生,絕對不可能有類似經驗,他們備受關注,部門主管和上司都以病人福祉為前提,不容實習和年資淺的駐院醫生胡作非為,要他們慢慢地學,學懂了通過評估才可在病人身上應用,以策安全。 要是你是病人,你會選擇通過哪一個培訓模式的醫生給你診治? 文:霍泰輝(中大副校長、兒科專科醫生) Read more

兒言自得:「濫用」抗生素

【明報專訊】每年一度的「世界抗生素關注周」(World Antibiotic Awareness Week)上月中舉行,旨在提高市民對正確使用抗生素的認知,避免因濫用令耐藥性病菌不斷蔓延。 (明報資料圖片) 怎樣才是「濫用」抗生素,在醫學界從來都有爭議。一般來說,「用不得其所」和「用得太多」,應該是濫用了吧!可是,如何才是「用不得其所」,醫生的想法卻不一致。就拿最常見的上呼吸道感染或坊間俗稱喉嚨發炎來做例子,這類感染絕大部分都是過濾性病毒作惡,抗生素只能消滅細菌,對病毒不管用。不論世界衛生組織、醫學教材,或是我們教醫學生,都說不需要馬上使用抗生素,要觀察,要是病情惡化,有細菌感染病徵才考慮使用。 保險做法 「有殺錯無放過」 可是,有些醫生遇到「喉嚨發炎」的病人,一定處方抗生素,你說他們不對,他們會反駁說單憑病徵,實無法百分之百確定病人沒有細菌感染,在這情况下,處方抗生素是最保險的做法。這說法也不全是歪理,的的確確有感染了好像肺炎鏈球菌等惡菌的病人,最初只是「喉嚨發炎」,但很快便急轉直下演變為肺炎和敗血症,甚至死亡。要是他們在病發之初便接受抗生素治療,可能挽回一命。這類病人雖屬極少數,但醫生堅持「有殺錯,無放過」才是萬全之策,也拿他沒法。 過度使用抗生素,的確是導致抗藥性細菌蔓延的根源,但「多用」是不是一定等同「濫用」呢?在歐美等西方國家,每一千名新生兒中,約有二至三個會患上淋病菌(Gonococcus)或砂眼衣原體(Chlamydia trachomatis)導致的嚴重眼睛發炎。這些病菌潛藏在母親陰道,嬰兒出生時便可能受到感染。故在歐美國家,護士都會給每個初生嬰兒滴抗生素眼藥水或塗抹抗生素眼藥膏,作為預防措施;可是,為了一小撮有需要的嬰兒,要給所有新生兒施用抗生素,算不算過度使用,甚至濫用呢? 落後地區全民用藥起保護 全民服用抗生素,醫學界絕對不能接受。可是,在感染病殺人無數的落後地區,情况卻不一樣。美國加州大學的研究人員,在埃塞俄比亞進行一個有六萬多人(其中一萬八千人萬是一至九歲的兒童)參與的大型研究,探討一劑量的阿奇霉素(Azithromycin,一種紅霉素類的抗生素)的保護作用。結果發現,曾服用抗生素的一至九歲兒童,一年內的死亡率,是沒有服用抗生素的同齡兒童的一半。研究結果二○○九年在美國醫學會雜誌發表後,陸續有其他類似研究證實全民服用抗生素在發展中國家的保護作用。看來「多用」和「濫用」的關係,在不同地方不同環境可能有不同的界定。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生) Read more

兒言自得:學術造假

內地疫苗造假案被披露後,不斷有新發展,涉案的生物科技公司被揭發有多宗造假或涉嫌造假的前科,有關的政府部門和地方政府也被指有姑息隱瞞的嫌疑。公司的最高負責人及高層領導已被拘捕歸案,看來刑事起訴是早晚的事,如何懲處現在當然言之尚早,可是根據往例,被高調報道的類似案件,判刑都不輕。 11年前,國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸,因為貪污瀆職,縱容多家藥厰造假,被判極刑。一年後發生的三聚氰胺毒奶案,三鹿奶品集團的董事長也被判無期徒刑。 企業出產假藥、假疫苗、毒奶粉,害人不淺,刑事起訴是應有之義,重判也是天理。那麼學術造假被判有罪,又如何量刑? 近年大學特別注重教授的學術著作,以及獲取研究經費的能力。有些教授為了地位聲望、實任、升職,甚至最卑微的保留教席,拚命催谷科研和發表論文,冀望以最低成本、最短時間內出產最大量至少表面看來優質的論文。於是「多、快、好、省」的大躍進精神,在不少大學捲土重來。很不幸,和大躍進一樣,也帶來學術造假的不良風氣。 根據美國國家科學院院刊(Proceedings of the National Academy of Sciences)2012年的一篇報道,國際通用而又最權威的生物醫學論文搜尋引擎PubMed,過去35年記錄了2047篇問題論文被醫學期刋撤稿的個案,當中只有約五分之一是無心犯錯,其他大部分都和專業失德有關,包括竄改或憑空捏造研究數據(43.4%)、一稿多投(14.2%),以及抄襲(9.8%)。誠然,其間在國際期刊發表的生物醫學論文以千萬計,只有兩千多篇被撤稿看似微不足道,但明顯的這只是冰山一角。行裏人都知道,科研實驗造假不易察覺,這2047篇假大空論文背後,不知有多少千多少萬造假文章逍遙法外。 多警誡了事 名氣愈大愈易開脫 不過即使單從這些被揭發的個案,也看到一些令人不安的端倪:首先是造假趨勢有增無已,近十年被撤稿論文的數量比起當初已經增加了數十倍;而論文作者所屬國家,依次以美國、德國、日本和中國四國居首,共佔被撤文章四分之三的份額;這些都是科研學術大國,想不到造假也是「不甘後人」。其次是影響因子愈高,分量愈重的期刊,撤稿的數目愈多,看來造假者都懂得擇木而棲,活學活用「多、快、好、省」這個「好」字。 教授學者被揭發造假,會受到什麼懲處?似乎最嚴重的只是失去教席,許多都只是警誡了事,甚至不了了之。職位愈高名氣愈響的教授學者,獲輕判的機會愈高,似乎校方高層有意為他們開脫,看來「too big to fail」在這裏也用得着。可是只要回心一想,應知道在醫學研究造假着實可以害人不淺,例如20年前英國醫生Andrew Wakefield發表有關麻疹、腮腺炎和德國麻疹三合一疫苗有害的造假論文,便令到不少父母拒絕讓孩子接種疫苗,害人無數。難怪有學者提議,學術造假應列為刑事案,對心懷僥倖者才有阻嚇作用。 英國醫學雜誌(British Medical Journal)2014年發表了一篇名為《科研造假應否列為刑事?》的文章,羅列了正、反雙方的意見。相信這辯論還會繼續,不過有一點可以預見的是,造假之風愈熾,把造假刑事化的機會會愈高。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

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兒言自得:止痛

前陣子在館子吃梅子排骨時,不慎咬到了一塊小骨頭,崩裂了一隻大牙,牙醫說沒得救了,要拔掉。到了我這年紀,牙齒是「買少見少」的寶貝,要拔掉怎不心痛?看來這是殺生吃肉兼啃人家骨頭的報應。 我一向最怕和牙醫打交道:躺在他們的手術椅上,便有着囚犯準備受刑的感覺。拔牙要捱痛,施手術時要拚命張大嘴巴,面部肌肉痠痛的感覺更不好受。此外,那手術器械製造出來的恐怖聲浪也令人心寒。牙醫還建議,拔牙後還要種一隻假牙代替原來的真牙,到時要用電鑽鑽穿牙肉與顎骨,再插下金屬樁柱,之後再把假牙鑲在椿柱上,可以以假亂真,外觀和功能便和真牙無異。牙醫說得輕鬆,可是我知道骨膜對痛楚最為敏感,鑽穿骨膜可以令人痛不欲生。牙醫知道我的擔心,不停地說他的止痛針藥如何有效,注射前更先用麻藥噴劑令我口腔沒有感覺,整個過程也不需忍受痛楚。我聽了半信半疑,不知他是否就像我們兒科醫生,給小朋友打針時總是編些謊話哄孩子說打針不痛。 昔日醫生患「止痛藥恐慌症」 說起止痛,過去幾十年香港醫療界對使用止痛藥的觀念有天翻地覆的變化。記得初出茅廬時,醫生普遍患有「止痛藥恐慌症」。自從十九世紀開始直至今天,最常用最有效的止痛藥是嗎啡,手術後只有注射嗎啡才能止痛,其他止痛藥都不管用。可是嗎啡有壓抑呼吸的副作用,注射過量會令病人呼吸停頓窒息致死。以前的醫生都對嗎啡很有戒心,不會輕易處方。記得當年的外科或骨科病房,醫生給動過手術或骨折病人處方嗎啡,不單止分量徧低,更是4或6小時「prn」,「prn」是拉丁文「pro re nata」的簡寫,意思是「有需要時」。即是說,護士要每隔4至6小時,病人表示極度痛楚需要止痛時才可以施藥。大多病人根本等不及這麼久便已痛楚難當,忙得不可開交的護士又不可能常常檢查病人看看哪個有需要,於是整個病房都充斥着病人懇求護士給止痛藥的呼嚎聲,不時更有病人因忍痛不禁,大聲喊「救命」,不明內裏的還以為病房裏發生了命案。 除了外科骨科,產科病房裏的孕婦也忍受着痛入心脾的分娩陣痛。當時外國已流行給這些孕婦注射嗎啡止痛藥,副作用是,要是孩子在注射後4小時內出生,殘存藥力可能壓抑孩子的呼吸,以致孩子出生時窒息缺氧。不過,只要及時給孩子注射解藥「納洛酮」(naloxone),呼吸便會回復正常,孩子不會有什麼損傷。可是我當醫學生時,當時的產科女教授卻禁止產前給予臨盆孕婦嗎啡類止痛藥,理由是藥物令快將出生的孩子有潛在風險,而且「中國婦女沒有外國人那麼怕痛」。那時不由我們不隱約為中國人自豪,原來咱們除了「一不怕苦,二不怕死」,還有「三不怕痛」。 時移世易,今天的醫生已不再對嗎啡有恐慌。病人給處方的嗎啡不再是「prn」,而是經持續輸液提供,輸液速度是根據病人需要而調校,有時甚至讓病人自己調整輸液速度,當然不能超過安全上限。至於臨盆孕婦,嗎啡止痛已差不多變了常規,因而窒息的嬰兒也沒有增加,中國婦女已不再需要被硬說成「不怕痛」一族。 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

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兒言自得:老人住院

【明報專訊】本欄名為「兒言自得」,但新的一年首篇文章要談的卻不是兒科,而是老人問題。事實上,香港兒童相對比其他地方已很幸福。雖然兒科服務尚有改善空間,但整體兒童健康數據,包括新生兒和嬰兒存活率、兒童疾病發病率等,都顯示香港兒童保健做得很不錯,許多範疇更是超英趕美,足令港人自豪。可是,老人服務卻又如何? 近年有關老人家的負面新聞特別多﹕八旬婆婆老來無依要拾荒幫補生計、共居老人性情不合互相斬殺、貧病交煎老人自尋短見、老人院舍極度不足兼環境服務差勁等,都為人詬病。至於因人口急劇老化衍生的醫療問題,更令有關當局大感頭痛。現時多家公立醫院的內科病房,都成了老人病房,而且有「常滿」之患。尤其是一年一度流感季節,醫院急症室和病房都擠滿了老人家。數天前閱報獲悉,寒流襲港下,流感高峰未到,公立醫院內科病房已經爆滿,更有病人滯留在急症室逾十二小時。看來去年流感肆虐時,被林鄭特首認為「不能接受」的逼爆急症室情景將歷史重演。有見及此,醫管局已宣布將增加七百張短期病牀,並調動人手配合。 可是,單是增加病牀,雖可濟燃眉之急,但對紓緩老人服務不足問題卻效用成疑。事實上,老人家最不喜歡醫院,也不適宜住院;偏偏醫院裏不少年老病人,只因缺乏家居服務等社會支援,沒有其他選擇下才被迫入院治理。 陌生緊張環境 令腦力急速退化 八十五歲的李伯患了腦退化和一簍子老人病,行動不便,還要長期尿道插喉放尿。幾個月前李伯因為尿道插管脫落了無法排尿,要召救護車送到急症室,跟着被送了上病房。入院後李伯的精神狀况明顯惡化,白天大部分時間迷迷糊糊,間中清醒時卻胡言亂語,好像有許多幻覺;又不肯進食喝水,醫生唯有給他靜脈滴注營養液。到了晚上,李伯卻睡不安穩,有時更無故驚叫,甚至強行拔掉身上的靜脈插管,又嚷着要下牀如廁,忘了自己行動不便根本無法下牀。他的認知能力也明顯退步,連平時照顧他,和他很要好的女兒也好像漠不相識,令他女兒憂心如焚。更糟糕的,李伯在住院期間得了交叉感染,導致細菌性肺炎,一度有性命危險。全憑醫護團隊盡心盡力,才得以保住性命,住院三星期後終於痊癒出院。回家後他的精神狀况雖比住院時有好轉,但認知能力仍是大不如前。 像李伯一樣的例子並不罕見。醫院既陌生又氣氛緊張詭異的環境,很容易令老人家腦力急速退化,甚至產生妄想、幻覺,患上「老人譫妄症」(delirium),出院回家後雖可望好轉,但腦力衰退可能比以前急劇。此外,醫院裏的急症室和病房,充斥各種病毒細菌,老人家抵抗力差,特別容易受到感染,死亡率也特別高。基於這些原因,老人家除非必要,實在不適宜住院。 單以李伯為例,要是當日有機構能提供緊急服務,派員上門花十分鐘為他重新放置尿道插管,便可省回李伯送院、住院的慘痛經歷,以及政府為他提供的大量資源。類似的服務還有許多,都可以減少老人住院,減輕對病牀需求的壓力。政府可有意就這方面多想一想? 文:霍泰輝(中大副校長,兒科專科醫生)

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