【了解肺癌】第三代標靶藥 約一年或失效? 肺癌再變種打長期戰

【明報專訊】昔日,一旦確診晚期肺癌,患者可能在數月內離世。近十數年發展出一代又一代標靶藥,不斷為病人「續命」。記者上月中出席在新加坡舉行的歐洲腫瘤醫學會(ESMO)的亞洲會議,香港中文大學發表對付肺癌EGFR基因變異的第三代標靶藥的最新研究結果。

可是,癌細胞好狡猾,不斷進化令藥物失效,又需要新一代標靶藥來解救,這場仗似乎無止境。隨標靶藥物、免疫治療等推陳出新,肺癌已經成為慢性病?

肺癌是香港第二常見癌症,2014年新症逾4600宗。

歐洲腫瘤醫學會的2016亞洲會議中,由中大醫學院領導一項名為AURA3的最新國際研究,證實帶有EGFR基因變異的肺癌患者,接受一線標靶藥後若出現抗藥性,如驗出屬於名為T790M的基因突變後,使用第三代標靶藥(Osimertinib),成效比化療理想,病人「無惡化存活期」平均逾10個月,是化療(約4個月)兩倍多。

新一代標靶藥是否肺癌患者的「救命稻草」或「續命丹」?近年醫學界常提及的「免疫治療」,又會否是將來治療肺癌的新希望?由中大醫學院腫瘤學系系主任兼李樹芬醫學基金腫瘤學教授莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖解答。

「無惡化存活期」為化療兩倍多

1. 確診晚期肺癌,就適合服用標靶藥抗癌?

不是,肺癌分為不同類別,不是每類都適合用標靶藥治療。標靶藥只針對某些基因突變而使用,常見是EGFR基因變異。

早期肺癌的徵狀不明顯,不少病人確診時,已屬第四期,陳亮祖醫生說﹕「第一、二期時尚可藉着外科手術處理,但進展至第四期,腫瘤已轉移及擴散,傳統上會用化療控制。」但十多年前發展了標靶藥物,形勢大變,確診肺癌後會抽驗腫瘤基因,若發現是EGFR基因變異,首選用標靶藥物,因治療效果比化療佳;若沒有發現基因變異,病人便需要接受化療。

莫樹錦教授說,現時肺癌治療屬「個人化治療」,沒有統一模式,每個病人的治癌之路亦不完全相似;但起點一定是先做基因測試,先了解腫瘤基因。暫時香港最常見的肺癌腫瘤基因變異是EGFR和ALK,其次是Ros-1,所以理論上一發現肺癌,會先檢查腫瘤細胞是否屬此三種基因,再訂立治療方案。

產生抗藥性 可試免疫治療

2. 肺癌細胞好狡猾,不斷進化,難以殲滅?

陳亮祖醫生說,如發現肺癌屬EGFR基因變異,多數先使用第一代標靶藥(吉非替尼Gefitinib或厄洛替尼Erlotinib),但部分患者服用約九個月至一年左右,會出現抗藥性,當中六成是因為腫瘤基因內出現T790M基因變異。這情况會令第一、二代標靶藥均無效,病情轉差,可能需接受化療。而近年出現第三代標靶藥(Osimertinib),針對T790M,為化療以外提供多一項選擇。

莫樹錦教授解釋T790M基因變異出現的成因﹕「當EGFR基因變異被鎖定為標靶點(target),癌細胞便會進化,導致另一個癌因子冒起,令病人對藥物出現抗藥性。醫學界稱這種情况為癌症進化(Cancer Evolution)。」

雖然第三代「戰士」已出現,但肺癌細胞愈戰愈勇,莫樹錦教授指,第三代標靶藥平均控制時間約11個月,亦有病人開始產生抗藥性,再出現新的基因變異。研究發現約兩成人服食該藥後,產生一種名為C797S基因變異。

他說不少病人問﹕「我正服用第三代標靶藥,何時會有第四代?下個月會有?這是一場與癌細胞打的仗,病人當然想快點有新藥,但目前仍在研究中,希望醫學界已開始籌備研究第四代標靶藥。」新藥面世前,病人多數以化療或嘗試免疫治療,控制病情。

莫樹錦教授說,現時肺癌治療很多元化,有標靶藥、化療、免疫治療,如何決策和選擇次序,則根據醫生的治癌策略,似與癌細胞「捉棋」。「未有標靶藥前,病人若確診時為晚期,可能很快已保不住性命,但現時服食一線標靶藥物,至少無惡化存活期有一年多,當出現抗藥性,再試第三代標靶藥,又可延續約一年壽命;加上還有其他療法可嘗試,無惡化存活期已延長了不少。」

免疫治療成效 視乎PD-L1多寡

3. 近年常提及的「免疫治療」是什麼,是未來治癌的新希望?目前進展至什麼階段?

陳亮祖醫生說,腫瘤細胞於人體內,被視為敵人;若腫瘤細胞數目很少,可被免疫系統清除,但當數目眾多,腫瘤細胞好狡猾,可分泌PD-L1蛋白來抑制免疫系統,令免疫系統「受騙」,將癌細胞誤當成朋友。而免疫治療原理是以藥物抑制PD-L1蛋白及其受體,令免疫系統回復攻擊癌細胞的能力。

近年,醫學界發現免疫治療可用於肺癌。不過研究發現,有些病人成效不佳,若病人腫瘤細胞內的PD-L1多於50%,免疫治療效果不錯;若少於1%,效果則不理想。現時在肺癌治療上,免疫治療會放於比較後的位置,當病人適合使用口服標靶藥,對第一、二代標靶藥出現抗藥性,但驗不到有T790M基因變異,或有T790M基因變異而對第三代標靶藥出現抗藥性的人士,可考慮化療,但若驗出PD-L1多於50%,則可考慮免疫治療。

他說,免疫治療的副作用主要是疲倦,另外有約3%至5%人出現嚴重副作用,如腸炎、肺炎、肝炎、腎炎等。免疫治療於肺癌的效果要視乎PD-L1的多寡,反而用於黑色素瘤病人,效果較佳,其次是用於腎癌。

新化療藥毒性減 嚴重嘔吐少

4. 當一切治療皆失效,病人需接受化療。化療副作用多,好恐怖?

陳亮祖醫生說,這是很多人對化療的誤解,常因過分恐懼,將化療判作「死刑」。他指,化療最令人難受是作嘔作悶,但新式的化療藥毒性減低,亦有新止嘔藥配合,現時甚少病人在化療後出現嚴重嘔吐。另外如白血球低引起細菌感染的問題,亦可注射升白血球針減低風險。不少病人完成第一個療程後,發覺沒有想像中辛苦。此外,以往長者接受化療,傳統為每三星期做一次,現時可每星期做一次較低劑量的化療,療效相若但副作用相對較低,較易接受。

■知多啲

EGFR基因突變型肺癌 非吸煙女性高危

高危人士﹕亞洲地區,約5至6成肺腺癌患者帶有EGFR基因突變,常見於非吸煙女性

基因突變原因﹕不明

檢測﹕由腫瘤細胞抽取活組織作基因檢測,若無法抽取活組織,可做血液檢查,準確率達7至8成

首選治療﹕第一線標靶藥物(包括第一、二代標靶藥物吉非替尼、厄洛替尼與阿法替尼),干擾EGFR基因變異蛋白傳遞生長信號,令癌細胞縮小及死亡

衍生問題﹕病人在服食一線標靶藥物後9至13個月,開始出現抗藥性,藥力失效,當中逾半為T790M基因突變

目前新方案﹕服食針對T790M基因突變的第三代標靶藥物。AURA3研究結果顯示,病人的「無惡化存活期」平均逾10個月,是傳統化療(約4個月)的兩倍多,副作用亦較低;即使癌細胞出現腦轉移,藥物亦有療效

資料提供﹕中大醫學院、中大醫學院腫瘤學系系主任莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖

文:吳穎湘

圖:歐洲腫瘤醫學會提供

編輯:梁小玲