【乳癌】診斷三部曲 術前化療、標靶治療縮小腫瘤 為患者盡量保存乳房

乳癌是女性最常見的癌症,2017年新症接近4500宗,但死亡率未見大改變,可見近年的乳癌治療方案,對降低死亡風險有一定幫助。 養和醫院臨床腫瘤科專科醫生張天怡醫生指出,乳癌患者在手術前進行化療、標靶治療等,把腫瘤縮小,有助減少需切除的範圍,達至盡量保存乳房的目標。要為病人訂立最合適的治療方案,最重要的是透過臨床檢查、影像掃描及病理分析報告,為她們作出正確的診斷。 Read more

【女性疾病】 乳癌術前化療助縮瘤 新標靶藥提升治癒率

乳癌是本港女性常見癌症之首,2017年有超過4000宗新症,病發年齡一般是40至50歲。雖然近十年乳癌新症數字不斷上升,卻非死亡率最高的癌症,因為近年有不少新的綜合治療方案,包括在手術前進行化療、新的標靶藥物治療、免疫治療等,有助提升治癒率。 Read more

【淋巴癌 標靶藥治療】淋巴癌治療新法:新一代標靶藥、免疫治療、骨髓移植 及早對症下藥(更新版)

淋巴癌有一百幾十種,症狀可以有千百種變化,有專科醫生指,以胃部的淋巴受影響為例,患者可能會出現胃痛、胃出血等類似胃癌的徵狀;若是腸道淋巴病變便會有跟腸癌相似的徵狀,如大便習慣改變等;如果在皮膚發生呢?至於治療方面,標靶藥物有什麼副作用呢? Read more

病人服標靶藥後步步痛楚 足病診療師助踏步

「兩隻腳拇趾陷甲、生肉芽、流膿,痛得很厲害,每行一步就痛一下,不能晨運。」患肺癌的門球運動員說。雖藥物不斷進步,抗癌患者仍要面對一定的藥物副作用,有接受化療和標靶治療的病人手腳紅痛、龜裂、甚至陷甲和化膿,稱為「手足症候群」。該名運動員接受標靶治療後因兩腳拇趾陷甲,劇痛致步步艱難,轉介至足病診療師治療後傷口癒合,能如期參與國際比賽,形容於足部治療後同樣能擁有優質生活。   醫生:皮膚變薄引發手足症候群 醫管局新界東醫院聯網足病診療服務統籌張元鉅解釋,部分癌症病人在化療和標靶治療後2至12日,因皮膚變薄出現問題,統稱為「手足症候群」,新界東聯網每年接收約200宗手足症候群新症,約90%是標靶治療病人,10%是化療病人;他們主要是肺癌患者,還有少量乳癌、大腸癌患者等。 69歲的Tong(化名)於2012年確認肺癌,2017年轉服標靶藥後一、兩個月開始,「兩腳拇趾陷甲、生肉芽、流膿,痛得很厲害,每行一步就痛一下,日常生活很不便。雖然醫生告訴我多點吸新鮮空氣,但我不能晨運」。Tong同年獲腫瘤科醫生轉介至足病診療部,張元鉅為他切除陷甲並處方消炎藥後,傷口兩周後癒合,Tong可以再打太極和門球。 Tong的腳趾今年10月再發炎,而他須於11月代表香港到台灣參加一個國際門球比賽,張元鉅隨即為他安排做部分趾甲拔除術和化學性杜甲根,Tong休息兩星期便能如期參加比賽,他認為,「治療令我有優質生活」。   陷甲生肉芽 治療後兩周可打太極 年約70歲的肺癌病人向先生,2018年開始服標靶藥,服藥後2個月開始,兩隻腳拇趾、左二趾都出現陷甲並長了肉芽,同年12月獲轉介至足病診療部清除陷甲,又獲張元鉅送贈一對適合他的鞋。向先生說,「即時感到舒服多了」。 張元鉅說,部分手足症候群患者腳底皮膚龜裂,一踏地皮膚受拉扯感劇痛;部分患者則會腳甲反起,一碰亦會劇痛,如延誤求醫,最嚴重者皮膚可裂開見肉流血,甚至化膿入侵成骨炎,足病診療師會為他們清膿、洗傷口、剪去多餘腳甲、磨去過厚腳皮增生;如陷甲嚴重,更會施小手術切去部分入肉指甲,甚至為病人杜甲根免不斷復發。 指導日常護理 提升病人生活質素 足病診療師亦會指導病人日常護理方法,如用潤膚膏和敷料,亦會教病人避免穿尖頭鞋壓住腳趾造成磨損、免熱水浸腳令足部更乾燥等;他們亦會因應病人情况提供適當護理物品,包括為足弓高的病人製作適合的鞋墊使腳掌平均受力、為要包紮的病人提供特別魔術貼手術鞋,易於穿著亦減少傷口再受創,改善病人生活質素。   公院50診療師專治奇難雜症 全港公立醫院目前有50名足病診療師診治各式足部奇難雜症,由香港腳、扁平足、灰甲、糖尿腳到各類傷口患者都是他們的病人;簡單至傷口護理到冷凍治療和小型皮膚手術都是他們的強項。本港暫未有大學提供足病診療師學位課程,醫管局每年資助一、兩人到英國受訓後回港服務。   護理、皮膚手術、訂鞋具 均屬工作範疇 足病診療師是專職醫療職系的一種,提供足部及下肢多方面的檢查和治療服務,由傷口護理、清創、開外敷藥物和藥水、到冷凍治療醫皮膚疣和小型腳甲和皮膚手術、為病人訂製適合的鞋具和足部護理教育都是他們的工作。病人需要醫生轉介才可接受公立醫院足病診療服務。 醫管局新界東醫院聯網足病診療服務統籌張元鉅說,全醫管局目前有50名足病診療師,新界東就有7人一年照顧1.5萬個案,其中5000個屬新症,整體約70%至80%是糖尿病人,足病診療師定期為他們做足部血管檢查和傷口護理等,其餘病人包括扁平足、筋膜炎、灰甲、香港腳等。張元鉅亦曾遇過有癌病人腫瘤擴散至骨關節,無法屈曲身體剪腳甲,令腳甲愈來愈長,獲轉介至足病診療師後,他們用較大型鉗才能剪去腳甲再磨薄增生的腳甲層。 港未有相關課程 主要英國受訓註冊 張元鉅說,香港暫未有大學提供足病診療師學位課程,本港亦未有註冊制度,醫管局足病診療師主要是在英國受訓和註冊。相信隨人口老化足病診療需求增加,張說局方目前每年資助一、二人到英國接受3年學位課程後回港服務最少5年,確保每年有新人加入團隊。 專題系列文章 Read more

化療傷身?標靶、免疫治療更好? 抗癌三大療法 各擅勝場

【明報專訊】編按:對付晚期癌症,病人一聽到化療,未問療效,先怕副作用;有人要求副作用較少的標靶治療,還有人花費巨額金錢,要求接受近年熱門的免疫治療。 究竟化療、標靶治療和免疫治療,哪一種最好? 【FB直播-專科醫生Q&A】養和醫院醫學遺傳科主任林德深醫生將於9月24日晚上8時30分在明報副刊Facebook開Live解答網友問題,講解癌症與遺傳基因關係,以及基因測試對了解患癌風險有什麼幫助。約定你當晚一同收看直播,機會難逢,請大家踴躍留言發問吧!   三大支柱——究竟應選擇化療、標靶治療、免疫治療?要視乎不同病人的病情需要。即使同樣患上肺癌,一種療法也未必適用所有病人。(明報製圖)   三十多歲的陳先生正值壯年,一天突然發燒咳嗽,求診後,發現肺部X光有陰影。醫生細問之下得悉陳先生過往幾個月已消瘦了十多磅,進一步抽組織檢查,確診為腺性肺癌(adenocarcinoma);再經正電子掃描檢查,發現癌細胞已經擴散到骨、另一側肺部和胸腔淋巴腺。   病人有十多年吸煙史,腫瘤對EGFR、ALK等標靶結果為陰性;檢測免疫治療反應率PDL1,染色度60%為陽性。醫生決定用免疫治療藥物Pembrolizumab,經過幾次治療後沒有太大副作用,病人基本上行動如常,X光顯示肺部腫瘤逐漸消失,治療仍在繼續中。   陳先生問,聽其他肺癌病人說,有些病人口服標靶藥,有些則需要化療,甚至混合不同療法,究竟怎樣才是最好的治療呢?所以今次不是介紹肺癌最新治療,而是談談癌症藥物治療的三大療法,即化療、標靶治療和免疫療法。   化療——餵癌細胞吃毒藥 利用對細胞有毒性的藥物,透過注射或口服進入體內,把生長活躍的癌細胞殺死。很多病人一聞化療色變,不時聽到病人問:「化療是不是把身體好的細胞和壞的細胞一同殺死?」這問題在不少社交群組或互聯網經常見到。   大部分藥物毒性短暫 沒錯,化療的確對身體正常細胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種,每種適應症和毒性都不一樣。一般來說,化療對正常細胞的傷害,主要是針對一些生長快速的細胞,例如頭髮毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細胞等;當然亦會刺激腦部感應中心產生嘔吐感覺。可幸的是,大部分都毒性短暫,隨化療停止,身體便會慢慢回復正常。但有一些藥物可能會帶來長期毒性,例如是對心臟有毒性的阿黴素(Doxorubicin)、可引起長期手腳麻痺的紫杉醇(Taxanes)、可引起腎毒性的順鉑(Cisplatin)。   一般而言,在腫瘤醫生指導下使用化療都很安全,因在每一次化療前,醫生都會透過臨牀檢查和抽血結果來評估病人的狀况,經過精密計算以調整化療劑量,確保沒有超過身體所能承受的累積劑量。此外醫生會處方減輕副作用的藥物,例如止嘔藥、止瀉藥、漱口水等,並適當使用抗生素和升白血球藥物來減低感染風險。   正所謂「是藥三分毒,無毒不入藥」,即使是傳統中藥,亦有分小毒中毒大毒或無毒品等級別。有毒的藥物並非不可以用,關鍵是如何安全地使用。化療藥物,若從傳統中藥來看可算是「以毒攻毒」的療法。另一方面,近年研究發現,某一些類別的化療藥物可刺激免疫系統,若然結合免疫治療,有望提升治療功效。   標靶治療——篤癌細胞死穴 標靶治療的原理是針對癌細胞的某一種靶點攻擊,較化療更有針對性,從而減低傷害其他器官。「標靶」,若然用簡單的語言來說,就是「篤死穴」的療法;以肺癌為例,帶有EGFR基因突變的腫瘤,可以用吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)、阿法替尼(Afatinib)或較新的奧希替尼(Osimertinib)治療。這些藥物都是針對癌症EGFR突變這個「死穴」,較少影響其他正常細胞。但並非完全沒有副作用,常見副作用有皮膚出疹、口腔潰瘍、肚瀉等,是因為這些正常細胞都類近EGFR。   可與化療雙管齊下 增強療效 此外,有一些標靶藥可以和化療雙管齊下以增強療效,例如治療HER2型乳癌,除了用化療藥物外,亦要加上曲妥珠單抗(Trastuzumab),用來攻擊HER2受體,可大大增強化療的療效。 總括而言,標靶藥有很多種,視乎每名病人的癌症腫瘤特性而定。另外,亦要注意並不是每一種癌症都找得到「死穴」,這個時候就只能靠化療或免疫療法。   近年,隨着基因排序的進步,我們可以將腫瘤基因進行全面排序分析,研究每一個腫瘤的「死穴」。例如本來用於治療卵巢癌的標靶藥奧拉帕尼(Olaparib),可用於治療前列腺癌和乳癌,效果良好。讀者可參考去年12月本欄文章《分子腫瘤專家組 拆解基因密碼 度身設計治癌》。   免疫治療——發動淋巴細胞攻擊腫瘤 近兩三年,利用PD1/PDL1等免疫檢查點抑制劑(Check point inhibitors)成為新趨勢。在某些肺癌中,免疫療法比化療效果更好。腫瘤細胞很狡猾,會利用一個信號PDL1,欺騙身體的免疫淋巴細胞,誤以為腫瘤是身體的一部分而不作攻擊。免疫治療就是透過阻斷PD1和PDL1,令淋巴細胞攻擊腫瘤。常用藥物包括:納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等,分別適用不同癌症。現在免疫療法大行其道,差不多每一種癌症都可用;免疫療法亦可和化療一同使用,此舉在肺癌中最為常見。相信在未來兩三年,免疫療法的適用症將愈來愈廣。   治療腫瘤仍有其他療法,例如荷爾蒙治療用於乳癌和前列腺癌。近期網上興起十年挑戰(10 years challenge),治療癌症的新藥物在過往十年,和樓價一樣拾級而上。未來十年將會是抗癌新藥的文藝復興年代,相信不少現在未能根治的癌症,在未來可以治癒的機會將會大大提高。   文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:feature@mingpao.com   Read more

【女性健康】乳癌復發轉移 揀化療定標靶好?

【明報專訊】乳癌治療,首先分辨出癌細胞是否帶有雌性激素受體(簡稱ER)、孕激素受體(簡稱PR)及HER2受體,因各有不同治療方案。 治療目標——乳癌病人存活率高,因此治療目標需要針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要,在各方面取得平衡。(SomkiatFakmee@iStockphoto) 八成的乳腺癌細胞帶有ER或PR受體,已知雌激素刺激腫瘤生長,而荷爾蒙治療能夠消除這種癌細胞。不過,當癌症復發,應選擇化療、標靶治療,還是繼續荷爾蒙治療?   胸口悶痛揭復發 黃小姐,43歲,任職銀行。7年前,她確診雌激素陽性乳腺癌(ER+),接受左邊乳房局部切除手術及淋巴清除。手術後她接受了化療及放射治療,再完成5年的荷爾蒙治療。 有一天,她感到胸口悶痛,經過詳細檢查,不幸發現腫瘤轉移在胸骨以及右面盆骨兩個位置。經抽針化驗,證實病理是原來的種類(即雌激素陽性)。兩個轉移的位置接受了5次電療,之後她做了卵巢切除手術,然後加上荷爾蒙療法芳香酶抑制劑(aromatase inhibitor,簡稱AI)、標靶治療CDK4/6抑制劑和RANKL抑制劑。治療5個月癌指數有下降趨勢,痛感亦減少。黃小姐能繼續工作,亦可照顧家庭和8歲兒子。   治療方案 即使轉移內臟 首選荷爾蒙療法 在復發和轉移性乳腺癌,個人化治療很重要。在ER或PR陽性和HER2受體陰性疾病的範圍內,對病者及病情的評估尤其重要。重要因素包括: 轉移範圍及嚴重程度 術後治療和復發相隔的時間長短 病人年齡 其他長期疾病會否影響治療效果 更年期狀態 先前治療的副作用及後遺症   內臟危機 需快速控制應化療 當中重要的關鍵是轉移範圍。轉移範圍若出現內臟危機 (visceral crisis),即意味着嚴重的器官功能障礙,及疾病惡化的節奏非常快。根據國際指引建議,即使癌細胞轉移內臟,荷爾蒙治療是激素受體陽性病人的首選方案,除非病人存在內臟危機或內分泌治療出現抗藥性。如果因內臟危機需要快速控制疾病,病人就應該以化療作為治療方案。   在激素受體陽性復發性乳癌,標準的一線治療選擇有: 1. 選擇性雌激素受體調節劑(SERM):他莫昔芬(Tamoxifen)用於絕經前患者,SERM使在細胞內的ER飽和,並阻斷它們與雌激素的相互作用,促進生長停滯和細胞凋亡 2. 第三代芳香酶抑制劑(AI):絕經後患者使用,抑制外周的雄烯二酮轉化成雌激素 3. 選擇性雌激素接受體拮抗劑:如氟維司群(Fulvestrant),絕經後患者另一治療方案   存活期較長 治療須顧及生活計劃 儘管一線治療有效,無奈在治療路上,因有內分泌治療抗藥性(endocrine resistance)的出現,病情難免會惡化。下列方法可克服或延遲抗藥性出現: 1. 抑制細胞周期調節激酶CDK4和CDK6 CDK4/6抑制劑是標靶藥,加上芳香酶抑制劑,用於絕經後患者的第3期研究實驗,中位無惡化存活率顯著改善達24個月,臨牀受益率85%。還有研究證明CDK4/6抑制劑加氟維司群可以延長雙倍中位無惡化存活率。這些藥物現已獲批用於一線和二線治療,而目前共有3種CDK4/6抑制劑受美國食品及藥物管理局(FDA)認可。這類標靶治療副作用較化療少,主要是留意白血球數量減少。對於絕經前的患者,通常使用外科手術或藥物抑制卵巢,然後施以內分泌治療。 2. 抑制PI3K / mTOR途徑 mTOR抑制劑是標靶藥,與荷爾蒙治療相結合可以改善中位無惡化存活率6個月。 復發性乳腺癌患者的存活期一般較長,因此治療目標應該針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要,在各方面取得平衡。   乳乳癌禍首——缺乏運動、壓力、肥胖、吸煙和飲酒都是乳癌高危因素。(sprng23@iStockphoto)   15女士1中招 不生育、吃肥膩高危 自1993年起,乳癌成為香港女性頭號癌症,每15名女士有1人患上乳癌。2016年確診了4108宗女性乳腺癌新病例,發病年齡中位數為56歲。在過去20年,發病率顯著增加,由1996年的1533人增至2016年的4108人,上升1.68倍。2016年,702名女病人因乳腺癌死亡,佔所有女性癌症死亡人數12.2%。   乳癌高危群: 家人有乳癌病史 家族帶有BRCA1、BRCA2、p53 mutation 從未生育或很遲才生第一胎的女性 初經較早或停經較晚 經常進食高脂食物 吸煙或飲酒   文:張天怡(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:林曉慧 電郵:feature@mingpao.com 婦科疾病系列文章 Read more

知多啲:前人捉錯路 標靶研究險難產

【明報專訊】「IPASS是第一個研究證明,當有基因突變,標靶治療優於化療。」莫樹錦指出,這是第一個針對個人化治療的研究。他所領導的IPASS於2008年ESMO發表研究結果,就是針對肺癌的EGFR變異及標靶藥吉非替尼。 (明報圖片)   IPASS研究的另一個重點,揭示出一個有效的個人化治療,必須找出生物標記。當年醫學界即使已知EGFR是肺癌的生物標記,2004年已經有標靶藥吉非替尼,但之前的研究並沒針對尋找EFGR病人,有些研究則以數算EFGR數量為指標。這險令吉非替尼胎死腹中。   早於IPASS研究之前,美國已有吉非替尼用於肺癌的臨牀研究,只有兩成病人對藥物有反應,但反應異常良好,於是FDA有條件審批吉非替尼,條件是需要同時做3個臨牀研究進一步確認其功效。其中一個研究是用於第三線治療,即病人接受兩次化療後,再轉用吉非替尼。研究用吉非替尼和安慰劑作對比,比較整體存活率,結果卻顯示兩者毫無分別,FDA因而禁止在美國繼續研究。莫樹錦解釋,這研究失敗的原因,在於沒有把EGFR當作生物標記,找出帶EGFR突變的病人,而只是廣泛用於所有肺癌病人身上。   因此設計IPASS的研究時,莫樹錦以前人為鑑,認為研究必須篩選EGFR變異的病人,但當年基因檢查並不普及,需時較長。他從前人的研究資料中,得悉腺癌、非吸煙者、亞洲人較容易出現EFGR變異,於是他收窄目標,以上述三項條件篩選病人,然後對用藥有反應的病人做基因測試。最後證實,帶有EFGR基因的患者才適合使用吉非替尼,而且EFGR數量不是關鍵,而是EGFR變異才是生物標記。吉非替尼自此成為帶EGFR變異晚期肺癌的第一線治療。   Read more

【了解乳癌】殺手鐧1:荷爾蒙合併新型標靶藥CDK4/6抑制劑

【明報專訊】張女士化驗報告指示醫治有兩大方向:首先是傳統化療。化療控制腫瘤的效果較快,對腫瘤急劇惡化的病人尤其重要;但化療副作用如疲倦、脫髮、骨髓抑制令免疫力下降,對病人生活質素影響較大。 治療另一路向是使用第二線傳統荷爾蒙治療。荷爾蒙治療的好處是副作用小,對生活質素影響較小,但效果出現得較慢,且第二線治療維持效果時間通常較短,只有半年左右。 新標靶藥 抑制癌細胞分裂複製 近年一些新藥,能讓病人減少或推遲接受化療。其中一類是CDK4/6抑制劑,能夠抑制細胞周期素激酶,停止細胞的分裂周期,也就是抑制癌細胞的分裂複製。目前經美國FDA核准的兩款CDK4/6抑制劑,包括Palbociclib和Ribociclib。 臨牀試驗證明,在荷爾蒙受體陽性(ER+)的乳癌病人中,若使用荷爾蒙治療時加上CDK4/6抑制劑,能夠延長疾病控制的時間超過一倍。這對第一線和第二線的晚期乳癌病人都有效。CDK4/6抑制劑是口服藥物,副作用主要是導致中性白血球下降,但對整體生活質素影響輕微。 經過詳細討論,張女士決定嘗試使用荷爾蒙合併CDK4/6抑制劑療法。治療了3個月,副作用輕微,但是腫瘤指數仍然偏高。跟進PET/CT掃描發現病情惡化,肝臟和骨骼的癌細胞活躍程度增加,數目也增加了。 殺手鐧2:次世代定序(NGS)+荷爾蒙合併mTOR抑制劑 張女士在那麼短的時間就對合併治療出現抗藥性,令團隊甚感意外。醫生決定把3個月前抽取的骨組織樣本進行NGS基因定序測試。NGS測試應用了先進的基因排序技術,同步分析數百以至上千個腫瘤基因,能在細小的組織樣本裏同時分析數百甚至上千個基因變異。這樣就能準確地分析腫瘤的基因,了解腫瘤對藥物的反應,從而制定最個人化的治療方案。 NGS測試 找出肆虐基因 張女士接受NGS測試,發現腫瘤帶有高度擴增的FGFR1基因。這個過度活躍的基因,很可能就是腫瘤對荷爾蒙治療和CDK4/6抑制劑有抗藥性的主要原因。 荷爾蒙治療合併mTOR抑制劑是另一可行的方案。mTOR抑制劑為口服藥物,能抑制腫瘤生長關鍵因子mTOR作用,控制癌細胞生長路徑,減低癌細胞存活、生長、複製、代謝,也可產生抗腫瘤血管新生效果。常見副作用包括口腔潰瘍、感染風險提高、疲倦、皮疹、腹瀉、食慾降低等,嚴重的副作用可能會導致肺炎或乙肝活躍。 團隊和張女士詳細討論後,決定嘗試荷爾蒙治療合併mTOR抑制劑。病人對治療反應良好,沒有出現嚴重的副作用。治療後一個月,腫瘤指數已開始下降。3個月後正電子掃描發現全部腫瘤的活躍度都下降至正常水平。張女士和家人感到十分欣慰,度過了一個感恩平安的聖誕節。 專題系列文章

Read more

【了解肺癌】第三代標靶藥 約一年或失效? 肺癌再變種打長期戰

【明報專訊】昔日,一旦確診晚期肺癌,患者可能在數月內離世。近十數年發展出一代又一代標靶藥,不斷為病人「續命」。記者上月中出席在新加坡舉行的歐洲腫瘤醫學會(ESMO)的亞洲會議,香港中文大學發表對付肺癌EGFR基因變異的第三代標靶藥的最新研究結果。 可是,癌細胞好狡猾,不斷進化令藥物失效,又需要新一代標靶藥來解救,這場仗似乎無止境。隨標靶藥物、免疫治療等推陳出新,肺癌已經成為慢性病? 肺癌是香港第二常見癌症,2014年新症逾4600宗。 歐洲腫瘤醫學會的2016亞洲會議中,由中大醫學院領導一項名為AURA3的最新國際研究,證實帶有EGFR基因變異的肺癌患者,接受一線標靶藥後若出現抗藥性,如驗出屬於名為T790M的基因突變後,使用第三代標靶藥(Osimertinib),成效比化療理想,病人「無惡化存活期」平均逾10個月,是化療(約4個月)兩倍多。 新一代標靶藥是否肺癌患者的「救命稻草」或「續命丹」?近年醫學界常提及的「免疫治療」,又會否是將來治療肺癌的新希望?由中大醫學院腫瘤學系系主任兼李樹芬醫學基金腫瘤學教授莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖解答。 「無惡化存活期」為化療兩倍多 1. 確診晚期肺癌,就適合服用標靶藥抗癌? 不是,肺癌分為不同類別,不是每類都適合用標靶藥治療。標靶藥只針對某些基因突變而使用,常見是EGFR基因變異。 早期肺癌的徵狀不明顯,不少病人確診時,已屬第四期,陳亮祖醫生說﹕「第一、二期時尚可藉着外科手術處理,但進展至第四期,腫瘤已轉移及擴散,傳統上會用化療控制。」但十多年前發展了標靶藥物,形勢大變,確診肺癌後會抽驗腫瘤基因,若發現是EGFR基因變異,首選用標靶藥物,因治療效果比化療佳;若沒有發現基因變異,病人便需要接受化療。 莫樹錦教授說,現時肺癌治療屬「個人化治療」,沒有統一模式,每個病人的治癌之路亦不完全相似;但起點一定是先做基因測試,先了解腫瘤基因。暫時香港最常見的肺癌腫瘤基因變異是EGFR和ALK,其次是Ros-1,所以理論上一發現肺癌,會先檢查腫瘤細胞是否屬此三種基因,再訂立治療方案。 產生抗藥性 可試免疫治療 2. 肺癌細胞好狡猾,不斷進化,難以殲滅? 陳亮祖醫生說,如發現肺癌屬EGFR基因變異,多數先使用第一代標靶藥(吉非替尼Gefitinib或厄洛替尼Erlotinib),但部分患者服用約九個月至一年左右,會出現抗藥性,當中六成是因為腫瘤基因內出現T790M基因變異。這情况會令第一、二代標靶藥均無效,病情轉差,可能需接受化療。而近年出現第三代標靶藥(Osimertinib),針對T790M,為化療以外提供多一項選擇。 莫樹錦教授解釋T790M基因變異出現的成因﹕「當EGFR基因變異被鎖定為標靶點(target),癌細胞便會進化,導致另一個癌因子冒起,令病人對藥物出現抗藥性。醫學界稱這種情况為癌症進化(Cancer Evolution)。」 雖然第三代「戰士」已出現,但肺癌細胞愈戰愈勇,莫樹錦教授指,第三代標靶藥平均控制時間約11個月,亦有病人開始產生抗藥性,再出現新的基因變異。研究發現約兩成人服食該藥後,產生一種名為C797S基因變異。 他說不少病人問﹕「我正服用第三代標靶藥,何時會有第四代?下個月會有?這是一場與癌細胞打的仗,病人當然想快點有新藥,但目前仍在研究中,希望醫學界已開始籌備研究第四代標靶藥。」新藥面世前,病人多數以化療或嘗試免疫治療,控制病情。 莫樹錦教授說,現時肺癌治療很多元化,有標靶藥、化療、免疫治療,如何決策和選擇次序,則根據醫生的治癌策略,似與癌細胞「捉棋」。「未有標靶藥前,病人若確診時為晚期,可能很快已保不住性命,但現時服食一線標靶藥物,至少無惡化存活期有一年多,當出現抗藥性,再試第三代標靶藥,又可延續約一年壽命;加上還有其他療法可嘗試,無惡化存活期已延長了不少。」 免疫治療成效 視乎PD-L1多寡 3. 近年常提及的「免疫治療」是什麼,是未來治癌的新希望?目前進展至什麼階段? 陳亮祖醫生說,腫瘤細胞於人體內,被視為敵人;若腫瘤細胞數目很少,可被免疫系統清除,但當數目眾多,腫瘤細胞好狡猾,可分泌PD-L1蛋白來抑制免疫系統,令免疫系統「受騙」,將癌細胞誤當成朋友。而免疫治療原理是以藥物抑制PD-L1蛋白及其受體,令免疫系統回復攻擊癌細胞的能力。 近年,醫學界發現免疫治療可用於肺癌。不過研究發現,有些病人成效不佳,若病人腫瘤細胞內的PD-L1多於50%,免疫治療效果不錯;若少於1%,效果則不理想。現時在肺癌治療上,免疫治療會放於比較後的位置,當病人適合使用口服標靶藥,對第一、二代標靶藥出現抗藥性,但驗不到有T790M基因變異,或有T790M基因變異而對第三代標靶藥出現抗藥性的人士,可考慮化療,但若驗出PD-L1多於50%,則可考慮免疫治療。 他說,免疫治療的副作用主要是疲倦,另外有約3%至5%人出現嚴重副作用,如腸炎、肺炎、肝炎、腎炎等。免疫治療於肺癌的效果要視乎PD-L1的多寡,反而用於黑色素瘤病人,效果較佳,其次是用於腎癌。 新化療藥毒性減 嚴重嘔吐少 4. 當一切治療皆失效,病人需接受化療。化療副作用多,好恐怖? 陳亮祖醫生說,這是很多人對化療的誤解,常因過分恐懼,將化療判作「死刑」。他指,化療最令人難受是作嘔作悶,但新式的化療藥毒性減低,亦有新止嘔藥配合,現時甚少病人在化療後出現嚴重嘔吐。另外如白血球低引起細菌感染的問題,亦可注射升白血球針減低風險。不少病人完成第一個療程後,發覺沒有想像中辛苦。此外,以往長者接受化療,傳統為每三星期做一次,現時可每星期做一次較低劑量的化療,療效相若但副作用相對較低,較易接受。 ■知多啲 EGFR基因突變型肺癌 非吸煙女性高危 高危人士﹕亞洲地區,約5至6成肺腺癌患者帶有EGFR基因突變,常見於非吸煙女性 基因突變原因﹕不明 檢測﹕由腫瘤細胞抽取活組織作基因檢測,若無法抽取活組織,可做血液檢查,準確率達7至8成 首選治療﹕第一線標靶藥物(包括第一、二代標靶藥物吉非替尼、厄洛替尼與阿法替尼),干擾EGFR基因變異蛋白傳遞生長信號,令癌細胞縮小及死亡 衍生問題﹕病人在服食一線標靶藥物後9至13個月,開始出現抗藥性,藥力失效,當中逾半為T790M基因突變 目前新方案﹕服食針對T790M基因突變的第三代標靶藥物。AURA3研究結果顯示,病人的「無惡化存活期」平均逾10個月,是傳統化療(約4個月)的兩倍多,副作用亦較低;即使癌細胞出現腦轉移,藥物亦有療效 資料提供﹕中大醫學院、中大醫學院腫瘤學系系主任莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖 文:吳穎湘 圖:歐洲腫瘤醫學會提供 編輯:梁小玲

Read more

【淋巴癌講座特稿】治療淋巴癌化療配標靶藥增成效

淋巴系統由遍及全身的淋巴管及淋巴結組成,是人體免疫系統的重要部分。淋巴癌是淋巴系統的癌症,至今成因未明,但由於種類繁多,病徵多元化,患者很容易忽視及與其他病症混淆。為促進市民對淋巴癌的認識,由明報健康網及養和醫院合辦的「淋巴癌診療新趨勢」講座,日前假中央圖書館演講廳舉行,席上大家踴躍提問,對淋巴癌診斷及治療有更深入認識。 淋巴癌是本港十大癌症之一,每年新增病人約1,000 名,死亡人數300 多人。養和醫院內科部主管、綜合腫瘤科中心主任、血液科中心主任暨血液及血液腫瘤科專科醫生梁憲孫醫生表示: 「所有淋巴細胞都有機會成為癌症或腫瘤,由於淋 巴細胞透過淋巴系統遊走全身,所以淋巴癌容易擴散至全身。最常見出現在腸胃、皮膚、鼻腔位置,並大部分出現在淋巴結。有三分二患者是因觸摸到淋巴結脹大而發現淋巴癌。」 仔細檢查和分類才可對症下藥 淋巴細胞主要有B、T 及NK 細胞,當中以B 細胞最為常見,有八至九成患者屬於B 細胞淋巴癌。淋巴癌分為何傑金氏及非何傑金氏,在華人個案中,大概九成患者屬非何傑金氏淋巴癌。根據淋巴癌細胞生長速度,分為高毒性及低毒性。高毒性生長較快,可在一至兩星期脹大一倍。低毒性生長較慢,較易處理,但復發機會高。由於淋巴癌多屬擴散性,故需留意擴散程度、檢查其他器官有否受到影響。以往會進行全身的電腦掃描檢查,現時會以正電子電腦掃描(PET / CT)探測細胞活躍情況,也會檢查骨髓是否受影響。假如高度懷疑患有淋巴癌,需將整粒有問題淋巴結以針抽或手術取出,進行活組織檢查和分類,增加用藥準確度及減少癒後情況的影響。 淋巴癌分為四期 淋巴癌分為四期:第一期是單一組淋巴組織有腫瘤;第二期是橫隔膜以上或以下有兩組淋巴腺部分出現腫瘤;第三期是橫隔膜上下淋巴腺內亦有腫瘤;第四期是擴散至淋巴組織以外位置,例如骨髓、肝臟及腦部。梁憲孫醫生表示: 「由於淋巴癌難用手術全部切除,亦容易復發,因此一般施行手術只用在確診及病理分類。放射治療對控制淋巴癌的反應很理想,但由於只能局部治療,因此通常會使用藥物治療如化療及標靶藥,在需要時可加以電療輔助。雖然藥物治療有一定副作用,但大部分屬可接受,例如嘔吐及胃口差等亦有方法處理。此外,現有多款標靶藥選擇,與化療藥物混合使用能夠加強效用。由於藥物治療效果良好,即使是第三或四期也有不錯的治癒機會。」 積極面對勿放棄治療 在控制淋巴癌病情的同時,醫生也會為患者檢驗乙型肝炎、丙型肝炎及愛滋病的病毒反應。梁憲孫醫生解釋: 「香港有一成人屬於乙肝帶菌者,由於患者進行化療及標靶藥治療後,抵抗力會下降,潛伏身體的病毒或會變得活躍,進而破壞肝臟。因此,患者必須同時服食抗乙肝病毒的藥物,以預防肝炎惡化。此外,患者在治療期間要預防受到感染,避免到人多地方、忌吃生冷食物及帶皮的水果,尤其是一些需要連皮進食的水果如士多啤梨及提子,一旦發燒要盡快入院治療。」 首次治療非常重要,因為用錯藥物、分量不足及沒有定期注射,都會影響病情。梁憲孫醫生指出: 「治療期間盡量不要延遲注射藥物,在可承受情況下盡量不要減藥,醫生會定期監察患者狀況。患者在完成六個月化療後,有機會可以再進行兩年標靶藥治療,以減低復發機會。如不幸復發,醫生或會處方另一套化療療程,個別病人尤其年輕病人可進行骨髓移植,當中大部分病人可進行自體的血幹細胞骨髓移植。」他強調患者即使對藥物反應欠佳,也不要放棄治療,藥物或有助控制病情,應與醫生商討處理方法。

Read more