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【明報專訊】香港人較少認識腎癌。根據香港癌症資料統計中心數據，近年來腎癌個案數字上升，新症由2009年505宗，增至2018年的近800宗，升幅逾50%，不容忽視。以往晚期腎癌治療選擇較少，治療效果不理想。直至近年免疫治療在腎癌治療大行其道，雙免疫治療或免疫治療加標靶藥的混合治療，已為一線治療大趨勢。 Read more

乳癌是女性最常見的癌症，2017年新症接近4500宗，但死亡率未見大改變，可見近年的乳癌治療方案，對降低死亡風險有一定幫助。 養和醫院臨床腫瘤科專科醫生張天怡醫生指出，乳癌患者在手術前進行化療、標靶治療等，把腫瘤縮小，有助減少需切除的範圍，達至盡量保存乳房的目標。要為病人訂立最合適的治療方案，最重要的是透過臨床檢查、影像掃描及病理分析報告，為她們作出正確的診斷。 Read more

淋巴癌有一百幾十種，症狀可以有千百種變化，有專科醫生指，以胃部的淋巴受影響為例，患者可能會出現胃痛、胃出血等類似胃癌的徵狀；若是腸道淋巴病變便會有跟腸癌相似的徵狀，如大便習慣改變等；如果在皮膚發生呢？至於治療方面，標靶藥物有什麼副作用呢？ Read more

「兩隻腳拇趾陷甲、生肉芽、流膿，痛得很厲害，每行一步就痛一下，不能晨運。」患肺癌的門球運動員說。雖藥物不斷進步，抗癌患者仍要面對一定的藥物副作用，有接受化療和標靶治療的病人手腳紅痛、龜裂、甚至陷甲和化膿，稱為「手足症候群」。該名運動員接受標靶治療後因兩腳拇趾陷甲，劇痛致步步艱難，轉介至足病診療師治療後傷口癒合，能如期參與國際比賽，形容於足部治療後同樣能擁有優質生活。   醫生：皮膚變薄引發手足症候群 醫管局新界東醫院聯網足病診療服務統籌張元鉅解釋，部分癌症病人在化療和標靶治療後2至12日，因皮膚變薄出現問題，統稱為「手足症候群」，新界東聯網每年接收約200宗手足症候群新症，約90%是標靶治療病人，10%是化療病人；他們主要是肺癌患者，還有少量乳癌、大腸癌患者等。 69歲的Tong（化名）於2012年確認肺癌，2017年轉服標靶藥後一、兩個月開始，「兩腳拇趾陷甲、生肉芽、流膿，痛得很厲害，每行一步就痛一下，日常生活很不便。雖然醫生告訴我多點吸新鮮空氣，但我不能晨運」。Tong同年獲腫瘤科醫生轉介至足病診療部，張元鉅為他切除陷甲並處方消炎藥後，傷口兩周後癒合，Tong可以再打太極和門球。 Tong的腳趾今年10月再發炎，而他須於11月代表香港到台灣參加一個國際門球比賽，張元鉅隨即為他安排做部分趾甲拔除術和化學性杜甲根，Tong休息兩星期便能如期參加比賽，他認為，「治療令我有優質生活」。   陷甲生肉芽 治療後兩周可打太極 年約70歲的肺癌病人向先生，2018年開始服標靶藥，服藥後2個月開始，兩隻腳拇趾、左二趾都出現陷甲並長了肉芽，同年12月獲轉介至足病診療部清除陷甲，又獲張元鉅送贈一對適合他的鞋。向先生說，「即時感到舒服多了」。 張元鉅說，部分手足症候群患者腳底皮膚龜裂，一踏地皮膚受拉扯感劇痛；部分患者則會腳甲反起，一碰亦會劇痛，如延誤求醫，最嚴重者皮膚可裂開見肉流血，甚至化膿入侵成骨炎，足病診療師會為他們清膿、洗傷口、剪去多餘腳甲、磨去過厚腳皮增生；如陷甲嚴重，更會施小手術切去部分入肉指甲，甚至為病人杜甲根免不斷復發。 指導日常護理 提升病人生活質素 足病診療師亦會指導病人日常護理方法，如用潤膚膏和敷料，亦會教病人避免穿尖頭鞋壓住腳趾造成磨損、免熱水浸腳令足部更乾燥等；他們亦會因應病人情况提供適當護理物品，包括為足弓高的病人製作適合的鞋墊使腳掌平均受力、為要包紮的病人提供特別魔術貼手術鞋，易於穿著亦減少傷口再受創，改善病人生活質素。   公院50診療師專治奇難雜症 全港公立醫院目前有50名足病診療師診治各式足部奇難雜症，由香港腳、扁平足、灰甲、糖尿腳到各類傷口患者都是他們的病人；簡單至傷口護理到冷凍治療和小型皮膚手術都是他們的強項。本港暫未有大學提供足病診療師學位課程，醫管局每年資助一、兩人到英國受訓後回港服務。   護理、皮膚手術、訂鞋具 均屬工作範疇 足病診療師是專職醫療職系的一種，提供足部及下肢多方面的檢查和治療服務，由傷口護理、清創、開外敷藥物和藥水、到冷凍治療醫皮膚疣和小型腳甲和皮膚手術、為病人訂製適合的鞋具和足部護理教育都是他們的工作。病人需要醫生轉介才可接受公立醫院足病診療服務。 醫管局新界東醫院聯網足病診療服務統籌張元鉅說，全醫管局目前有50名足病診療師，新界東就有7人一年照顧1.5萬個案，其中5000個屬新症，整體約70%至80%是糖尿病人，足病診療師定期為他們做足部血管檢查和傷口護理等，其餘病人包括扁平足、筋膜炎、灰甲、香港腳等。張元鉅亦曾遇過有癌病人腫瘤擴散至骨關節，無法屈曲身體剪腳甲，令腳甲愈來愈長，獲轉介至足病診療師後，他們用較大型鉗才能剪去腳甲再磨薄增生的腳甲層。 港未有相關課程 主要英國受訓註冊 張元鉅說，香港暫未有大學提供足病診療師學位課程，本港亦未有註冊制度，醫管局足病診療師主要是在英國受訓和註冊。相信隨人口老化足病診療需求增加，張說局方目前每年資助一、二人到英國接受3年學位課程後回港服務最少5年，確保每年有新人加入團隊。 專題系列文章 Read more

【明報專訊】乳癌治療，首先分辨出癌細胞是否帶有雌性激素受體（簡稱ER）、孕激素受體（簡稱PR）及HER2受體，因各有不同治療方案。 治療目標——乳癌病人存活率高，因此治療目標需要針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要，在各方面取得平衡。（SomkiatFakmee@iStockphoto） 八成的乳腺癌細胞帶有ER或PR受體，已知雌激素刺激腫瘤生長，而荷爾蒙治療能夠消除這種癌細胞。不過，當癌症復發，應選擇化療、標靶治療，還是繼續荷爾蒙治療？   胸口悶痛揭復發 黃小姐，43歲，任職銀行。7年前，她確診雌激素陽性乳腺癌（ER+），接受左邊乳房局部切除手術及淋巴清除。手術後她接受了化療及放射治療，再完成5年的荷爾蒙治療。 有一天，她感到胸口悶痛，經過詳細檢查，不幸發現腫瘤轉移在胸骨以及右面盆骨兩個位置。經抽針化驗，證實病理是原來的種類（即雌激素陽性）。兩個轉移的位置接受了5次電療，之後她做了卵巢切除手術，然後加上荷爾蒙療法芳香酶抑制劑（aromatase inhibitor，簡稱AI）、標靶治療CDK4/6抑制劑和RANKL抑制劑。治療5個月癌指數有下降趨勢，痛感亦減少。黃小姐能繼續工作，亦可照顧家庭和8歲兒子。   治療方案 即使轉移內臟 首選荷爾蒙療法 在復發和轉移性乳腺癌，個人化治療很重要。在ER或PR陽性和HER2受體陰性疾病的範圍內，對病者及病情的評估尤其重要。重要因素包括： 轉移範圍及嚴重程度 術後治療和復發相隔的時間長短 病人年齡 其他長期疾病會否影響治療效果 更年期狀態 先前治療的副作用及後遺症   內臟危機 需快速控制應化療 當中重要的關鍵是轉移範圍。轉移範圍若出現內臟危機 （visceral crisis），即意味着嚴重的器官功能障礙，及疾病惡化的節奏非常快。根據國際指引建議，即使癌細胞轉移內臟，荷爾蒙治療是激素受體陽性病人的首選方案，除非病人存在內臟危機或內分泌治療出現抗藥性。如果因內臟危機需要快速控制疾病，病人就應該以化療作為治療方案。   在激素受體陽性復發性乳癌，標準的一線治療選擇有： 1. 選擇性雌激素受體調節劑（SERM）：他莫昔芬（Tamoxifen）用於絕經前患者，SERM使在細胞內的ER飽和，並阻斷它們與雌激素的相互作用，促進生長停滯和細胞凋亡 2. 第三代芳香酶抑制劑（AI）：絕經後患者使用，抑制外周的雄烯二酮轉化成雌激素 3. 選擇性雌激素接受體拮抗劑：如氟維司群（Fulvestrant），絕經後患者另一治療方案   存活期較長 治療須顧及生活計劃 儘管一線治療有效，無奈在治療路上，因有內分泌治療抗藥性（endocrine resistance）的出現，病情難免會惡化。下列方法可克服或延遲抗藥性出現： 1. 抑制細胞周期調節激酶CDK4和CDK6 CDK4/6抑制劑是標靶藥，加上芳香酶抑制劑，用於絕經後患者的第3期研究實驗，中位無惡化存活率顯著改善達24個月，臨牀受益率85％。還有研究證明CDK4/6抑制劑加氟維司群可以延長雙倍中位無惡化存活率。這些藥物現已獲批用於一線和二線治療，而目前共有3種CDK4/6抑制劑受美國食品及藥物管理局（FDA）認可。這類標靶治療副作用較化療少，主要是留意白血球數量減少。對於絕經前的患者，通常使用外科手術或藥物抑制卵巢，然後施以內分泌治療。 2. 抑制PI3K / mTOR途徑 mTOR抑制劑是標靶藥，與荷爾蒙治療相結合可以改善中位無惡化存活率6個月。 復發性乳腺癌患者的存活期一般較長，因此治療目標應該針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要，在各方面取得平衡。   乳乳癌禍首——缺乏運動、壓力、肥胖、吸煙和飲酒都是乳癌高危因素。（sprng23@iStockphoto）   15女士1中招 不生育、吃肥膩高危 自1993年起，乳癌成為香港女性頭號癌症，每15名女士有1人患上乳癌。2016年確診了4108宗女性乳腺癌新病例，發病年齡中位數為56歲。在過去20年，發病率顯著增加，由1996年的1533人增至2016年的4108人，上升1.68倍。2016年，702名女病人因乳腺癌死亡，佔所有女性癌症死亡人數12.2%。   乳癌高危群： 家人有乳癌病史 家族帶有BRCA1、BRCA2、p53 mutation 從未生育或很遲才生第一胎的女性 初經較早或停經較晚 經常進食高脂食物 吸煙或飲酒   文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授） 編輯：林曉慧 電郵：feature@mingpao.com 婦科疾病系列文章 Read more

【明報專訊】「IPASS是第一個研究證明，當有基因突變，標靶治療優於化療。」莫樹錦指出，這是第一個針對個人化治療的研究。他所領導的IPASS於2008年ESMO發表研究結果，就是針對肺癌的EGFR變異及標靶藥吉非替尼。 （明報圖片）   IPASS研究的另一個重點，揭示出一個有效的個人化治療，必須找出生物標記。當年醫學界即使已知EGFR是肺癌的生物標記，2004年已經有標靶藥吉非替尼，但之前的研究並沒針對尋找EFGR病人，有些研究則以數算EFGR數量為指標。這險令吉非替尼胎死腹中。   早於IPASS研究之前，美國已有吉非替尼用於肺癌的臨牀研究，只有兩成病人對藥物有反應，但反應異常良好，於是FDA有條件審批吉非替尼，條件是需要同時做3個臨牀研究進一步確認其功效。其中一個研究是用於第三線治療，即病人接受兩次化療後，再轉用吉非替尼。研究用吉非替尼和安慰劑作對比，比較整體存活率，結果卻顯示兩者毫無分別，FDA因而禁止在美國繼續研究。莫樹錦解釋，這研究失敗的原因，在於沒有把EGFR當作生物標記，找出帶EGFR突變的病人，而只是廣泛用於所有肺癌病人身上。   因此設計IPASS的研究時，莫樹錦以前人為鑑，認為研究必須篩選EGFR變異的病人，但當年基因檢查並不普及，需時較長。他從前人的研究資料中，得悉腺癌、非吸煙者、亞洲人較容易出現EFGR變異，於是他收窄目標，以上述三項條件篩選病人，然後對用藥有反應的病人做基因測試。最後證實，帶有EFGR基因的患者才適合使用吉非替尼，而且EFGR數量不是關鍵，而是EGFR變異才是生物標記。吉非替尼自此成為帶EGFR變異晚期肺癌的第一線治療。   Read more

【明報專訊】張女士化驗報告指示醫治有兩大方向：首先是傳統化療。化療控制腫瘤的效果較快，對腫瘤急劇惡化的病人尤其重要；但化療副作用如疲倦、脫髮、骨髓抑制令免疫力下降，對病人生活質素影響較大。 治療另一路向是使用第二線傳統荷爾蒙治療。荷爾蒙治療的好處是副作用小，對生活質素影響較小，但效果出現得較慢，且第二線治療維持效果時間通常較短，只有半年左右。 新標靶藥 抑制癌細胞分裂複製 近年一些新藥，能讓病人減少或推遲接受化療。其中一類是CDK4/6抑制劑，能夠抑制細胞周期素激酶，停止細胞的分裂周期，也就是抑制癌細胞的分裂複製。目前經美國FDA核准的兩款CDK4/6抑制劑，包括Palbociclib和Ribociclib。 臨牀試驗證明，在荷爾蒙受體陽性（ER+）的乳癌病人中，若使用荷爾蒙治療時加上CDK4/6抑制劑，能夠延長疾病控制的時間超過一倍。這對第一線和第二線的晚期乳癌病人都有效。CDK4/6抑制劑是口服藥物，副作用主要是導致中性白血球下降，但對整體生活質素影響輕微。 經過詳細討論，張女士決定嘗試使用荷爾蒙合併CDK4/6抑制劑療法。治療了3個月，副作用輕微，但是腫瘤指數仍然偏高。跟進PET/CT掃描發現病情惡化，肝臟和骨骼的癌細胞活躍程度增加，數目也增加了。 殺手鐧2：次世代定序（NGS）+荷爾蒙合併mTOR抑制劑 張女士在那麼短的時間就對合併治療出現抗藥性，令團隊甚感意外。醫生決定把3個月前抽取的骨組織樣本進行NGS基因定序測試。NGS測試應用了先進的基因排序技術，同步分析數百以至上千個腫瘤基因，能在細小的組織樣本裏同時分析數百甚至上千個基因變異。這樣就能準確地分析腫瘤的基因，了解腫瘤對藥物的反應，從而制定最個人化的治療方案。 NGS測試 找出肆虐基因 張女士接受NGS測試，發現腫瘤帶有高度擴增的FGFR1基因。這個過度活躍的基因，很可能就是腫瘤對荷爾蒙治療和CDK4/6抑制劑有抗藥性的主要原因。 荷爾蒙治療合併mTOR抑制劑是另一可行的方案。mTOR抑制劑為口服藥物，能抑制腫瘤生長關鍵因子mTOR作用，控制癌細胞生長路徑，減低癌細胞存活、生長、複製、代謝，也可產生抗腫瘤血管新生效果。常見副作用包括口腔潰瘍、感染風險提高、疲倦、皮疹、腹瀉、食慾降低等，嚴重的副作用可能會導致肺炎或乙肝活躍。 團隊和張女士詳細討論後，決定嘗試荷爾蒙治療合併mTOR抑制劑。病人對治療反應良好，沒有出現嚴重的副作用。治療後一個月，腫瘤指數已開始下降。3個月後正電子掃描發現全部腫瘤的活躍度都下降至正常水平。張女士和家人感到十分欣慰，度過了一個感恩平安的聖誕節。 專題系列文章

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【明報專訊】昔日，一旦確診晚期肺癌，患者可能在數月內離世。近十數年發展出一代又一代標靶藥，不斷為病人「續命」。記者上月中出席在新加坡舉行的歐洲腫瘤醫學會（ESMO）的亞洲會議，香港中文大學發表對付肺癌EGFR基因變異的第三代標靶藥的最新研究結果。 可是，癌細胞好狡猾，不斷進化令藥物失效，又需要新一代標靶藥來解救，這場仗似乎無止境。隨標靶藥物、免疫治療等推陳出新，肺癌已經成為慢性病？ 肺癌是香港第二常見癌症，2014年新症逾4600宗。 歐洲腫瘤醫學會的2016亞洲會議中，由中大醫學院領導一項名為AURA3的最新國際研究，證實帶有EGFR基因變異的肺癌患者，接受一線標靶藥後若出現抗藥性，如驗出屬於名為T790M的基因突變後，使用第三代標靶藥（Osimertinib），成效比化療理想，病人「無惡化存活期」平均逾10個月，是化療（約4個月）兩倍多。 新一代標靶藥是否肺癌患者的「救命稻草」或「續命丹」？近年醫學界常提及的「免疫治療」，又會否是將來治療肺癌的新希望？由中大醫學院腫瘤學系系主任兼李樹芬醫學基金腫瘤學教授莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖解答。 「無惡化存活期」為化療兩倍多 1. 確診晚期肺癌，就適合服用標靶藥抗癌？ 不是，肺癌分為不同類別，不是每類都適合用標靶藥治療。標靶藥只針對某些基因突變而使用，常見是EGFR基因變異。 早期肺癌的徵狀不明顯，不少病人確診時，已屬第四期，陳亮祖醫生說﹕「第一、二期時尚可藉着外科手術處理，但進展至第四期，腫瘤已轉移及擴散，傳統上會用化療控制。」但十多年前發展了標靶藥物，形勢大變，確診肺癌後會抽驗腫瘤基因，若發現是EGFR基因變異，首選用標靶藥物，因治療效果比化療佳；若沒有發現基因變異，病人便需要接受化療。 莫樹錦教授說，現時肺癌治療屬「個人化治療」，沒有統一模式，每個病人的治癌之路亦不完全相似；但起點一定是先做基因測試，先了解腫瘤基因。暫時香港最常見的肺癌腫瘤基因變異是EGFR和ALK，其次是Ros-1，所以理論上一發現肺癌，會先檢查腫瘤細胞是否屬此三種基因，再訂立治療方案。 產生抗藥性 可試免疫治療 2. 肺癌細胞好狡猾，不斷進化，難以殲滅？ 陳亮祖醫生說，如發現肺癌屬EGFR基因變異，多數先使用第一代標靶藥（吉非替尼Gefitinib或厄洛替尼Erlotinib），但部分患者服用約九個月至一年左右，會出現抗藥性，當中六成是因為腫瘤基因內出現T790M基因變異。這情况會令第一、二代標靶藥均無效，病情轉差，可能需接受化療。而近年出現第三代標靶藥（Osimertinib），針對T790M，為化療以外提供多一項選擇。 莫樹錦教授解釋T790M基因變異出現的成因﹕「當EGFR基因變異被鎖定為標靶點（target），癌細胞便會進化，導致另一個癌因子冒起，令病人對藥物出現抗藥性。醫學界稱這種情况為癌症進化（Cancer Evolution）。」 雖然第三代「戰士」已出現，但肺癌細胞愈戰愈勇，莫樹錦教授指，第三代標靶藥平均控制時間約11個月，亦有病人開始產生抗藥性，再出現新的基因變異。研究發現約兩成人服食該藥後，產生一種名為C797S基因變異。 他說不少病人問﹕「我正服用第三代標靶藥，何時會有第四代？下個月會有？這是一場與癌細胞打的仗，病人當然想快點有新藥，但目前仍在研究中，希望醫學界已開始籌備研究第四代標靶藥。」新藥面世前，病人多數以化療或嘗試免疫治療，控制病情。 莫樹錦教授說，現時肺癌治療很多元化，有標靶藥、化療、免疫治療，如何決策和選擇次序，則根據醫生的治癌策略，似與癌細胞「捉棋」。「未有標靶藥前，病人若確診時為晚期，可能很快已保不住性命，但現時服食一線標靶藥物，至少無惡化存活期有一年多，當出現抗藥性，再試第三代標靶藥，又可延續約一年壽命；加上還有其他療法可嘗試，無惡化存活期已延長了不少。」 免疫治療成效 視乎PD-L1多寡 3. 近年常提及的「免疫治療」是什麼，是未來治癌的新希望？目前進展至什麼階段？ 陳亮祖醫生說，腫瘤細胞於人體內，被視為敵人；若腫瘤細胞數目很少，可被免疫系統清除，但當數目眾多，腫瘤細胞好狡猾，可分泌PD-L1蛋白來抑制免疫系統，令免疫系統「受騙」，將癌細胞誤當成朋友。而免疫治療原理是以藥物抑制PD-L1蛋白及其受體，令免疫系統回復攻擊癌細胞的能力。 近年，醫學界發現免疫治療可用於肺癌。不過研究發現，有些病人成效不佳，若病人腫瘤細胞內的PD-L1多於50%，免疫治療效果不錯；若少於1%，效果則不理想。現時在肺癌治療上，免疫治療會放於比較後的位置，當病人適合使用口服標靶藥，對第一、二代標靶藥出現抗藥性，但驗不到有T790M基因變異，或有T790M基因變異而對第三代標靶藥出現抗藥性的人士，可考慮化療，但若驗出PD-L1多於50%，則可考慮免疫治療。 他說，免疫治療的副作用主要是疲倦，另外有約3%至5%人出現嚴重副作用，如腸炎、肺炎、肝炎、腎炎等。免疫治療於肺癌的效果要視乎PD-L1的多寡，反而用於黑色素瘤病人，效果較佳，其次是用於腎癌。 新化療藥毒性減 嚴重嘔吐少 4. 當一切治療皆失效，病人需接受化療。化療副作用多，好恐怖？ 陳亮祖醫生說，這是很多人對化療的誤解，常因過分恐懼，將化療判作「死刑」。他指，化療最令人難受是作嘔作悶，但新式的化療藥毒性減低，亦有新止嘔藥配合，現時甚少病人在化療後出現嚴重嘔吐。另外如白血球低引起細菌感染的問題，亦可注射升白血球針減低風險。不少病人完成第一個療程後，發覺沒有想像中辛苦。此外，以往長者接受化療，傳統為每三星期做一次，現時可每星期做一次較低劑量的化療，療效相若但副作用相對較低，較易接受。 ■知多啲 EGFR基因突變型肺癌 非吸煙女性高危 高危人士﹕亞洲地區，約5至6成肺腺癌患者帶有EGFR基因突變，常見於非吸煙女性 基因突變原因﹕不明 檢測﹕由腫瘤細胞抽取活組織作基因檢測，若無法抽取活組織，可做血液檢查，準確率達7至8成 首選治療﹕第一線標靶藥物（包括第一、二代標靶藥物吉非替尼、厄洛替尼與阿法替尼），干擾EGFR基因變異蛋白傳遞生長信號，令癌細胞縮小及死亡 衍生問題﹕病人在服食一線標靶藥物後9至13個月，開始出現抗藥性，藥力失效，當中逾半為T790M基因突變 目前新方案﹕服食針對T790M基因突變的第三代標靶藥物。AURA3研究結果顯示，病人的「無惡化存活期」平均逾10個月，是傳統化療（約4個月）的兩倍多，副作用亦較低；即使癌細胞出現腦轉移，藥物亦有療效 資料提供﹕中大醫學院、中大醫學院腫瘤學系系主任莫樹錦、臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖 文：吳穎湘 圖：歐洲腫瘤醫學會提供 編輯：梁小玲

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