【免疫治療】二至四成有療效 副作用致死1% 免疫治療不是治癌神藥

【明報專訊】對付癌症,化療是毒死癌細胞,標靶治療是點擊癌細胞「死穴」;近年最火熱的免疫治療,不是直接打擊癌細胞,而是激發自身免疫系統消滅腫瘤,賣點是療效高、副作用少,但藥費高昂。   (明報製圖)   到底免疫治療能否徹底清除癌細胞?是否癌症病人的靈丹妙藥?有臨牀腫瘤科醫生指出,免疫治療具風險,有1%病人因副作用而死亡,病人切忌過度迷信。 免疫治療是近幾年新興的治癌方法,透過激發自身免疫力消滅腫瘤。臨牀腫瘤科專科醫生蔡清淟解釋,「正常細胞透過PD-1蛋白與身體免疫系統溝通,『是自己人,不要攻擊我』。」正常情况下,免疫系統中的淋巴細胞能辨識敵人並作出攻擊,而淋巴細胞表面有PD-1蛋白,可保護正常細胞免受攻擊。但癌細胞利用此機制來瞞騙免疫系統,扮作「自己人」逃過免疫系統的攻擊,「免疫治療藥物就是希望糾正這個弊端」。   治黑色素瘤 較化療效果理想 免疫治療針對PD-1、PD-L1、CTLA-4等不同的免疫檢查點,稱為免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint blockade)。蔡清淟解釋,透過藥物抑制癌細胞表面的PD-L1蛋白與PD-1受體結合,淋巴細胞便可以辨認癌細胞,繼而將它消滅;而CTLA-4抑制劑可以令癌細胞周邊有更多淋巴細胞,「就算身體認出哪些是癌細胞,不夠兵也打不了。說得俗一點,CTLA-4抑制劑是call人來」。 臨牀腫瘤科專科醫生陳亮祖表示,目前免疫檢查點抑制劑是黑色素瘤的第一線治療。對付黑色素瘤,以往化療效果不理想,「免疫治療是一個突破,五分之一黑色素瘤病人的病情受到控制,存活期達10年」。   治黑色素瘤——對於黑色素瘤患者,免疫治療的效果勝於傳統化療,有五分之一患者的病情得到控制。([email protected])   混合標靶藥 晚期腎癌療效佳 另外,免疫治療還可以與化療或標靶治療一起使用。以腎癌為例,蔡清淟表示,組合式治療方案效果較理想,同時使用標靶藥及免疫治療,互相有加強作用。腎癌之中,以腎細胞癌(renal cell carcinoma,RCC)最為常見。 醫學期刊The New England Journal of Medicine今年發表研究報告,發現同時採用標靶藥(阿西替尼/Axitinib)及免疫檢查點抑制劑(匹博利組單抗/Pembrolizumab),對治療晚期腎細胞癌效果非常理想。861名病人分成兩組作對照實驗,對照組採用舊有標靶藥,實驗組接受阿西替尼及匹博利組單抗。結果發現,實驗組病人的12個月整體存活率為89.9%,無惡化存活期中位數為15.1個月;至於採用傳統治療,12個月整體存活率為78.3%,無惡化存活期中位數則為11.1個月。   (明報製圖)   美國食品及藥物管理局(FDA)在今年4月批准了匹博利組單抗和阿西替尼,作為晚期腎細胞癌一線治療。 免疫治療目前還可用於治療肝癌、肺癌、膀胱癌;陳亮祖說,概括比較化療、標靶治療和免疫治療的抗藥性時間,對免疫治療奏效的病人,平均接受治療1年後才出現抗藥性,標靶治療平均9個月,化療平均5至6個月便出現抗藥反應。     蔡清淟(李祖怡攝)   陳亮祖(受訪者提供)   文:李祖怡、鄧安琪 統籌:鄭寶華 編輯:梁小玲 電郵:[email protected] Read more

【男性健康】最佳男主角:腎癌「識排毒」 電療化療都不怕?

雖然腎癌並未列入香港十大常見癌症之列,但身為泌尿科醫生,自然時有接觸相關個案,而且要格外小心處理。治療癌症的最理想方法是切除惡性腫瘤,防止擴散;在其他癌症手術中,早期階段的腫瘤較小,切除相對輕易,但腎癌並非這樣。 整個腎約長10至12厘米,假如腫瘤約1厘米大,雖然比例上不是很大,但經電腦掃描檢查後,如果位置近中央腎門(renal hilum),靠近腎盂和腎大盞,而且有眾多腎動脈及分支,例如前、後分支(anterior/posterior branches),上、中、下段(upper/middle/lower segmental branches)血管,切除時必須非常留神,以免影響輸尿管及血管,擔心有流血風險,也怕腫瘤手術邊緣(surgical margins)切不清;相反如同一體積的腫瘤生長在腎的其他較遠離中心位置,而且有蒂,那麼手術便較為簡易。因此,位置不同,可能為手術帶來各種難度。有得揀,當然是微創手術好;但若然腫瘤已逾10厘米,貼緊附近其他器官,開放式手術可能比較合適。 一刀切根治 難度視乎位置 腎癌也有另一個與別不同的地方:其他腫瘤如乳癌及腸癌等,術後可運用有效輔助治療(adjuvant treatments)如化療及電療等,目的是更徹底清除癌細胞,但這些方法在腎癌上並不管用。腎癌細胞「本身可排毒」,連化療藥的效力也可以排走,電療效果亦欠佳,因此用手術去根治癌症是主要方法。由於腎功能對身體影響重大,醫生和病人的想法是一致的,切除所有「有毒」腫瘤的同時,也想保留多一點有用的腎組織,減少洗腎的風險,這就是令醫生費盡心機的時候。 最近有一宗腎癌個案,50歲的李先生(化名)有輕微上腹痛,其他醫生檢查發現胃部正常,僅有炎症,但從電腦掃描中意外發現,腎臟有1.2厘米的腎腫瘤,高度懷疑是惡性。要診斷腎癌,並非以抽針化驗或查找癌指數,而是由放射科醫生了解腫瘤有否脂肪成分;如有,九成以上是良性,否則便是惡性。由於李先生的腫瘤在靠近腎中央位置,切除時須即場以超聲波檢查,了解有否入侵腎內主要血管;同時將腫瘤冷凍切片,交由病理學醫生同步化驗,確定周邊沒有剩餘腫瘤後,即切割邊緣乾淨,才可縫上傷口。 李先生約一周後便出院了,他的個案很困難,雖是早期,但其腫瘤位置險要,究竟要全個腎切除抑或只切部分,實在不是輕易的決定呢。 文:傅錦峯(泌尿外科專科醫生、香港男士健康學會召集人)

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腎癌轉移脊骨 新放療防癱瘓

【明報專訊】脊椎立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy for spinal metastasis,SBRT) 編按:脊椎內藏脊髓神經,是大腦控制四肢活動的唯一神經通道,一旦受損,病人可能永久癱瘓。 脊骨是癌症骨骼轉移最常受影響位置,當腫瘤出現在脊骨之上,若不盡快醫治,腫瘤壓迫脊髓神經。然而,脊骨與脊髓神經距離太近,傳統放射治療會傷及脊髓神經,最壞情况是永久損害神經和癱瘓。 跨專科綜合治療配合脊椎立體定向放射治療,控制癌症病情,病人得以回復正常生活。 減輕痛楚——脊骨是癌症骨骼轉移最常見位置,中央的脊髓神經控制四肢活動,一旦受損,病人會永久癱瘓。紓緩性放射治療常用於控制腫瘤,減輕病人痛楚。(圖:[email protected])   KK今年40歲,3年前,小便突然帶血,檢查發現右腎有個7厘米的腫瘤;接受全身正電子掃描,發現腫瘤已擴散到遠處淋巴、肺和脊骨。他接受了右腎切除術後,即展開第一線標靶治療舒尼替尼(sunitinib)。   腫瘤侵蝕脊骨 背痛影響睡眠工作 第一線標靶治療效果不錯,病情穩定下來,腫瘤輕微縮小,副作用尚可接受,只是血壓有些上升,出現皮疹和蛋白尿。KK的生活大致正常,可以照常上班,照顧家人。 第一線治療效果維持約1年半左右,KK上背部開始出現持續痛楚,影響睡眠,活動時痛楚加劇,影響到工作。電腦掃描發現他的脊椎骨胸椎段第4節被腫瘤侵蝕,幸好脊髓神經未受直接壓迫。 臨牀腫瘤科醫生認為第一線治療已出現抗藥性,便為KK轉換至第二線治療。方案包括二線標靶藥阿西替尼(axitinib)或免疫治療,因為免疫治療較昂貴,KK選用了標靶藥。至於胸椎段的腫瘤,則安排了紓緩性的放射治療(詳見配稿),針對胸椎第3至5節進行10次總劑量達30-gray的治療(圖A)。治療後KK的背痛得到良好紓緩,生活慢慢回復正常。   神經受壓險癱 跨科團隊緊急開刀 KK的病情在使用了二線標靶藥和放射治療後,再度穩定了7、8個月,但背部痛楚又再出現,KK甚至覺得下肢肌肉力量有點下降。磁力共振掃描發現脊椎骨腫瘤增大了,並直接壓迫着神經(圖1)。脊髓神經壓迫是緊急情况,病人下肢活動能力很有可能在幾天之內完全喪失。 放射治療是控制脊骨腫瘤最常用的治療方法,但傳統放射治療面對脊骨腫瘤卻有很大的局限。最主要原因是脊椎骨和脊髓距離太近,最多只有幾毫米,而傳統治療的準確度誤差達5至10毫米,如要以較高放射劑量控制腫瘤,無可避免會「誤中副車」,傷及脊髓神經。加上脊髓神經對放射線能量特別敏感,通常只能承受一個療程的治療,再次放療的風險會大大增加,最壞情况是有可能導致神經永久損害和癱瘓。 臨牀腫瘤科、脊柱外科和影像及介入放射科醫生緊急會診商量治療方案。   脊柱外科醫生認為脊髓主神經已直接受壓,磁力共振影像已見神經有輕微水腫,故必須進行緊急手術切除管道內的腫瘤為神經減壓。此手術屬超大型高風險性質,需全身麻醉4小時以上,而且腎癌腫瘤內血管較多,無論去到哪一個位置,血管仍較多,所以手術可能導致大量出血。 影像及介入放射科醫生認為可以在手術前48小時內施行腫瘤血管栓塞術,短暫減少腫瘤的血液供應,減低大量出血風險。 臨牀腫瘤科醫生認為病人整體病情進展較慢,預測有超過1年以上的穩定期,因此值得以大型手術保留下肢活動能力,而且術後腫瘤對脊髓神經的壓迫消除,令腫瘤和神經有約2毫米的距離,使病人有可能接受新技術「脊椎立體定向放射治療」。最終團隊得出的方案是,集合3科醫生為KK綜合治療。   KK接受了跨學科團隊的緊急治療建議。首先是介入影像及介入放射科醫生施行血管栓塞。當天剛好是超強颱風天鴿襲港之日,影像及介入放射科醫生緊守崗位,栓塞程序順利完成。翌日脊柱外科醫生進行脊椎骨部分切除、脊髓神經減壓及脊椎固定手術,過程順利,術中出血量只約400毫升,病人術後康復理想。     痛楚全消 可工作旅行 術後磁力共振掃描確定,腫瘤和脊髓神經成功分離(圖2),臨牀腫瘤科醫生安排了「脊椎立體定向放射治療」(Stereotactic Body Radiation Therapy for spinal metastasis)。SBRT透過精密的放射劑量計算,加上治療期間的影像導航,把高劑量放射能量準確投射至腫瘤上,位置誤差在1毫米左右。SBRT用於第二次脊椎骨放射治療上,1年病情控制率達七至八成,主脊髓神經受損風險在千分之一以下。 KK總共接受5次SBRT,其間基本上沒有什麼不良反應,治療過程十分順利(圖B)。完成手術和SBRT後,KK痛楚完全消失,並繼續接受二線標靶藥。KK生活工作慢慢回復正常,本周還剛和家人出埠去旅行。 本港醫生正進行多項研究和教育、專業交流活動,希望能更好發揮跨學科脊椎骨腫瘤治療的效果,並對更多合適的病人使用SBRT。   文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:林信君 電郵:[email protected] Read more

知多啲:腎癌「一刀切」過時 新法愈切愈小

【明報專訊】鄭志文說,不少人從未聽過腎癌,對這種病症非常困惑。楊協和回應說腎臟是一個複雜器官,「我常會用『濾水廠』作比喻,通常都是濾水管(腎小管)有腫瘤,不正常增生,然後入侵周圍水管,甚至坑渠(腎盂)」。   (圖:劉焌陶)   切整邊腎 較易心臟病腎衰竭 「懷疑(Type 3)和確定(Type 4)惡性腫瘤,處理方法有否不同?」鄭志文問。 Type 3和4做法相同,都是把整個囊腫切除。人類有兩個腎,一左一右,分擔工作。楊協和說:「從前的做法是把整邊腎臟切除,一了百了;餘下那邊可以繼續工作。後來研究發現,整邊腎臟切除的病人比切除部分腎臟的病人較易患上心臟病和腎衰竭。」因此,現今的治療方案是「愈切愈小」,盡量保留腎臟組織和功能。   機械臂操刀 縫合止血效果佳 切除手術,可以分為開放式、微創和機械臂。「傳統開放式手術,在背部一刀開落去,傷口大、疤痕長。而微創手術在縫合過程(特別是轉彎位置)欠缺靈活。」他特別提到,機械臂手術的特點是精細和準確。「機械臂的末端是仿真手腕,等同於醫生的雙手進入腹腔。對於保留腎組織的腎腫瘤切除手術,機械臂在縫合和止血方面效果非常之好。」 他補充說,除了手術,細小的腎腫瘤亦可施以冷凍治療或者導管射頻消融術處理。腎癌痊癒率高,「切除惡性囊腫,復發風險極低。一旦癌細胞擴散,現在也有最新的標靶治療」。 Read more