兒言自得:續談防衛性醫療

【明報專訊】我們教導醫學生,將來畢業行醫一定要謹守醫學倫理的四大原則,即是行善事(do good)、毋傷害(do no harm)、病人自主(autonomy),以及公平正義(justice)。醫生治病,當然是為了病人好,do good之心毋庸置疑。可是不論是開方施藥或是動手術開刀,病人或多或少總要冒一點風險﹕不是藥物的副作用,便是手術的併發症,還有因藥物或術後病人體質改變引發出來的隱疾。所以醫生在給病人制訂醫療方案時,一定要把good和harm仔細考慮比較,最後不論決定採用哪個方案,都一定要以病人的最佳福祉(best interest)為依歸。

或大包圍亂醫 或拒收危疾

上期和大家談到的防衛性醫療(defensive medicine),卻肯定不是以病人的最佳福祉為依歸,而是以保護醫生,讓醫生免於受病人投訴或告到官裏為主。怎麼個保護法?原來防衛性醫療大致可分為進取型和迴避型兩大類。進取型的防衛,是醫生要病人進行很多不必要的檢查,或不必要的治療,用意不是為了病人好,而是醫生為了自保。例如病人傷風咳嗽,明知絕大多數都是輕微病毒感染,過幾天便會不藥而癒,還是要重手處方最強抗生素,再加特敏福,動不動還要加上X光電腦掃描核磁共振等一大堆檢查,最好是入院觀察,總之「有殺錯無放過」,要是病人「萬一」不單單是傷風,還有其他更嚴重的感染,那末最精密的檢查已做過了,最重的藥也用過了,即使病人死了也怪不到醫生頭上。

迴避型防衛,是醫生盡量避免接收高風險的病人,以及為病人進行高風險的手術。前者會令到一些老弱傷殘,尤其是身患多種慢性病的人士,得不到適切的治療。有一位當普通科大夫的老友告訴我,要是有多病老人找他看病,尤其是那些失智口齒不清的,即使病徵輕微,他都會第一時間把病人轉介到公立醫院急症室,就是怕看這類病人容易走漏眼,惹上麻煩。至於高風險手術,許多時是病人最後機會﹕不做就必死無疑,做則是「博一博」,雖然冒險,「博贏」了病人大有裨益。要是醫生為了自保不願冒這個險,病人連這機會也沒有了。

美國四分一醫療使費被浪費

醫療訴訟愈多的地方,防衛性醫療愈流行,美國是醫療訴訟最多的國家,所以在這方面是首屈一指。曾有研究顯示,在賓夕法尼亞州,百分之九十以上的醫生曾為了自保而要病人接受多餘的造影和其他診斷檢驗;百分之四十二的醫生曾為了同樣原因拒絕為病人進行高風險手術,以及接收病情複雜的病人。根據美國一家規模龐大的醫療集團2010年的統計,73%至92%的私家醫生承認從事防衛性醫療,公營醫療裏的數字則是48%。

防衛性醫療帶來嚴重的經濟損失,在美國,有統計指每四元的醫療使費,其中便有一元是浪費在防衛性醫療上。至於病人因進取型或迴避型防衛所受的不便、痛苦、甚至人命損失,則更非金錢可以衡量。

文:霍泰輝(兒科專科醫生)

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