化療開刀用盡 窮途末路? 基因導引治療 拯救罕見膽管癌

膽管癌——近年發現30%肝內膽管癌與IDH基因突變有關,治療血癌的IDH抑制劑能減慢相關膽管癌的惡化速度。(yodiyim@iStockphoto)

【明報專訊】膽管癌是罕見癌症,根據醫院管理局香港癌症資料統計中心網頁,2016年共有31,468癌症新症,膽囊及肝外膽管佔437宗(1.4%)。在第一線化療後已沒有共認的標準方案,亦沒有針對性的標靶治療。「基因導引治療」是腫瘤科一個新領域,藉着運用「次世代基因排序」技術,嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的藥物。

新療法:基因導引治療
(Genomics-guided treatment)

黃太5年前不幸患上膽管癌。她當時45歲,身體整體情况良好。肝膽胰外科醫生先為她安排膽管和右肝切除手術,之後在上腹同步進行放射及化學治療,病情一度穩定。

癌轉移腦部脊椎 傳統療法用盡

然而兩年後,黃太持續頭痛。腦部掃描發現左腦頂葉(parietal lobe)有個腫瘤,導致周邊水腫,腦壓增加。黃太接受緊急開顱手術切除腫瘤,病理確定是膽管腫瘤轉移。不幸中之大幸的是除了腦部轉移之外,身體其他器官在正電子掃描(PET scan)下未見轉移的迹象,屬於寡轉移(oligometastasis)。腫瘤科醫生為黃太安排了全腦放射治療另加上立體定向增強治療(whole brain radiation therapy with stereotactic boost),並在放射治療之後加上化學治療,希望盡量阻止癌症復發。

可惜的是,儘管黃太顱外腫瘤沒有復發,但顱內腫瘤控制並不理想,接着兩年內3次復發(圖1)。黃太接受了3次開顱手術和兩次放射手術(radiosurgery)。在第3次手術後,團隊考慮過做第3次放射手術,但由於風險太高而放棄,改用口服化療期望能控制病情。

圖1(作者提供)

約半年後,黃太持續頭痛和腰痛,腰痛反射至左腳,令左腿乏力。磁力共振發現膽管腫瘤不但在腦部復發,腫瘤更沿着脊椎神經向下擴散,壓迫胸椎和腰椎的主脊髓神經。

如此廣泛的中樞神經擴散,再做手術並不是一個合理的選項。團隊於是盡快幫她安排緊急的放射治療,紓緩受壓迫的脊椎神經。黃太的痛楚暫時消減,但左下肢活動仍有困難。

來到這一步,黃太已做過4次大手術、3線化療、3個腦部放射治療療程,還有腰部和腹部的放射治療,傳統治療方案可說都已用盡。其他療法又如何?至今為止,美國食品及藥物管理局(FDA)仍沒有針對膽管癌註冊的標靶藥;另外黃太腫瘤的PD-L1表達率不高,微衛星指標穩定(microsatellite stable),意味着對免疫治療效果應該很低。

黃太身體機能仍然良好,其他主要器官如肺、肝、骨、淋巴仍然不受影響。黃太希望延長存活時間並維持較好的生活質素。經過與腫瘤科團隊仔細討論,黃太決定接受次世代基因排序技術(next generation sequencing,NGS),嘗試找尋能針對腫瘤基因變異的有效藥物。

分析腫瘤基因 配對最佳治療

NGS是一個劃時代技術,讓醫生可以使用小量腫瘤組織,短時間內對幾百甚至更多的腫瘤基因加以排序和分析,從而更準確、更有效率地根據腫瘤基因變異,配對最有效的治療。

新領域——基因導引治療是腫瘤科新領域,過去5至10年漸漸改變常規治療方案。(metamorworks@iStockphoto)

由NGS技術而得到加速發展的基因導引治療,是腫瘤科一個新領域,在過去5至10年漸漸改變常規治療方案。這發展在非小細胞肺癌最為顯著,現時第4期肺腺癌第一線治療必定要根據基因化驗報告,可應用的基因導引治療藥物有近20種。其他較常見癌症如腸癌、卵巢癌、前列腺癌,基因檢查已是常規並影響治療方案。

新發現:血癌抑制劑或阻膽管癌惡化

至於黃太所患的膽管癌是較罕見的癌症,基因導引治療可能帶來更大的影響。近年發現有30%的肝內膽管癌與IDH基因突變有關。剛於本月ESMO大會(歐洲腫瘤內科學會大會)發表的臨牀研究證明,使用血癌的IDH抑制劑能大大減慢帶有IDH變異膽管癌的惡化速度。亦有部分膽管癌帶有其他基因變異,如BRCA、HER2、PIK3CA等,針對這些變異,研究人員能使用一些治療其他腫瘤的現有藥物。這些研究數據將在未來數年發表,為膽管癌的治療帶來新方案。

黃太的NGS報告證實,她的腫瘤帶有BRCA2部分缺失及變異。團隊估計腫瘤細胞可能因此有BRCA2功能障礙,使腫瘤細胞自我修復DNA功能不足,情况和帶有BRCA變異的乳癌、卵巢癌類似。團隊於是決定向黃太處方卵巢癌的註冊藥物PARP抑制劑。經過2至3周治療,黃太下肢力量改善,痛楚減少。在隨後磁力共振影像中確定腫瘤明顯縮小。黃太病情穩定了近9個月,治療副作用亦相對輕微,還與黃先生一起去了幾趟短途旅行。

文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授)

編輯:王翠麗
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