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【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?

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【明報專訊】本港約一成人口患有糖尿病,當中近四成會出現糖尿病視網膜病變,俗稱「糖尿上眼」。患糖尿病年期愈長,糖尿上眼風險愈高。有部分糖尿上眼屬於「糖尿性黃斑水腫」,嚴重可影響視力甚至致盲。(編按:當患者出現病徵時,和其他黃斑病變近似,例如視力模糊、影像失真、直線變扭曲、眼睛中央出現黑影等情况,即表示中央視力受損。)現時注射抗血管內皮生長因子(anti-VEGF),是治療該病的第一線藥物,直接將藥物注射至眼內玻璃體;而新一代雙抗治療,可同時抑制血管內皮生長因子及血管生成素-2(angiopoietin-2),提升療效。

【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?
致盲風險–患糖尿病的年期愈長,「上眼」風險愈高。部分糖尿上眼屬於糖尿性黃斑水腫,嚴重可影響視力甚至致盲。(PALMIHELP@iStockphoto)

糖尿性黃斑水腫病徵:視力模糊 直線扭曲 跟黃斑病變相似 影響中央視力

在糖尿性黃斑水腫初期階段,通常沒有特別病徵。長期高血糖會破壞身體的微血管,令微血管滲漏。若眼底周邊微血管滲漏,可能不容易察覺,一旦破壞視網膜中央黃斑區的微血管,便有可能引致糖尿性黃斑水腫。

當患者出現病徵時,和其他黃斑病變近似,例如視力模糊、影像失真、直線變扭曲、眼睛中央出現黑影等情况,這表示中央視力受損,對整體視力帶來很大影響。

【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?
黃斑病變會導致視力模糊、影像失真、直線扭曲,以及眼睛中央出現黑影等情况。(設計圖片,sakai000@iStockphoto/明報製圖)

末期見白影及視力非常模糊

另外要注意,若糖尿性黃斑水腫到了嚴重程度,就不會再有黑影和直線變曲線的情况,而是出現白影及視力非常模糊,這時已是末期症狀。當然,看到白影不一定是患上糖尿性黃斑水腫,其他眼科問題如白內障、青光眼等也可能有類似病徵,建議及早求醫。

兩種治療:激光凝固滲漏缺口 或留疤 類固醇注射有多種副作用

過往治療糖尿性黃斑水腫並不容易,2007年以前,主要以激光治療。激光優點是可以在不傷及眼球表面情况下,經瞳孔直達視網膜,像燒焊般把黃斑區微血管的滲漏缺口凝固,紓緩滲漏。但激光屬高能量,而黃斑區是一個神經線密集的地方,當激光紓緩黃斑水腫之後,有可能留下疤痕,這些疤痕會影響部分神經線。若日後黃斑水腫復發,激光治療會再留下疤痕,因此激光治療的缺點是不能重複太多次。

除了激光,另一種治療方法是類固醇注射。糖尿性黃斑水腫受多種原因影響,除了血管滲漏外,很多時黃斑區也有炎症,借助類固醇的消炎作用可減輕黃斑水腫。但使用類固醇,有可能引起多種副作用,包括白內障和青光眼等。

新一代治療:雙抗治療初階每月注射  更有效穩定血管

2007年後,出現俗稱「黃斑針」注射式藥物,現時稱為單抗治療,注射抗血管內皮生長因子。單抗治療與激光和類固醇治療屬於不同治療,副作用較小,大大改善糖尿性黃斑水腫的療效。根據臨牀經驗,單抗治療對大部分患者有紓緩作用,但復發機率相對較高。

幸而,注射式藥物不停改進,單抗治療發展至新一代雙抗治療,除了抗血管內皮生長因子,同時用上抑制血管生成素-2的藥物。抑制血管生成素-2藥物有消炎作用,和抗血管內皮生長因子藥物同時使用後,療效維持較長,更有效穩定血管,並減少滲漏及炎症等,達到控制糖尿性黃斑水腫的指標。

雙抗治療初階段需要每月注射1針,往後視乎患者情况,每針相隔時間可延長8至16星期,副作用主要是注射位置紅腫等常見治療反應,出現嚴重副作用的機率相對較低。

提醒:積極控制血糖 每年驗眼 慎防糖尿上眼

最重要的是,一旦確診糖尿病,要積極控制血糖,防範糖尿上眼。糖尿上眼初期,黃斑區出現小水疱,這時治療會比較容易。相反,當水腫去到後期時,雙眼視力模糊,即使針藥有助改善視力,也可能需要長期補針以維持療效。


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個案:打3針「雙抗」減水腫九成

一名60多歲女士,因糖尿上眼,視力出現白濛濛一片,最後驗出有嚴重的黃斑水腫。公立醫院為她注射第一針單抗藥物,但效果不明顯,因為第二針排期較久,她轉向私家眼科醫生求診。

經商議後,醫生為她注射同一種單抗藥物作為第二針,相隔1個月後再為她注射第三針,但視力仍然進展不大。在未有雙抗治療之前,這情况一般再注射單抗藥物亦未必有太大效果,或需要考慮以激光治療或類固醇治療。但雙抗治療出現後,醫生向她解釋雙抗治療和單抗治療分別,其後她同意改以雙抗治療。

在注射第一針雙抗藥物兩星期後,她的視力已有改善,檢查發現黃斑水腫厚度有減少迹象,於是陸續注射第二針和第三針,其後再檢查發現黃斑水腫退了近九成。 患者因為黃斑「水浸」的時間較長,難以回復百分百視力,但她表示現時看電視時,已可清楚看到字幕,改善幅度相當理想。

【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?
比較注射前和注射3針雙抗藥物後5個月的黃斑水腫厚度掃描影像,可見黃斑厚度大減,即代表水腫消退。(作者提供)

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自我檢測:單眼望方格表 扭曲變矇快求醫

本港糖尿病患者約有70多萬人,為了及早發現糖尿上眼,建議每年至少驗眼1次。但眼科醫生人數有限,不足以應付眾多患者,因此內分泌及糖尿科醫生也分擔了這方面的工作,定期為糖尿病人檢查視網膜。

控糖不理想易復發

此外,病人也可使用阿姆斯勒方格表(Amsler grid)檢查。這方格表在眼科診所或網上可找到,但最好經醫護人員指導下學習使用,重點包括:

【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?
  1. 望向方格時需要單眼,雙眼輪流做
  2. 以平日閱讀距離望向方格,如有老花眼,建議戴上老花眼鏡才開始,以免令測試結果不準確
  3. 測試時,望着表格正中黑點,然後感覺其他位置方格和線條有沒有變形、放大、縮小或變矇,毋須刻意望向黑點周邊的方格
  4. 可每天做一次檢測

最後,就是必須控制好血糖,因為根據經驗,有糖尿性黃斑水腫的病人若血糖控制得不理想,即使注射藥物後有改善,也較容易復發。

【糖尿上眼】黃斑水腫令中央視力受損:視力模糊、直線扭曲、眼中央現黑影 新一代雙抗治療可挽視力?
劉啟傑(作者提供)

文:劉啟傑(眼科專科醫生)
編輯:梁小玲
美術:謝偉豪
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