胰臟癌 | 死亡率高?胰臟癌病徵、引致基因突變5大高危因素 7類人士提高警覺

【明報專訊】胰臟癌 (Pancreatic Cancer)的發病率不高,雖不列入香港十大癌症,但其死亡率卻不可少覷。據醫管局香港癌症資料統計中心2018年十大癌症死亡數字顯示,胰臟癌排第五,奪去了711人的性命。胰臟癌五年存活率5%至8%,為所有主要癌症中最低。大部分患者發現時已屆中晚期,只有約20%的病人適合動手術作根治性切除,其餘患者治療以化療為主。究竟胰臟癌的具體成因是什麼?有哪些引致基因突變的高危因素呢?哪類人士是高危一族宜提高警覺呢? Read more

鼻咽癌免疫療法 停藥不停效 「長尾效應」延存活率

【明報專訊】放射治療(俗稱電療)是醫治鼻咽癌的主要方法,二三十年前技術所限,電療引致皮膚灼傷、口腔潰爛、神經壞死等長期後遺症相當嚴重,有病人因而放棄治療。過去10年,放射治療技術不斷改進,鼻咽癌電療向更精準的方向邁進,治療後遺症已大大減少;研究亦發現免疫治療能有效幫助化療失效的鼻咽癌患者,控制病情令腫瘤縮小。 Read more

中期肝癌有望根治 兩招夾擊 先縮後除

【明報專訊】本港原發性肝癌每年約有1800多宗,是第三號癌症殺手。手術切除或肝移植是唯一有效的根治方法。惟事實上,僅三成病人適合根治治療,餘下七成人只能接受介入治療或以藥物來控制腫瘤。換言之,大部分肝癌病人都活在腫瘤陰影下,無法痊癒。 Read more

先電療再切除 根治直腸癌 或可保肛門 毋須永久造口

【明報專訊】大腸癌已躍升為香港頭號癌症。根據香港癌症資料統計中心的報告,2014年有1900多個直腸癌(連肛門癌)的新增個案,平均確診年齡中位數約70歲。直腸位處大腸末端,肛門對上15厘米之內,協助身體消化及排泄的功能。對付直腸癌,一般以手術切除作為根治手段,但放射治療既是外科手術的最佳拍檔,也是手術以外的理想選擇。 Read more

【肝癌】激活免疫系統 K.O.肝癌 二線治療有效率升 副作用較少

【明報專訊】肝癌是香港第3號癌症殺手,2017年共奪去1552人性命。 美國食品及藥物管理局(FDA)把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療,最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究,把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療(SBRT)一同使用,希望加強治療效果。   (magicmine@iStockphoto) 第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑,是肝癌第二線治療,有效率約為15至20%,比傳統二線標靶藥的10%理想。   癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術 陳先生,65歲,剛確診肝癌,腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈,肝功能已轉差,Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級,分A、B、C等3個級別,C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除,轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃,但精神尚可。他兒子問道:我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料,未知我爸爸能否採用?   擴散肺部 曾用標靶治療 李先生,60歲,乙型肝炎患者,4年前患上肝癌,曾接受多次手術及射頻消融的治療,病情受控,奈何今年起情况反覆轉差,肝臟及肺部有多處擴散,曾採用標靶治療,但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道:我的女兒約半年後結婚,我很想親身參與,但實在憂慮屆時我的身體狀况,醫生,你能否幫我完成心願。 人體的免疫系統,能抵禦外來細菌及病毒入侵,保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞,如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾,能激活體內煞車系統,阻礙免疫細胞辨認能力,癌細胞躲過追捕並增生,破壞身體機能。直至近年,2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者,發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇,研發出相應抑制劑,使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。   狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕 癌細胞表面的PD-L1配體,當與免疫細胞的PD-1結合時,便會抑制了免疫細胞的殺癌功能,情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點(PD-1)抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸,重新激活免疫系統的抗癌機能。 臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症,而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。   (作者提供) 腫瘤壞死——治療前(左)及治療後(右),掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。   根治措施只適合早期肝癌 肝癌是現時香港第3號癌症殺手,早期患者可透過外科手術、肝臟移植,或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施,其餘70%患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞(trans-arterial chemoembolization, TACE)。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈,直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤,殺死癌細胞。 現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物:索拉非尼(Sorafenib) 或樂伐替尼(Lenvatinib)。研究顯示標靶治療能提高病人存活率,但治療有一定局限,首先是治療本身的副作用,其次是藥物只適用於肝功能理想的病人(Child-Pugh分級A) ,而且用藥平均3至6個月後,大部分患者都會產生抗藥性,需轉用其他治療。   最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療,其好處及特點如下: 有效率約為15至20%,比傳統二線標靶藥10%理想 腫瘤控制較持久,對免疫治療有效的病人,90%治療反應會持續超過半年,愈50%的病人效果更會持續超過1年 副作用相對較少,較常見的副作用有:疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等;較嚴重的反應率約20%,較標靶藥的50%為低 最新資料顯示,免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差(Child-Pugh分級B)的病人 但免疫療法並非適用於所有癌症患者,例如肝功能已屆末期 (Child-Pugh分級C)或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用,嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。   雙管齊下 腫瘤完全壞死 陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後,腫瘤完全壞死,其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後,病情受控,亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時,即使我未有置身其中,隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。   文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:feature@mingpao.com 肝癌系列文章 Read more

輔助化療新組合 阻奪命胰臟癌微擴散

【明報專訊】胰臟癌死亡率特高。只有20%患者是早期發現可接受手術切除癌細胞,但當中25%病人手術後1年內因不同原因死亡,50%病人術後復發,而5年存活率只有20%左右。 2018美國臨牀腫瘤學大會(ASCO),有兩項針對胰臟癌輔助治療(adjuvant therapy)的報告,分別是輔助化療組合FOLFIRINOX,及將輔助治療由術後前移至術前,有望增加根治胰臟癌的機會。 ■個案 ◆切除腫瘤為何仍需化療? 陳先生,60多歲剛退休,身材高大瘦削,飲食清淡不煙不酒,熱愛運動,一向沒有長期病患。但數個月前開始食慾不振,體重下降了逾10磅;至近日小便轉茶色,且眼底泛黃,遂往醫生求診,經電腦掃描及膽管鏡檢查後確診患有胰臟癌,後接受胰十二指腸切除術(Whipple’s operation)移除腫瘤。 手術後他被轉介來見我,康復狀况良好。我閱畢病理報告後,建議他接受為期6個月的輔助化療,減低復發風險;如尚有殘餘的癌細胞,可考慮進一步接受電療,減低局部復發風險。他眉頭一皺:腫瘤已切除,為什麼還要接受輔助治療呢? ■胰臟癌病徵不明顯 死亡率極高 胰臟位於腹部深處、胃的背部,主要功能是分泌消化酶以協助營養吸收,亦能製造胰島素控制血糖水平。根據香港癌症資料庫的統計,2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案,同年約有691個病人死於此病,死亡率特高,整體5年存活率只有約5%至7%,是香港第4號癌症殺手,發病高峰期為70歲或以上。 僅20%病人適合施手術 胰臟癌早期病徵不明顯,較常見的病徵有: 1. 上腹隱隱作痛 2. 體重驟降胃口轉差 3. 小便轉茶色及眼底泛黃 4. 嘔吐 大部分胰臟癌病人確診時已屆中晚期,只有約20%的病人適合外科手術將腫瘤切除。所以陳先生的病例可謂不幸中之大幸。 外科手術是根治胰臟癌的唯一希望。根治手術主要有3種: ‧胰十二指腸切除術(Whipple’s operation) ‧遠端胰臟切除術(Distal pancreatectomy) ‧全胰臟切除術(Total pancreatectomy) 最普遍採用的是胰十二指腸切除術,針對胰臟頭部的癌症。此手術相當複雜,手術時胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管、部分胃及小腸會被切除,其後再重新接駁。隨手術科技日趨成熟,現在術後併發症及死亡率已大幅下降。 術後半數病人復發 成功接受切除手術的胰臟癌病人5年存活率可提升至20%左右,但25%的病人手術後1年內仍會因不同原因而死亡,而50%的病人手術後仍會復發。病人及其家屬經常詢問一條問題:為什麼接受根治性手術後,癌症仍會復發?究其原因,是很多腫瘤於手術時已有潛在的微擴散(occult micro-metastases),即使以現今的科技仍難以準確捕捉,此現象於胰臟癌尤其普遍,研究指腫瘤直徑約2cm已有70%的病人有微擴散,而3cm的腫瘤風險更高達90%。輔助治療的目標就是根絕這些微小轉移物,藉此降低復發的可能及增加治癒率。由此可見,手術只能切除肉眼能看見或影像能偵測到的腫瘤;而絕大部分的胰臟癌病人皆需輔助治療,及時根絕微擴散,雙管齊下方能達到根治的目標。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:林曉慧 電郵:feature@mingpao.com

Read more

精準電療重拳出擊 克制攞命膽管癌

膽管癌:精準電療及精準藥物 編按:大多數病人確診膽管癌已屆中晚期,一般預後較差,存活中位數僅約2年。 隨科技發展,立體定位放射治療(SBRT)、體內放射治療 (SIRT) 及近接電療法(Brachytherapy),瞄準腫瘤,可以增大輻射劑量殺死癌細胞,有效對付較大的腫瘤;再加上化療、免疫治療,以及次世代定序癌症基因檢測(NGS)尋找變異基因,配以合適基因治療,膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。 (yodiyim@iStockphoto) ■個案 消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪 袁先生,50多歲,孩子剛上大學一年級,身形瘦削,健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛,最初他不以為意,但近3個月,體重慢慢下降,開始食慾不振,小便呈茶色,眼底泛黃,時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石,故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞,放入膽管支架後黃疸即時改善,惟經詳細檢查後,醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石,而是膽管癌,並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內,達10多公分,屬於中期,面積太大並不適合動手術切除。 晴天霹靂,病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然,問道:「醫生,我之前從未聽聞過膽管癌,可知道我為何會得此病?它跟肝癌又有什麼分別?而最重要,我的病情是否很嚴重,是否已無藥可醫?」 早期病徵不明顯 患者多50至70歲 膽管癌源於膽管細胞的惡性變異,有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸,將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸,協助消化食物,並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯,至腫瘤開始阻塞膽管,病人才會出現黃疸,小便呈茶色等徵狀,或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。 膽管癌按所處位置分為3類(見圖1): 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期,腫瘤達10多公分,並不適合動手術切除,須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。(蔣子樑提供) 根據香港癌症病人資料庫2015年的資料,香港膽管癌新症個案遠少於肝癌(未有具體數字,按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右;而香港癌症資料統計中心,以膽囊及肝外膽管癌為一類別,2015年新症人數為420),患者多數為50至70歲。 >h2>確診多中晚期 存活中位數僅2年 醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握,但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎(Recurrent Pyogenic Cholangitis)、原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis)及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期,故病人一般預後較差,整體存活中位數僅約2年,而未能接受手術的病人,平均存活期少於1年。 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期,腫瘤達10多公分,並不適合動手術切除,須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。(蔣子樑提供) 傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定,如下: •早期:手術切除腫瘤 腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官,一般會先以外科手術切除,切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况,可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸;極小部分適合的病人則進行肝臟移植 •中期:化療電療控制病情 腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官,又因健康肝臟的面積太小,或病人身體欠佳,不適合手術切除,主要以化療及電療控制病情 •後期:化療緩解不適 腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療控制病情,緩解腫瘤帶來的不適 口服化療 生存中位數大增 近數年,隨科技日新月異,膽管癌的臨牀醫治取得不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 •早期:輔助化療電療增治癒率 過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示,服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率,生存中位數由36個月增加至50個月或以上。 此外,綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療(chemo-radiotherapy)能增加治癒的機率,尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。 •中期:增輻射劑量控制較大腫瘤 傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想,主要是由於傳統電療劑量不足(約50 Gy),因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上,即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy)(可參考SBRT治療肝癌:health.mingpao.com/?p=12826及胰臟癌:health.mingpao.com/?p=11395的文章)。簡而言之,SBRT透過立體定位技術,能精準打擊腫瘤並避開正常組織,從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標,而副作用也相對較少。 SBRT應用於治療肝內膽管癌,近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右,較其他癌症的SBRT療程略長(多數為1星期),這有助攤薄電療劑量,減低電療對膽管的破壞。除SBRT外,體內放射治療 (Selective Internal Radiation Therapy)及近接電療法(Brachytherapy,又名接觸電療,Contact Therapy,輻射線接觸腫瘤表面近距離發出),近年也開始應用於部分膽管癌病人身上,初步臨牀數據令人鼓舞。 •晚期:基因檢測配對合適標靶藥 傳統治療以化療為主,選擇較少,主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破,首先,免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助;第二,透過次世代定序癌症基因檢測(Next Generation Sequencing),能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異,以助配對合適的標靶藥,改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光,期望更多相關研究結果能早日面世,讓更多病人受惠。 袁先生接受電療後(電療計劃請見下圖),腫瘤縮小而病情亦告穩定下來,胃口改善而體重也增加了不少,現在正接受化療,最近一次覆診檢查報告結果正面,再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展,見到他們對未來充滿信心,筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展,深信在不久的將來,膽管癌將不再是讓人談虎色變。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:梁小玲 電郵:feature@mingpao.com Read more

【肝炎與肝癌】新電療隔山打牛 激活免疫系統抗癌

【明報專訊】癌症研究新方向:立體定位放射治療與免疫治療結合應用(combined SBRT and immunotherapy) 癌症電療(或稱放射治療),傳統上認為屬於局部治療,針對指定位置的癌細胞,透過輻射破壞癌細胞的DNA。 然而,近年研究發現,電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 (SBRT)以高劑量輻射打擊腫瘤,會同時刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞,與免疫治療產生協同效應。 放射治療與免疫治療結合應用,將會是癌症研究一個重要方向。   (圖:yodiyim@iStockphoto) 協同效應——新的立體定位放射電療,不單能精準打擊原發腫瘤,同時又能刺激免疫系統加強狙擊已擴散的腫瘤,增強抗癌力量。   六旬翁患肝癌 不宜動手術 陳先生,60多歲,不煙不酒,剛退休,不幸罹患肝癌,確診時腫瘤達15公分,病情已屆末期,並已入侵膽管及附近肝門靜脈,因膽管閉塞,放入支架後情况短暫改善,但隨後病情急轉直下,肝功能反覆轉差。外科醫生認為不宜做手術及肝動脈栓塞化療(TACE),擔心風險太高,但用了傳統標靶藥,效果不太理想,轉介來看我。 病人身形略瘦削,臉色泛黃,但精神尚可,肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛,胃口轉差,我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道:「我們也明白病情危重,傳統治療已無效,但仍望能盡力一試,在絕望中尋找曙光;我在網上讀了不少關於免疫治療於肝癌及其他癌症的最新資料,未知我爸爸能否在接受電療後採用免疫治療,雙管齊下?」   免疫治療拆穿癌魔詭計 重整免疫力 癌症免疫治療是當今腫瘤學上最炙手可熱的發展方向,原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能控制癌症。我們的免疫系統負責抵禦各類細菌和病毒入侵,保護身體免受有害物質傷害。免疫系統中不同類別的免疫細胞,能夠識別外來入侵物,然後攻擊。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力,奈何癌細胞異常聰明,能巧妙逃過免疫系統攻擊,於體內不斷增生發展,破壞患者的身體機能。直至近年,醫學界成功識破癌細胞的詭計,研發出新型藥物,釋放免疫細胞原有消滅癌細胞的能力。 在眾多癌症免疫治療當中,最多人談及的是免疫檢查站抑制劑(Checkpoint inhibitor)。PD-1(programmed cell death protein 1)是免疫細胞表面的蛋白質,負責調節免疫系統功能,令整個免疫系統恰如其分運作。然而當癌細胞表面的PD-L1配體,與免疫細胞的PD-1結合,便會抑制了免疫細胞的殺滅能力;情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查站(PD-1)抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上,像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1接觸,令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙,釋放其原有抗癌能力。   肺、腎、膀胱等癌症適用 臨牀研究已證實免疫檢查站抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症,但此療法並非適用於所有癌症患者,而且並非沒有副作用,常見的副作用包括:疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛;而罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。   精準打癌「順便」刺激免疫大軍 傳統放射治療(電療)殺死骨髓及血液中的免疫細胞,對自身免疫系統有抑制作用。但近年研究發現,新的立體定位放射電療(SBRT) (註),有刺激免疫系統的效果,主因有二,首先是SBRT透過影像導航(image-guidance)技術能精準打擊腫瘤,減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞;其次是由於SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤,過程中會製造大量的腫瘤殘渣,從而刺激免疫系統釋放大量免疫細胞,並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。 相信聰明的讀者必定會問,既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統,兩者能否雙劍合璧,攜手對抗癌魔呢?   電療「遠隔效應」 追蹤遠處腫瘤 大量基礎研究證實,電療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為電療是局部治療,透過輻射破壞癌細胞的DNA以滅癌,但效果只能針對輻射線的照射處;然而,電療另一種殺癌的方式卻較少人提及,叫作遠隔效應(Abscopal effect),若套用成語,就是隔山打牛。簡而言之,有遠處擴散的患者,接受了原發腫瘤的局部放射治療後,不單治療處腫瘤消融,那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會跟着縮小或消失。背後原理是電療能刺激免疫系統,釋放免疫細胞去追蹤撲殺遠處的癌腫。遠隔效應本非放射治療的主流,但近年隨免疫治療大行其道,重新成為腫瘤界感興趣的話題,它的成效在黑色素瘤中效果最顯著,而腎細胞癌、肺癌也相繼有報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤,其在接受放射治療時出現遠隔效應的機會就愈高。   (作者提供) 結合治療——接受電療及免疫療法後,病人的肝臟腫瘤(紅圈)大幅縮小,但由於這種結合療法仍屬研究階段,仍需進一步探討。   研究顯示 存活期延長逾倍 去年新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine發表的大型研究Pacific Trial,研究對象為第3期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組,分別為傳統治療法,即電療和化療;另一組是電療和化療外,再配合免疫療法。研究顯示,傳統組別完成療程後,患者的無惡化存活期僅約5.6個月;而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。 刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登,指出晚期肺癌病人接受免疫治療之餘,同時接受電療的話,比起沒有接受電療的對照組,其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接引證了電療及免疫療法的協同效應。   劑量、靶區大小有待研究 陳先生很幸運,在接受過電療及免疫療法後,肝臟腫瘤大幅度縮小(下圖),當他與我分享他們一家最近共度春節的點滴時,筆者也心存感恩。但在此強調,此屬個別案例,現階段SBRT與免疫療法的結合應用仍屬研究階段,其功效及安全度仍有待更多臨牀實驗去證實。很多疑問如:結合治療時電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區的大小,或兩者在治療時間上的配合等,仍需進一步探討。但毫無疑問,放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向。期望更多的研究結果能讓此療法普及應用,讓更多病人受惠。   文:蔣子樑醫生(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 肝炎與肝癌系列文章 Read more

【肝炎與肝癌】改良電療瞄準肝癌 射死腫瘤 紓緩末期苦

【明報專訊】新療法:立體定位放射治療 (Image guided stereotactic body radiotherapy) 「電療可以用來治療肝癌嗎?」病人問。 在醫學院讀書時,從未聽聞電療可應用於肝癌上,與其他專科醫護閒談時,他們亦鮮有知悉,難怪病人對此心存疑問。 ■真實個案 記得數月前某天門診,忙碌依舊,最深刻是兩個病人分別向我提出相同的疑問:「電療可以用來治療肝癌嗎?」 俱答道:「為何不可?」 腫瘤5cm體弱八旬翁不宜施手術 一位是年逾八旬的老公公,掃描剛確診肝癌,處於肝右上方約5厘米,腫瘤不大,理應作根治性切除,但因病人年老體弱心肺腎功能不全,麻醉風險過高而不適合動手術。坐在輪椅上的老公公滿頭銀髮,需助聽器輔助溝通,但精神不俗,聽我講解電療後,聲如洪鐘問道:「電療時我會掉頭髮或皮膚脫落嗎?」當我保證他的頭髮皮膚將絲毫無損,他滿意點頭。誰說擔心脫髮是中年男士的專利? 第二位是年輕婦人,她很不幸於1年半前確診肝癌,已屆後期,腫瘤約10多厘米大並已入侵左肝門靜脈,且有肺部擴散的迹象,經標靶藥及化療後,病情曾穩定下來一陣子,但最近又反覆惡化,來見我時右腹脹痛,她說:醫生,有什麼有效的方法能紓緩痛楚,我只擔心能否應付出席月底兒子小學的畢業典禮。 肝癌是現時香港第三號癌症殺手,早期患者可透過外科手術、肝臟移植,或俗稱「叮」死癌細胞的射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)達根治效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵,故只有30%患者確診時仍適合上述根治性措施,其餘70%患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞(trans-arterial chemoembolization, TACE),即透過X光影像引導將高劑量的化療藥物注入腫瘤位置,減慢病情發展及延長病人壽命。 電療困難:橫隔膜下腫瘤隨呼吸移位 電療,即是透過高劑量的輻射線殺死癌細胞,以收控制腫瘤之效,用途廣泛,按統計超過50至60%癌症患者需接受電療。但傳統上,電療較少應用於治療肝癌,原因主要有二: 1. 肝臟位處右上腹橫隔膜之下,腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更,有時差別會多達2至3厘米,故較難準確訂立電療靶區; 2. 腫瘤附近的健康肝臟組織及胃部和小腸對電療極敏感,如劑量控制不善,或輻射不夠精準,很容易引致嚴重副作用,如損害肝功能或腸胃損傷等。 這無疑大大增加了電療的難度。這些因素俱導致肝癌電療發展相對滯後而未被廣泛應用。在醫學院讀書時也從未聽聞電療可應用於治療肝癌,和其他專科醫生或護士閒談時也知他們鮮有知悉,難怪上述兩病人對此心中存疑。 突破:追蹤腫瘤 影像導航更精確 最近10年,歐美亞洲以至香港,得力於科技日新月異及科研的成果,立體定位放射治療(image guided stereotactic body radiotherapy)於肝癌的應用日趨普及,此嶄新技術有數個特點和優勢。 1. 電療會配合呼吸運動管理系統(respiratory motion management system)進行,此系統能透過追蹤腫瘤位置或控制病人呼吸深淺的手段,從而減低病人呼吸活動對肝臟電療的干擾。 2. 加入影像導航(image-guidance)技術,每次病人接受電療前均需作電腦掃描,確保靶區準確無誤,相對以往只能用X光作對位,此科技大幅提升了電療的精確程度。 療程約一周 短暫副作用:疲累無胃口 3. 整個療程只需5至10天,毋須留院,較傳統電療動輒花5至6個星期,減低了對病人帶來的不便。 4. 由於電療能精準避開鄰近的正常組織,故因電療而引起嚴重副作用,包括肝衰竭或腸胃穿孔的風險也大幅減小,病人一般會感到輕微疲累,食慾下降及惡心,副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。 最近一次覆診時,老公公依舊中氣十足,電腦掃描顯示腫瘤在電療後完全受控; 而年輕婦人雖已走了,但我慶幸能幫助她於離世前的數星期,以較理想的身體狀况出席典禮目睹孩子畢業,完成她的心願。 ■知多啲 早期腫瘤小 達90%成功控制 根據香港癌症資料統計中心,2014年有約1800個肝癌新症,而同年則有約1500個患者死於肝癌,致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒等。醫生按照腫瘤的分期,病人的肝功能及身體狀况等因素,擬定適合的治療方案。 以下數類型的肝癌病人適合考慮作電療: 1. 早期肝癌: 體積較小的腫瘤,如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術;研究顯示控制腫瘤機會高達80至90%以上 2. 中期肝癌: 體積較大或有靜脈栓塞(portal vein thrombosis)而不適合作動脈化療栓塞(TACE)的病人。綜合國際及本地研究,約有50%至70%的腫瘤於治療後顯著縮小 3. 晚期肝癌: 肝臟腫瘤引起疼痛、惡心、食慾不振或疲累等徵狀;數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。 新希望:電療×免疫療法 現時很多大型臨牀研究正探討,結合電療及動脈化療栓塞(TACE)、標靶藥或免疫療法的應用。其中尤以結合電療及免疫療法最令人期待,基礎科研顯示兩者會產生協同效應,互相補充並相得益彰,期望臨牀測試結果能早日面世,為更多病人帶來新的希望。 除立體定位放射治療,另有一種稱為選擇性體內放射治療(selective internal radiation therapy, SIRT)近年也廣用於肝癌上,因篇幅所限或需另文再談。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:林信君 電郵:feature@mingpao.com 專題系列文章 Read more

零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者

【明報專訊】新技術:影像導引近接電療 直腸癌,確診年齡中位數約70歲,當中30%患者確診時年逾75歲,20%是80歲或以上。很多年長病人都會問﹕「醫生,可以不做手術嗎?」 【2018年結直腸癌講座】「腸」保健康 當病人不適合做手術,大都會接受紓緩性的體外放射治療,以減輕腫瘤帶來的不適,可惜療效短暫,數月至一年後腫瘤再生,引起大便排血、便意頻繁、肛門疼痛甚至腸塞,大大降低生活質素。近年歐美流行的影像導引近接電療(Image guided Brachytherapy),為老年直腸癌患者帶來新希望。 ■真實個案 直腸癌 可以不做手術嗎? 那天一名剛確診直腸癌的老太太來看我,她頭髮花白,妝容整潔,女兒們陪她倚着手杖緩緩步入診室。雖已年屆九十,思路依然敏捷,甫坐下便娓娓道來病發的經過,仔細述說她的種種病史,更談到她年輕時抗戰大難不死的經歷﹕「醫生,我的病可以不做手術嗎?我早已年逾古稀,滿身是病,心臟不全肝腎功能又不好,但勉強仍能照顧自己享享兒孫福。我不怕死,最怕開刀後康復不來,生活便不好,更要連累兒女經常照料。」 直腸(rectum)是大腸的末端,位於肛門對上約12至15厘米處。直腸癌(rectal cancer)主要的治療方法為手術切除,清除主瘤及附近的淋巴組織;中後期患者,手術前則需輔以電療及化療先將腫瘤縮小,以提高將腫瘤完全切除的把握。 大腸癌已躍升為香港第一號癌症,而根據香港癌症資料統計中心(Hong Kong Cancer Registry)的報告,2014年合共有約1900直腸癌(連肛門癌)的新增個案,大部分患者俱為年長一輩。研究指出,相對年輕患者,年長一族接受手術後一般出現併發症的風險較高,亦需較長時間康復。此外,相較之下,老年直腸癌病人亦較普遍有其他長期病患,如高血壓、糖尿、中風、心臟病、腎衰竭等,大大增加了全身麻醉的風險。而隨着香港整體人口不斷老化,預期年老的直腸癌確診個案將會愈來愈多。 傳統體外電療 紓緩期僅一年 現時,當直腸癌患者被判斷為麻醉風險過高而不適合做手術時,大多數病人會接受紓緩性體外放射治療(palliative external beam radiotherapy),以減輕病人因腫瘤帶來的不適,但療效短暫,一般只能為患者帶來數月或一年的紓緩;之後隨腫瘤再度增生,患者又要承受各種痛苦,包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛,甚至腸塞導致完全不能排便等,大大降低生活質素。 放射治療(俗稱電療)是直腸癌常用的治療手段,而多數以體外放射(external beam)技術進行。顧名思義,輻射線(radiation beam)從電療機由體外照射直腸腫瘤將癌細胞殺死,但射線需穿過皮膚、骨骼、小腸、大腸、膀胱等正常組織才能到達目標靶區。雖然近年技術發展日新月異,電療引起的副作用已大輻減少,但體外放射治療技術畢竟有其局限,因要顧及附近的正常器官,電療劑量無法大輻提升,以致未能將腫瘤斬草除根。一般以體外放射技術進行的直腸癌電療,劑量只能達50Gy左右。近年研究卻指出,如直腸癌病人未能接受手術,往往需要約70至90Gy的電療劑量,才能更有效控制腫瘤。 近接電療直攻腫瘤 副作用大減 近接電療(Brachytherapy)的技術已於婦科癌症廣泛應用多年,而此技術應用於直腸癌治療,亦於近年在歐美國家開始流行。它又名接觸電療(contact therapy),望文生義,輻射線接觸腫瘤的表面處近距離發出,好處是能針對腫瘤大幅提升電療劑量,達至較佳療效;另一方面,由於輻射毋須穿越正常組織便能直達患處,電療副作用亦因而大幅減少。一般患者須接受兩至三次療程,每次醫生會將導管放進直腸內,之後放射性物質會經電腦遙控,透過導管直接置於腫瘤表面;治療完畢後,放射性物質會隨導管帶走返回密封機器,保證絲毫不會殘留於病人體內。 影像導引 毋須全身麻醉 為求更精準勾畫電療靶區,近接電療必須配合電腦掃描(CT)及磁力共振(MRI)影像作導引,以保證送出的輻射準確無誤。而醫生亦會為每個病人度身訂做針對的保護措施,以減低輻射對腫瘤附近正常直腸組織的損害。每次療程約兩至三小時,全程毋須開刀或全身麻醉,病人亦完全毋須住院,療程完畢後即可返回家中休息。 新舊電療齊用 80%腫瘤縮小 綜合香港及國際上另外兩個類似研究數據,將體外放射治療及近接電療結合使用,約有80%腫瘤會顯著縮小(response rate);而兩年局部控制率(即兩年沒有復發或增生)高達50%至70%左右,遠較傳統的單純體外電療(約20%)為高。隨着影像導引近接電療的嶄新技術引入香港並日趨成熟,無疑為愈來愈多年長而又不適合作手術的直腸癌患者,帶來新的希望。 最後,那個老太太堅持不做手術,我們為她採用了近接電療的方案,治療效果理想,腫瘤完全清除,最近一次覆診約於治療後兩年,亦沒有復發迹象。我打趣問她﹕為什麼每次覆診總有不同的兒孫陪伴在旁,這是何等福氣!她沒有答我,卻笑得合不攏嘴。 ■知多啲 術後便意較頻 排便微痛 兩月內恢復 關於近接電療的副作用,患者會於療程後兩星期開始有短暫的直腸發炎,感到排便時有輕微脹痛,便意較頻繁。炎症大多能透過藥物有效控制,而上述副作用會於治療後6至8星期後完全消減。至於後遺症,15%患者會有慢性直腸損傷,可能間歇性會有輕微的大便出血現象。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 圖:蔣子樑、yodiyim@iStockphoto 編輯:林信君 電郵:feature@mingpao.com 專題系列文章 Read more