肝癌

肝癌是本港第三大癌症殺手，2016年新增個案約1,800宗，加上逾八成肝癌與乙型肝炎有關，故不能掉以輕心。肝癌以男性及中年以上患者佔大多數，患者一般在初期沒有明顯病徵，但當出現上腹痛、茶色小便或黃疸，已可能是後期肝癌。隨著近年醫學發展，不同期數的肝癌已有相應治療手段，有助增加存活率。養和醫院及《明報》健康網早前假中央圖書館舉辦「肝癌診療新趨勢」講座，讓參加者了解最新的診斷及治療方法，為病者及家人帶來新希望。     肝臟具有消化、分泌膽汁、化解毒素及儲存血糖等多種功能。患有乙型肝炎、脂肪肝或過量服用止痛藥都會對肝臟造成損害。雖然肝臟有重生能力，但重複損傷及修復，會造成不斷的「結疤」，引致肝硬化，若在修復期間細胞出錯，便有機會形成肝癌，最佳的護肝方法是讓肝臟休息。   肝癌與乙肝有關 大部分肝癌與乙型肝炎有關，香港平均每八至十人便有一名肝炎帶菌者。患者應要每六個月檢驗血液及肝功能，而每日服用藥物控制肝炎，可令患肝癌機會減半。養和醫院肝臟外科及移植中心、外科名譽顧問醫生陳詩正醫生表示，乙型肝炎或脂肪肝患者，患上肝癌的比例高於常人100倍，若加上同時患有丙型肝炎或有飲酒習慣，患肝癌機會更高。早期患者可進行根治手術，但後期患者因為癌細胞有機會經血管擴散至身體其他部位，手術後亦有相當的復發風險。   新儀器提升手術成效 手術期間為減低癌細胞進入血管及失血情況，會盡量以不接觸肝臟的方法切除癌細胞。陳醫生表示，現時會利用超聲刀進行前切除手術，利用超聲波爆破肝細胞，減少失血及輸血需要。陳醫生指：「近年更不乏新儀器，有助提升切除效率及減少患者失血及輸血情況，並提升存活率。」 若患者肝功能較差，因肝硬化及肝臟縮小而無法進行切除手術，可選擇進行肝臟移植手術，有八成機會治癒肝癌。陳醫生指出，由於香港遺體捐贈肝臟數量不多，因此較常採取活肝移植，捐贈者若與患者體型相若，需捐出三分二的肝臟，並有0.5%的死亡風險，因此需慎重考慮。 此外，亦有射頻治療將針刺進腫瘤中心位置，利用熱力摧毀癌細胞，惟刺針有機會將癌細胞推向血管，一般較少使用此方法。   【肝癌】治療肝癌新轉機 微創手術、新藥物對付腫瘤見成效     新藥帶來治療希望 非手術治療在過去數年有著翻天覆地的變化，能有效延長壽命，改善生活質素。養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生、肝臟科名譽顧問醫生梁惠棠醫生表示，非手術治療適合較後期的肝癌患者，可利用介入治療針對未擴散但無法切除的肝臟腫瘤。   其中，TACE血管栓塞化療是傳統介入治療，將碘油混合化療藥物注射入肝動脈，再配合血管栓塞步驟，可減少藥物流失，達到治療效果。近年則以帶藥微球介入治療取代，透過血管造影將帶藥微球注入腫瘤，逐少釋放抗癌藥物，令腫瘤壞死，好處是副作用較少，療效較高。   另外，還有釔-90微粒內放射治療，將具放射性的釔-90微粒注入腫瘤血管內消滅癌細胞，能治療特大肝癌細胞，一次療程已可達到相應效果。配合劑量控制及讓合適的病人使用，治療效果更理想。 針對癌細胞轉移，現時亦有多種標靶藥選擇。索拉非尼（Sorafenib）是首個獲美國FDA核准治療肝癌的標靶藥，能騷擾細胞傳導，阻止血管生成，令細胞缺乏養分而凋亡，經臨牀研究對擴散性肝癌，比服用安慰劑更能延長壽命。其他標靶藥還包括貝伐珠單抗（Bevacizumab）、替西羅莫斯（Temsirolimus）等。   梁醫生表示，近年還有新的抗肝癌標靶藥出現，例如樂伐替尼（Lenvatinib）是一種酪氨酸激酶抑制劑，腫瘤收縮比率較索拉非尼為高，二線標靶藥卡博替尼（Cabozantinib）的存活率 亦達到12個月。   免疫治療增存活率 免疫治療在治療癌症方面亦愈見成效。納武單抗（Nivolumab）能夠喚醒T細胞，以辨認癌細胞及向其攻擊，半數人達到肝癌控制的成效，存活率由一般的六至八個月，平均增至14個月。最近，美國有報告顯示，進行雙免疫治療（使用兩種免疫治療藥物）對腫瘤收縮更有成效，存活率增至17至22個月。梁醫生強調，有80多歲的婆婆接受免疫治療後腫瘤消失，8至12個月都未見腫瘤出現，可回復正常生活，因此不要因為無法進行手術而感到絕望。   相關文章: 癌症360 – 肝癌

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肝癌是本港排行第五的常見癌病，更是致命癌症的第三位，單在2016年便有逾1800宗新症，奪去超過1500人性命。無論早期還是晚期肝癌的治療，近年都有很大新發展，例如手術方面引入了創傷較小的微創手術，還有可處理較大腫瘤的分段式手術；而較為後期個案也有標靶治療及免疫治療等新藥物，療效比傳統化療藥物更為顯著。   養和醫院肝臟外科及移植中心外科名譽顧問醫生 陳詩正醫生   與其他癌症一樣，肝癌愈早發現，治癒的機會也愈高。養和醫院肝臟外科及移植中心外科名譽顧問醫生陳詩正醫生指出，早或中期的肝癌個案，若能進行手術切除，治癒的機會可達七成。餘下三成未能根治，主要是因為切除前已有轉移，又或手術後剩餘的肝臟又再長出新的癌細胞。 手術前評估 嚴重肝硬化者未必適合 他稱，病人需要接受詳細檢查，例如以正電子掃描找出身體肝臟以外其他地方潛在的癌細胞，然後再根據病人的身體狀態及肝功能等因素，評估手術的可行性。   「醫生尤其需要計算手術後，病人剩餘的肝臟大小及可發揮的功能是否足夠，以嚴重肝硬化的病人為例，手術後剩餘的肝臟有可能無法維持身體功能，故此不能做局部切除手術，進行肝臟移植會更為適合。」   大腫瘤可分段進行手術 小則微創手術 傳統是以開放式手術切除肝臟的腫瘤，近年更有微創手術選擇。陳醫生表示，微創手術的創傷性較小，惟不適合一些腫瘤太大或太接近大血管的個案；至於腫瘤體積較大的病人，如預計手術後剩餘的肝臟不多，可考慮分兩次進行手術。   「第一次手術是先截斷需切除肝臟位置的血管，然後待餘下的肝臟增生長大至足夠身體使用時，再進行第二次手術切除腫瘤。」他強調，分段進行手術無疑會令病人需要承受兩次手術風險，又會延長治療時間，但卻可以處理一些待餘下肝較細小和肝功能不太好的病例。 肝癌初期無明顯症狀 晚期用化療及放療 陳醫生表示，肝癌初期絕大多數症狀，大部分病人發現時已較遲，出現轉移或無法進行手術。   養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠醫生表示，晚期肝癌一般不能以手術切除，但可用藥物及放射治療等非手術方法，將腫瘤縮細及控制後，或有可能增加手術的可行性。   他坦言，過去治療肝癌存在很大挑戰，原因是藥物選擇少，化療毒性高但療效不彰，一些年紀較大的患者根本無法承受化療的副作用。   養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生 梁惠棠醫生   新標靶藥物及免疫治療 對付擴散性肝癌 不過，近年肝癌有多種新藥面世，令治療效用顯著改善，如標靶藥物及免疫治療，均用於擴散性肝癌不但能帶來更佳的治療效果，甚至可以清除所有癌細胞。   梁醫生以一名60多歲病人為例，他本身患有乙型肝炎，並於約十年前首次證實患上肝癌，接受手術切除腫瘤後康復，但至去年底肝癌再次復發，無法再做手術。梁醫生評估後建議病人接受體內釔90同位素放射治療，即利用導管經動脈把放射性釔-90（Yttrium-90）放入腫瘤中心，釋出輻射殺死癌細胞，可以對付一些較大腫瘤的同時，對附近正常細胞的影響也較小，最終令癌細胞消失。   兩個案接受新藥治療 癌細胞消失 另一名80餘歲的病人，在兩年前確診第四期肝癌，腫瘤有12公分大，並且有淋巴轉移及肺部擴散，癌指數高達24萬。由於病人不適合做手術或放療，而一線治療無效後，改為接受二線的免疫治療，用藥一年後癌細胞消失，病人亦回復正常生活。   梁醫生稱，隨着更多有效藥物出現，這類病情受控制的個案亦愈來愈多，而以往第四期肝癌的病人，存活期只有約6個月，但新的標靶及免疫治療可延長生存期至一年或更長。因此他鼓勵病人不要太早放棄，不妨向有經驗的醫生診治及評估，可能有更多的治療選項，出現轉機的機會也會提高。   乙肝患者年有1%肝癌 預防肝炎、戒酒及控制體重 慢性肝炎、經常飲用酒精及嚴重脂肪肝，均是肝癌的主要成因，其中乙肝患者每年有1%機會出現肝癌，而且風險會不斷累積。陳醫生指若同時有三種風險因素，患上肝癌的機會較一般人「高幾百倍」，因此由預防或控制肝炎入手。   兩位醫生均重申，肝癌與肝炎息息相關，故提醒要注意以下事項： 未受感染的人士應盡早接種乙型肝炎疫苗； 乙肝帶菌者要每半年檢測肝臟健康，如發現病毒數量增多便要接受抗病毒檢查，以減低肝細胞癌變的機會； 建議任何人宜戒酒及控制體重，以減低及預防脂肪肝出現。   查詢電話：2595 5437 辦公時間：星期一至五 早上10:00至中午12:00；下午2:30至5:30 肝癌系列文章 Read more

【明報專訊】肝癌是香港第3號癌症殺手，2017年共奪去1552人性命。 美國食品及藥物管理局（FDA）把標靶治療列為晚期肝癌病人一線治療，最新研究指免疫治療PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療。現時有不同的臨牀研究，把免疫療法與標靶藥物或立體定位放射治療（SBRT）一同使用，希望加強治療效果。   （magicmine@iStockphoto） 第二線治療——最新研究指免疫治療PD-1抑制劑，是肝癌第二線治療，有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥的10%理想。   癌魔入侵肝門靜脈 不宜動手術 陳先生，65歲，剛確診肝癌，腫瘤達16公分並入侵肝門靜脈，肝功能已轉差，Child-Pugh分級為B。Child-Pugh分級是肝硬化嚴重度分級，分A、B、C等3個級別，C為最嚴重。外科醫生評估後認為不適宜手術切除，轉介臨牀腫瘤科。病人首次來見我時臉色已泛黃，但精神尚可。他兒子問道：我們在網上讀了不少關於免疫治療的資料，未知我爸爸能否採用？   擴散肺部 曾用標靶治療 李先生，60歲，乙型肝炎患者，4年前患上肝癌，曾接受多次手術及射頻消融的治療，病情受控，奈何今年起情况反覆轉差，肝臟及肺部有多處擴散，曾採用標靶治療，但後因嚴重的手足綜合症而停藥。首次求診時他和太太擔心問道：我的女兒約半年後結婚，我很想親身參與，但實在憂慮屆時我的身體狀况，醫生，你能否幫我完成心願。 人體的免疫系統，能抵禦外來細菌及病毒入侵，保護身體免受傷害。理論上免疫系統亦能消滅不正常細胞，如癌細胞等。但癌細胞非常狡猾，能激活體內煞車系統，阻礙免疫細胞辨認能力，癌細胞躲過追捕並增生，破壞身體機能。直至近年，2018年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「PD-1」及「CTLA-4」為免疫系統煞車的元兇，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。   狡猾癌細胞 「扮嘢」避追捕 癌細胞表面的PD-L1配體，當與免疫細胞的PD-1結合時，便會抑制了免疫細胞的殺癌功能，情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查點（PD-1）抑制劑的作用便是阻止癌細胞的PD-L1配體與免疫細胞的PD-1接觸，重新激活免疫系統的抗癌機能。 臨牀研究已證實免疫檢查抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，而最新研究亦發現免疫療法能應用於肝癌病人。   （作者提供） 腫瘤壞死——治療前（左）及治療後（右），掃描影像顯示治療腫瘤完全壞死。   根治措施只適合早期肝癌 肝癌是現時香港第3號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或射頻消融達根治效果。但只有30%的患者確診時適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或經動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE）。經動脈化療栓塞是在病人腹股溝動脈插入導管至肝動脈，直接注入化療藥物及栓塞物至肝腫瘤，殺死癌細胞。 現時晚期肝癌病人的一線治療為標靶藥物：索拉非尼（Sorafenib） 或樂伐替尼（Lenvatinib）。研究顯示標靶治療能提高病人存活率，但治療有一定局限，首先是治療本身的副作用，其次是藥物只適用於肝功能理想的病人（Child-Pugh分級A） ，而且用藥平均3至6個月後，大部分患者都會產生抗藥性，需轉用其他治療。   最新研究指PD-1抑制劑是有效的肝癌第二線治療，其好處及特點如下： 有效率約為15至20%，比傳統二線標靶藥10%理想 腫瘤控制較持久，對免疫治療有效的病人，90%治療反應會持續超過半年，愈50％的病人效果更會持續超過1年 副作用相對較少，較常見的副作用有：疲倦、皮疹、痕癢、肚瀉、肺炎、肝炎等；較嚴重的反應率約20%，較標靶藥的50%為低 最新資料顯示，免疫治療亦可用於肝功能已開始轉差（Child-Pugh分級B）的病人 但免疫療法並非適用於所有癌症患者，例如肝功能已屆末期 （Child-Pugh分級C）或自身有免疫系統疾病的患者。而免疫療法亦非全無副作用，嚴重反應的患者需服類固醇作為解藥。   雙管齊下 腫瘤完全壞死 陳先生在接受半年的免疫治療及立體定位放射治療後，腫瘤完全壞死，其間在停藥1年後完全沒有復發迹象。而李先生接受PD-1抑制劑後，病情受控，亦能如願健康地出席女兒的大喜日子。當他們分享和家人難忘時刻的相片時，即使我未有置身其中，隔着個「芒」亦能感受到他們的喜悅和感恩之情。   文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com 肝癌系列文章 Read more

隨免疫治療於肝癌的應用日趨普及，現時醫學界正展開更多相關研究，主要方向包括：   【明報專訊】隨免疫治療於肝癌的應用日趨普及，現時醫學界正展開更多相關研究，主要方向包括： 1. 免疫療法與放射治療的組合：立體定位放射治療能刺激免疫系統釋放大量免疫細胞，與免疫治療產生協同效應。詳情可參考2018年4月2日文章〈新電療隔山打牛 激活免疫系統抗癌〉。現時香港大學外科及臨牀腫瘤科正開展相關研究，詳情可參考以下連結：www.oncology.hku.hk/images/START-FIT_Poster.jpg 2. 免疫療法作為晚期肝癌患者的第一線治療 3. 免疫療法組合：將PD-1抑制劑結合CTLA-4抑制劑（雙免疫治療）或將免疫治療聯合標靶藥物一同採用，初步研究顯示可提升療效，但仍需更多數據支持方能在臨牀使用   現時，免疫治療藥費高昂。上述兩名病人，每月藥費約3.5萬至4萬元，一般用藥4個月至兩年，視乎治療效果。期望日後政府及更多慈善機構能資助合資格病人使用。同時，希望隨着更多的臨牀研究結果面世，免疫治療能更廣泛採用。 肝癌系列文章 Read more

食得是福，但吃得太多卻會換來一身贅肉脂肪，甚至出現脂肪肝！養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生指出，脂肪肝的出現已反映健康狀况不理想，甚至可引致肝臟出現纖維化、肝硬化、肝癌等病變，若脂肪肝由酒精而起，更會令致癌風險急增。要對付脂肪肝，減肥就是第一步！ 養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生表示，肥胖與脂肪肝有直接關係，故控制體重是有效改善脂肪肝的「良方」。   陳醫生表示，肝臟的其中一個功能是儲存能量，給身體餐與餐之間所需，但儲量過多便有機會形成脂肪肝。   脂肪肝致肝硬化　增患原發性肝癌風險 「肝臟儲存太多脂肪會令細胞受損，引起纖維化，甚至肝硬化，縱然導致肝衰竭而要換肝的個案很少，但近年研究顯示，脂肪肝可增加患上原發性肝癌的機會，風險雖低過乙型肝炎帶來的威脅，但亦不能忽視，尤其病人可能有其他風險因素時，患癌機會便較高，或要考慮定期檢查肝臟，以及早發現病變。」   酒精直接傷害肝臟　引發肝細胞病變 不過，如脂肪肝的成因是酗酒，致癌風險則會大為飈升。陳醫生解釋，酒精對肝臟會造成雙重傷害，一來酒精可直接傷害肝臟細胞，二來酒精的高熱量會帶來脂肪，因此肝細胞發生病變的機會顯著增加。   臨牀上，若肝臟的脂肪比率超過10%便已經屬於中度脂肪肝，超過20%更達「嚴重」級別，而陳醫生不時見到一些病人，肝臟脂肪比率高達60%，甚至80%的超高程度。   肝臟脂肪如「霜降」　右上腹脹痛須注意 他稱，脂肪肝無明顯症狀，有時檢查時超聲波影像所見的脂肪在肝臟形成猶如「霜降」的雪花，而除非做掃描或抽組織化驗，否則難從表徵知道肝臟是否有太多脂肪。有時或因脂肪太多壓迫肝臟包膜，引起右上腹有「脹住」的感覺，又或至影響問題到肝功能才會有黃疸等症狀。   陳醫生認為，與其說脂肪肝是疾病，不如視為一個反映健康狀態的指標，「有脂肪肝，通常都會有其他疾病，例如高血脂、高血糖及高血壓。」   脂肪肝無藥醫　首要是減肥 現時脂肪肝仍屬「無藥醫」，手術亦切不掉，要減少肝臟脂肪首要是減肥。有研究指服用維他命E有助改善脂肪肝引起的炎症，但最有效還是控制體重。   陳醫生解釋，脂肪肝的出現與肥胖有直接關係，人愈肥，愈大機會有脂肪肝及情况會愈為嚴重，故減肥是最有效「治療」脂肪肝的方法，不但能令肝的脂肪減少，更對心臟、腦及血管健康等均有好處。   為捐肝予女兒　兩月擊退脂肪肝 他以一個案說明，「有一名爸爸因為有脂肪肝而不能捐肝救女兒，為此他決心上班不搭車改為走路，食量也減少了，結果兩個月後脂肪肝已大有改善，並可捐肝給女兒。這名爸爸在手術後恢復搭車及食量，體重再次上升，肝臟的脂肪又再出現。」足證控制體重是預防和改善脂肪肝的「良方」，亦需要持之以恆保持體重。 專題系列文章 Read more

【明報專訊】肝癌是香港第三大癌症殺手。肝癌早中期沒有明顯病徵，及至出現上腹痛、茶色小便、黃疸等徵狀，已步入晚期。但只要找出乙型或丙型肝炎帶菌者，定期體檢，就能及早發現癌蹤，透過手術或消融治療根治。   （Natali_Mis@iStockphoto） 針對早中晚期肝癌，治療不斷改進。利用肝能再生的特性，如果剩餘肝不足者現在可以分階段切除腫瘤；而對付中期肝癌的動脈化療栓塞，是肝癌獨有的療法。晚期肝癌則有新的標靶藥出現，對華人的治療效果特別顯著。   早期：養肥左肝再切右肝 相對其他癌症，診斷肝癌比較容易，透過檢驗血液中的肝癌指標甲胎蛋白，和腹部超聲波偵測異常情况，再用電腦掃描、磁力共振掃描或正電子掃描確診。   近年肝癌手術切除安全性大大提高。另外，肝是可再生的器官，憑藉這特性，一些病人可接受分階段手術將癌腫切除。藥物方面，去年亦有新突破。除了已應用超過10年的第一代標靶藥物索拉非尼（Sorafenib），由日本研發的新標靶藥樂伐替尼（Lenvatinib），已於去年獲美國食品及藥物管理局（FDA）認可作為治療肝癌的一線標靶藥物，令晚期肝癌治療多一選擇。此外，免疫治療亦獲認可作為治療晚期肝癌。   醫治早期肝癌，手術切除是最理想的方法，不過正如上述，早期肝癌徵狀極不明顯，能夠經篩查及早發現的個案較少。只有兩成的肝癌患者可接受手術，而且患者的肝功能必須良好。如病人肝功能較差，但腫瘤小於5厘米，可接受消融治療，以熱能、冷凍或酒精注射等方法消滅癌腫瘤。   （Tigatelu@iStockphoto）   另外，肝臟移植也是早期肝癌治療的其一方法。如腫瘤小於5厘米，數量少過3粒，便可透過換肝根治肝癌。然而能換肝的病人極少，只有2%至3%，最大原因是輪候屍肝捐贈時間長，而肝癌生長迅速，平均3個月已可增大一倍，因此不少病人都等不及肝移植便已經步入中晚期。比較常見的做法是親友捐肝，捐肝者需切除三分之二的肝臟予受贈者，但肝再生能力強，因此不會影響捐贈者的肝功能。   分段開刀 減低肝衰竭風險 近年切除肝腫瘤有更進一步發展，就是利用肝能再生的特性，以分階段手法，令切除腫瘤後剩餘肝體積不足的早期肝癌患者亦能受惠。腫瘤生長在右肝的機會較大，如右肝腫瘤較大或因位置而須切除整個右肝，病人剩餘的左肝體積少於三成，將大大增加肝衰竭風險。   分階段手術就是先將病人的右肝門靜脈結紮，再利用超聲刀將左右肝分離，令門靜脈血液全流至左肝，約一星期便可「谷大」左肝至適合手術的大小，再進行第二階段右肝腫瘤切除手術。 【有片】加熱化療藥洗肚 腹膜癌有救     （明報製圖）   中期：姑息性治療 動脈注射重火力殺癌 中期肝癌是腫瘤已擴散至左右兩邊肝臟或入侵肝內門靜脈或肝靜脈，但仍未擴散到肝外靜脈或其他器官。中期肝癌患者中，小部分肝功能良好的病人仍然可以做手術切除，但大部分已難以根治，只能以姑息治療延長生命及紓緩徵狀。中期肝癌姑息性治療包括經動脈化療栓塞，以及經動脈或體外放射治療。   堵塞血液供應 餓死癌魔 經動脈化療栓塞，就是在病人腹股溝處動脈插入導管至肝動脈，將化療藥物及栓塞物局部注入腫瘤。此法與其他癌症透過靜脈注射化療藥不同，可「集中火力」將藥物直接注射至肝腫瘤，殺死癌細胞。而堵塞物如明膠海綿顆粒可截斷腫瘤的血液供應，斷絕營養，餓死癌細胞。此法可說是治療肝癌的獨有方法，其他癌症很少採用。除了經動脈化療，也可以經動脈將放射同位素Y-90注入腫瘤以消滅癌細胞。 化療傷身？標靶、免疫治療更好？ 抗癌三大療法 各擅勝場   晚期：新標靶藥面世 療效更佳 如肝癌已到晚期，即腫瘤已擴散至主門靜脈、下腔靜脈或其他器官，治療方法主要為標靶治療和免疫治療，以延長患者的壽命。標靶藥物可針對干擾、抑制癌細胞某些特異蛋白質，從而阻截腫瘤的細胞生長和血管生成信號。免疫治療則是透過改變身體的免疫運作，以自身免疫系統抑制腫瘤。美國FDA現在把標靶治療列為晚期肝癌病人一線療法，免疫治療為二線。以肝癌來說，病人對免疫治療的反應率約為兩成。除了上述兩種一線標靶藥和二線免疫治療外，還有另兩種新標靶藥亦已獲美國FDA批准，作為晚期肝癌二線治療。   （明報製圖）   過去10年，只有一種標靶藥物可供一線治療，至去年FDA認可樂伐替尼是治療肝癌的新一線標靶藥。醫學期刊《刺針》（The Lancet）刊登了全球21個地區有份參與的國際臨牀研究，包括香港瑪麗醫院，954名肝癌患者隨機分別接受樂伐替尼或索拉非尼，結果發現新藥效果更佳。   文：潘冬平（外科專科醫生、香港肝癌及腸胃癌基金會主席） 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com 肝癌系列文章 Read more

【明報專訊】乙型和丙型肝炎是肝癌主要成因之一，及早治療有效減低風險。不過港大於2015至16年間為逾1萬名市民篩查肝炎，發現7.8%患乙肝，其中高達48%患者不自知，或錯失黃金治療期。研究又發現愈貧窮的群組，甲型和戊型肝炎的感染率愈高，相信與生活環境有關。研究團隊促請實施全民乙肝篩查，助及早診斷和治療減死亡率。衛生署指出，預防及控制病毒性肝炎督導委員會將制定一套全面覆蓋病毒性肝炎預防及治療的策略。 – 明報記者     香港大學腸胃及肝臟科、公共衛生學院和香港肝壽基金在2015年2月至2016年7月，做本港首個大型病毒性肝炎篩查研究，為全港18區10,256名18至75歲漢族成人，檢驗甲、乙、丙、丁和戊型5種肝炎病毒。   感染率貧富懸殊 料與生活環境有關 研究發現，有甲型和戊型肝炎抗體的人分別為65.1%和33.3%，代表他們曾受病毒感染。研究同時發現，兩種肝炎的抗體陽性率與受訪者家庭收入成反比，例如甲肝和戊肝陽性比率在月入1萬元以下群組，分別為80.7%和41.4%，遠高於整體水平；3萬元以上群組則是48.2%和22.9%，研究團隊相信與低收入者生活環境較差，或較易進食未煮熟的受污染食物如海鮮和豬肝臟有關。甲型和戊型肝炎普遍能引起急性肝炎，死亡率低。   母染乙肝者 患病風險高4倍 至於肝硬化和肝癌元兇之一的乙肝，是次研究發現受訪者中患者比例為7.8%，當中達48%不知自己受感染，研究發現染乙肝最大的危險因素為母親是乙肝患者，母親染乙肝者，患病風險高3.8倍。研究又指出，本港1988年推行乙肝疫苗接種計劃後出生者，患病率為1.8%，遠低於接種計劃前出生群組的8.3%。港大醫學院內科學系臨牀副教授司徒偉基指出，結果反映乙肝疫苗很有效，接種後患病風險大減85%。 肝硬化和肝癌另一主因丙肝在港流行程度較低，上述研究發現僅0.5%曾染丙肝。另今次研究無發現有丁型肝炎感染者。研究團隊已轉介乙型和丙型肝炎病毒陽性市民至專科跟進。     學者倡全民篩查乙肝 衛署：將訂全面策略 乙肝初期病徵不明顯，港大內科學系腸胃及肝臟科講座教授袁孟峰指出，有乙肝病人至出現肝硬化等併發症才知患病，錯過黃金治療期，促請本港實施全民乙型肝炎篩查。他又說，驗血篩檢成本每人每次約20至30元，加上乙肝藥費便宜，相信大型篩查有助市民及早診斷和治療，減低死亡率，並減低對醫療系統的負擔。   6%市民打甲肝疫苗 倡推接種計劃 此外，司徒偉基指出，今次研究發現僅6%市民有注射甲肝疫苗，但本港甲肝患病率高，建議沒染過甲肝者可打疫苗預防，又認為未來可考慮人群甲肝疫苗接種計劃；並建議篩查丙肝高危人口，如曾共用針筒者。袁孟峰續說，丙肝藥費雖高昂，一個療程達9萬至20萬元，但逾95%接受治療者可根治。 衛生署昨回覆查詢稱，為消除病毒性肝炎對本港公共衛生的威脅，預防及控制病毒性肝炎督導委員會已於去年成立，會制定一套全面覆蓋病毒性肝炎預防及治療的策略。   港大醫學院做的全港首個大型病毒性肝炎篩查發現，7.8%接受篩查者患乙型肝炎，其中48%病人患病而不自知，研究團隊成員袁孟峰（左二）和司徒偉基（右二）促請推行全民乙型肝炎篩查，助及早診斷和治療減低死亡率。（馮凱鍵攝）   Read more

【明報專訊】肝癌為本港第三大癌症殺手，目前約八成原發性肝癌患者不適合接受切除手術，部分患者可接受「釔-90微粒體內放射治療」。醫學界過往計算釔-90注射量時，沒有區分腫瘤與正常組織，亦無考慮體積及惡性程度，或導致吸收劑量不足或過多。養和醫院團隊設計出新公式，大部分病人可減少超過一半的注射量，減低對其他肝組織的傷害。   養和醫院團隊2014年展開為期3年的臨牀研究，設計出新公式計算「釔-90微粒體內放射治療」注射量，發現大部分病人可減少超過一半的釔-90注射量。養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠（左二）表示，如注射量過多，或會出現放射性肝炎，令肝功能衰退。（許芳文攝）   近八成患者不適合切除手術 目前以手術切除病灶為原發性肝癌的一線治療，惟接近八成肝癌患者因腫瘤太大或接近主要血管，不適合接受手術，釔-90微粒體內放射治療是另一選項。 養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠表示，釔-90治療是將導管由患者大腿內側引入肝臟動脈，再注入放射性釔-90（Yttrium-90）同位素微粒，微粒可隨血液積聚在腫瘤的小血管，並釋出輻射消滅腫瘤。   傳統劑量劃一 沒考慮腫瘤大小惡性程度 梁指出，過往醫學界將整個肝臟作為目標，目標劑量劃一為120格雷（Gy），即每公斤肝臟組織吸收120焦耳輻射量，從而計算所需釔-90注射量。但傳統方式並無區分腫瘤與正常組織，亦沒考慮腫瘤大小及惡性程度，若腫瘤太大、太惡，可令腫瘤吸收劑量不足：若腫瘤體積較小或低惡性，則會因劑量過多而導致不必要的副作用，例如出現放射性肝炎，令肝功能衰退，若輻射物質流至肺部可引致肺炎。   養和團隊於2014年展開為期3年的臨牀研究，共分析62名接受釔-90放射治療的病人，並首次利用雙追蹤劑正電子掃描，分析腫瘤體積及惡性程度。養和醫院核子醫學科專科醫生張盛基表示，研究有助設計新公式，計算出個人化的注射量。他指低惡性腫瘤可調低注射量，研究中大部分病人減少超過50%的釔-90注射量，降低對周圍組織的傷害。研究結果已刊登於國際期刊European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging。   60歲的李先生是乙肝帶菌者，今年3月確診肝癌，惟腫瘤體積太大並接近靜脈，無法接受手術。他在年中接受釔-90治療後，腫瘤縮小，正常肝組織由35%增加至48%，其後接受肝臟切除手術，毋須化療或電療，肝功能回復正常。   梁惠棠補充，約15%至20%的原發性肝癌病人可接受釔-90治療，費用約為30萬元。 Read more

【明報專訊】人體免疫系統理應可消滅癌細胞，惟體內「煞車機制」一旦被激活，會令免疫細胞無法辨認癌細胞，猶如「武功盡廢」。今年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「CTLA-4」及「PD-1」為煞車的「元兇」，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。港大醫學院利用「PD-1抑制劑」治療中至晚期肝癌患者，發現先用免疫治療的存活期中位數達兩年，比標靶治療多8個月，免疫治療有望可作肝癌的第一線治療。   港大醫學院內科學系臨牀副教授邱宗祥（圖）表示，港大利用諾貝爾醫學獎得主研發的「PD-1抑制劑」治療病人，發現可阻隔免疫細胞（藍色）與癌細胞（紅色）結合，重新激活免疫系統攻擊癌細胞，有望推動免疫治療成為肝癌的第一線治療。（許芳文攝）   港大醫學院內科學系臨牀副教授邱宗祥表示，如肝癌細胞未入侵血管，患者可接受局部切除手術，惟少於三成病人可透過手術清除癌細胞；肝移植的病人更少於一成。若手術等方法不奏效，病人可接受標靶治療，但標靶藥只對三至四成患者有效。   抑制劑阻癌細胞扮「正常」 有見及此，港大醫學院循免疫療法開拓治療肝癌的新方向。邱解釋，免疫細胞「T細胞」表面的蛋白「PD-1」會與癌細胞表面的「PD-L1」結合，激活體內的「煞車機制」，癌細胞「易容」成正常細胞，令T細胞無法辨識及發動攻擊，而利用「PD-1抑制劑」就可阻止兩者結合，重新揭開癌細胞的面紗，讓免疫系統殺滅癌細胞。   他表示，研究團隊早前招募瑪麗醫院肝癌病人接受第一期臨牀研究，測試「PD-1抑制劑」安全性，發現病人整體存活中位數為13個月以上，少於一成患者的肝功能受損。團隊其後招募中至晚期患者作第三期臨牀研究，比較免疫治療與標靶治療成效，先用免疫治療的患者存活期中位數達兩年，比標靶治療多8個月，明年初會發表詳細結果，有望推動免疫治療成為肝癌的第一線治療。   有望成肝癌第一線治療 邱續說，一名55歲女子2013年確診肝癌，接受手術後癌症復發，並擴散至肺部，接受標靶治療及化療均無效。病人於2015年5月起接受免疫治療，6周見效，目前肺部腫瘤完全消失，肝臟由原本有兩個2至3厘米的腫瘤，減至剩餘一個1厘米腫瘤，情况穩定。   邱表示，多數肝癌病人都適合接受免疫治療，患紅斑狼瘡等免疫系統失調的患者則不適用；一般需時約兩個月才見效。他說患者要每兩周用藥一次，每月藥費約3.6萬元，與目前標靶藥價相若。他補充，當癌細胞完全消失，患者仍要接受兩年免疫治療。 Read more

肝炎與肝臟移植似是兩碼子的事，但兩者關係其實十分密切。養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生指出，由乙型肝炎及丙型肝炎等引起的嚴重肝病，是導致本港病人需要進行肝臟移植的主因之一，因此要保護自己的肝臟，便要提防感染肝炎。 在香港，每年約進行六十至七十宗肝臟移植手術，當中大多數都與肝炎有關。 養和醫院陳詩正醫生表示，慢性肝炎可破壞肝臟功能及引起肝癌，病人因而需要接受肝臟移植以保住性命。 陳醫生解釋，肝炎病毒會持續破壞肝臟，肝細胞於是不斷重生，「過程中發生分裂出錯，便有機會製造一些不正常的癌細胞」，因此乙肝攜帶者患肝癌風險較非帶菌者高達 200 倍，而乙肝及丙肝等可帶來長遠影響的肝炎病毒則屬於有致癌風險的過濾性病毒。   他稱，除了致癌外，慢性肝炎亦可引起肝硬化，當硬化嚴重時會令肝功能喪失導致肝衰竭，炎症急性發作更可引起暴發性肝衰竭，可以威脅病人性命，「肝臟失去功能令人生存不到，故需要接受移植」。幸而隨著乙肝疫苗的廣泛應用，港人的乙肝帶菌率由過去約 14% 下降至近年的 8% 至 9% 。   現時移植手術所用的肝臟，約一半來自遺體捐贈，另一半則來自活體捐贈。而香港在肝移植技術發展中扮演重要角色，開創先河於九六年進行全球首個成人右肝活體移植手術。 陳醫生指出，過去醫生會切出約佔肝臟三分一體積的左肝進行移植，但有時捐贈者的體型較細，例如身形瘦小的太太要捐肝給丈夫，若用左肝進行移植，受贈者可能會「唔夠使」，導致移植失敗，這時使用體積較大的右肝會較適合，但切除更大面積的肝臟，捐贈者要承受更大風險，引起道德爭議，醫生必須平衡當中的風險和得益。   現時醫生處理移植器官的技術更為成熟，無論是屍肝還是活肝進行肝臟移植，成功率也很高。然而，捐贈者始終承受一定風險，故必須合乎資格要求，包括生理及心理健康亦是考慮因素，體格不佳、患有長期疾病、嚴重脂肪肝或肝炎帶菌者等也不能捐肝。   陳醫生期望將有更多人願意在死後捐出肝臟，為有需要的病人帶來更多生機，但活肝移植仍不能缺少，因為有些肝衰竭的病人病情急切無法等候，又或因腫瘤太大而無法輪候屍肝。有關器官捐贈的詳情，可瀏覽 www.organdonation.gov.hk 已患有乙肝病人亦要多加留意病情及悉心「護肝」，若能將乙肝病情控制得好，出現肝硬化或出現癌變的機會也會減低。 專題系列文章 Read more