肺腑之言:「個人化」治療愈趨普及

【明報專訊】「個人化」服務在現今十分普遍,行銷商品個人化,銀行和投資服務也個人化,目標在針對每個人不同的需求,去提供更貼身和稱心的服務。那麼,治療呼吸系統疾病又有沒有「個人化」服務呢? 哮喘治療——除肺癌外,哮喘亦開始有個人化治療,生物製劑配合傳統藥物可以改善病情。(資料圖片)   答案是肯定的。隨着醫學科技近年急速發展,對於很多疾病的成因和特性都有更深入的認識,無論是診斷和治療都有更多選擇,可以根據不同病人的個人因素與其疾病特質,提供類似「度身訂做」的治療。其實,個人化治療(Personalized Medicine)在某些疾病已經開始普及。   根據個人基因變異 匹配肺癌標靶藥 肺癌的個人化治療較為大衆熟悉。傳統治療肺癌的方法包括手術、化療和放射治療,會根據患者的癌症細胞類別、分期、腫瘤位置和患者的整體健康而選擇。從前,治療晚期肺癌只有化療可用,部分年長或身體狀况欠佳的患者,未必接受到化療的副作用。幸而,近年「標靶治療」(Targeted therapy)可以對抗由若干基因突變引起的肺癌,尤其是帶有EGFR和ALK基因突變型患者,如服用匹配的標靶藥作為一線治療,效果會比化療理想。然而,我們除了要用一般病理測試去確診癌症與其類別外,還要透過細胞組織樣本做基因測試,找尋患者體內是否有突變基因(如EGFR、ALK等),去匹配適合的標靶藥物。除標靶藥外,近年醫學界亦發現「免疫療法」(Immunotherapy)可以藉着提升病人自身免疫能力去對抗癌細胞。由於治療效果亦頗理想,可以給沒有基因突變的「非小細胞肺癌」患者帶來治療的另一選擇,但是醫生也要進行「PD-L1」指數測試,去看看免疫療法是否適合患者。   港產研究改寫抗癌史 晚期肺癌 療法多元個人化   生物製劑 治哮喘新貴 除肺癌外,個人化治療在哮喘亦開始冒起。儘管傳統治療哮喘的藥物如吸入式類固醇、吸入式長效氣管舒張劑和白三烯受體阻斷劑等,已可以穩定大部分病人的病情,但仍然有小部分哮喘患者經常急性病發,需要長期依賴口服類固醇和大量短效氣管舒張劑控制和紓緩病情。 由於引起哮喘慢性氣道炎症的途徑十分複雜,多年來的科研都希望找尋一些「位置」,可以讓藥物堵塞炎症的發生和蔓延。近年在外國及本地註冊和引入的生物製劑(Biologics)就是這些科研成果,其中包括對「抗免疫球蛋白E」(Anti-IgE)和靶向IL-5或其受體的藥物,皆證實有效減低氣道炎症有關的IgE及嗜酸白血球(Eosinophil)水平;配合使用傳統藥物,令病情得到改善。當然,我們要先測試一些指標(如IgE和嗜酸白血球水平),去判斷這些藥物是否適合個別患者。而現時這些生物製劑不但需要注射,價錢亦十分昂貴,其臨牀使用經驗亦較傳統藥物淺。 簡單來說,醫學科技發展一日千里,對於不少疾病都有更深入的了解,因此可以針對不同病人的特質和需要去提供個人化治療,達至更佳的效果。   肺腑之言:哮喘藥,可以減嗎? 【有片】勿依賴咳水 分清傷風、敏感 哮喘跳崖式惡化可奪命! 【過敏系列】哮喘「斷尾」有機?及早治療控制病情 減少發作 【過敏系列】知多啲:三分二哮喘兒 5歲後自然痊癒   文:陳偉文(香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生) Read more

醫學滿東華:低輻射掃描 篩檢早期肺癌

54歲的梁太一向十分關注自己的健康:飲食均衡、不煙不酒、喜愛運動、睡眠充足,甚少病倒,她的祖父跟媽媽都因肺癌過身。雖然最近一次體檢報告完全正常,她卻懷疑驗血和X光能否有效地診斷出早期癌症; 64歲的阿輝抽煙50多年了,每天2、3包,煙不離口。最近他知悉自己的抽煙好友強仔確診第4期肺癌,阿輝也不禁擔心自己會否患有肺癌。 頭號腫瘤殺手 早期難發現 【明報專訊】根據香港癌症資料統計中心數據,肺癌是香港致命腫瘤的首位,原因是一般確診的患者已到中期或末期。早期肺癌患者一般沒有病徵,直至出現病徵時(如長期咳嗽、咳血、呼吸困難、胸口痛、體重下降等),腫瘤通常已惡化或擴散至不能痊癒的地步。肺癌風險因素包括吸煙、吸入二手煙、空氣污染、吸入氡氣、因工作關係接觸某些化學物質(例如石棉、柴油)、有肺癌家族史等。 降低肺癌最有效方法是戒煙和減少接觸上述的風險因素。在煙民戒煙後的首5年,患癌率會顯著下降,並隨着戒煙後的累積年數持續下降。但對於一些風險較高的人士(例如持續吸煙者或有家族史的人),我們能及早診斷早期肺癌嗎?   肺癌篩檢準確檢測早期肺癌 肺癌篩檢(Lung cancer screening)能檢測早期癌症,讓患者可接受手術根治腫瘤。傳統的篩檢測試,例如肺部X光和痰細胞檢驗,難於檢測出早期腫瘤,因此無法有效降低肺癌死亡率。至今有多項研究證實低輻射肺部電腦掃描(Low dose CT)能篩檢早期肺癌,從而減低死亡率。電腦掃描利用X光產生高質量的3D身體圖像,與X光相比,能更準確和精細地顯示出肺部的結構和疾病,甚至連小至幾毫米的腫瘤都能辨識,讓醫生可及早發現早期癌症。低輻射CT使用的輻射量較傳統肺部CT低約80%,能大大減少病人檢查所承受和累積的輻射劑量,降低輻射所引發癌症的風險。 阿輝對肺癌篩檢大感興趣,與家庭醫生討論後隨即接受了低輻射CT檢查,發現一個2厘米大的腫瘤在他的右肺。活組織檢查證實腫瘤屬惡性。幸好腫瘤還屬於早期,他隨即接受手術把它完全切除。 梁太亦向醫生要求接受低輻射CT肺癌篩檢。不料,檢查發現數顆5至8毫米大的陰影,經過多輪檢查卻未能找出陰影的原因。由於陰影細小以致無法作活細胞檢測,醫生建議3至6個月後再接受掃描跟進。這令梁太非常擔憂,晝夜難眠。     陰影細小 難以判斷惹焦慮 儘管用低輻射CT作肺癌篩檢辨識度高,市民都必須先了解它的利弊,才決定是否接受檢查。掃描時發現的肺部陰影,大部分最終都不會演變成惡性腫瘤。當陰影細小時,醫生往往不能判斷它是良性或惡性,陰影的體積亦不適合即時抽取細胞判斷,唯一處理方法是每3至6個月接受重複掃描以監察陰影的變化,可是重複接受電腦掃描所累積的輻射本身亦可能增加患癌風險。等候掃描結果時患者可能承受數月的焦慮。若病人需接受活細胞抽取,便要承受這介入性檢查的風險。 目前,美國癌症協會(American Cancer Society)建議以下人士接受低輻射CT肺癌篩檢:55至74歲健康狀况良好的吸煙者或過去15年內成功戒煙的吸煙人士,而吸煙量有30包年或以上(1包年=1年內每天吸食1包煙。30包年=30年來每天1包煙或15年來每天2包煙)。香港防癌協會亦對55至80歲的成年人提出類似建議。一旦戒煙已超過15年,或健康出現問題以致不能接受手術,便應停止篩檢。   相關文章: 煙民容易忽視咳嗽 逾月未好 小心肺癌作怪 肺腑之言:全面禁電子煙有理 2017年3千多名港男死於心臟病 – 預防貼士:戒煙酒 定時運動 放鬆心情 【讀者MailBox】傷心電子煙 每日吸電子煙 心肌梗塞風險增近倍   文:陳頌恩(東華三院放射診斷科副顧問醫生)   Read more

【有片】晚期肺癌不等於死刑 按細胞特性選療法

【明報專訊】確診第4期肺癌等於「判死刑」?聽到化療就退避三舍,甚至認為做化療不如等死?聽聞標靶藥是「神奇子彈」,免疫治療又有「神功效」,肺癌病人是否毋須化療? 臨牀腫瘤科專科醫生提醒,晚期肺癌也有可能治癒,盲目相信道聽塗說枉憂心,最重要是找出合適的個人化療法。   (Eraxion@iStockphoto,明報製圖) 問醫生 曾:曾偉光(臨牀腫瘤科專科醫生),鄭:鄭志文(家庭醫生)   5年存活率 = 0? 問:確診第4期肺癌,等於「判死刑」? 曾:在20、30年前,若確診第4期肺癌,無可否認等於判死刑,5年存活率幾乎等於0。但現在即使癌症已多至5個擴散點,透過有效藥物和局部治療,包括手術、立體定位電療,針對所有擴散點,清除所有癌細胞,最樂觀的情况是三分之一病人可以治癒。所以,4期肺癌不一定無法根治, 不過如果已擴散到肝骨腦等重要器官,根治機會的確較低。 鄭:現今肺癌的存活率提高了很多。以前晚期肺癌存活率以月計算,現在有新技術,新的化療藥、標靶藥、免疫療法,雖然未必能完全移除癌細胞,但靠用藥物控制病情,病人能像普通人一樣活着的時間較以前長。   化療非想像般辛苦? 問:化療太辛苦,一定揀標靶? 鄭:治療肺癌,離不開一般治療癌症的準則。癌細胞是一些變異細胞,移除癌細胞,最簡單辦法就是手術切除,但肺部是人體重要器官,如果將肺部移除,人就不能生存,亦很難做肺移植。另外,當癌細胞接近重要組織,如大血管、大氣管、神經線,亦很難將腫瘤完全切除,就要採用其他治療方法。 不少癌症病人以為新療法一定最好,但醫生偏偏用最傳統、最多副作用的化療,為什麼?因為不同治療適合不同病人。其實不少病人接受化療後,表示情况不如想像中壞,甚至笑言「原來沒有什麼大不了」。因為癌症治療及支援的藥物跟20年前不一樣,所以如果醫生建議化療,病人不要抗拒。 曾:人們普遍認為化療副作用多,但近年有不少新化療藥出現,副作用減少,有病人甚至沒有掉頭髮,加上輔助治療進步,如現時的止嘔藥很有效,有病人可能嘔一兩次就會改善,所以現時接受化療不是大眾想像中那麼辛苦。   煙民容易忽視咳嗽 逾月未好 小心肺癌作怪   化療投「毒」副作用多? 問:晚期肺癌有什麼治療選擇? 曾:主要分為3類:化療、標靶治療和免疫治療。化療是最傳統、歷史最悠久的治療方法,用「毒藥」殺死癌細胞,但壞處是連正常細胞也一併殺死,副作用較多。 標靶治療是近10至20年出現的新治療方法,肺癌的癌細胞或有特定的基因突變,我們就用標靶藥攻擊這些突變基因,將癌細胞殺死或控制。因為是針對性攻擊突變基因,所以正常細胞受影響較少,它的副作用是眾多藥物治療中最小。 近5至10年,陸續有研究證明免疫治療的功效,其藥理與上述兩種治療大不相同。免疫治療是用藥物增加自身的免疫能力,從而用自己的免疫細胞去攻擊癌細胞,副作用介乎於化療和標靶治療之間。研究發現,4期肺癌病人使用免疫治療,約10至20%的病人存活2至5年。   (黃志東攝)   免疫治療「財務毒性」強? 問:各種治療有什麼副作用? 曾:化療最常見的副作用是嘔吐、脫髮、口腔潰瘍、肚瀉,白血球低容易受感染;少於1%的病人會因化療而致命,這些個案大部分都是因為受感染導致。 標靶治療最常見是身體出紅斑,有些會影響心跳。標靶藥分為特定性或多靶性,多靶性是多靶點攻擊,即攻擊多個突變基因,而使用多靶性標靶藥會增加血壓高、蛋白尿或血管栓塞等風險。 免疫治療令病人疲倦、出紅斑、肚瀉等;較特別的副作用是自身免疫系統出問題,因治療強化了免疫系統,或會「過龍」攻擊正常細胞,常見有甲狀腺分泌低和血糖高,可以服用補充劑解決。約有一成病人出現肺炎、肝炎等嚴重副作用,需要停止治療。 不過,現時免疫治療費用高昂,不是一般人能負擔得到。我們開玩笑說,免疫治療最主要toxicity(毒性),是financial toxicity(財務毒性)。最基本藥費約5萬元3星期,1年約需100萬元,一般建議做2年。   基因突變首選標靶? 問:化療、標靶治療和免疫治療,根據什麼準則選擇? 曾:醫生會根據癌細胞特性,建議適合病人的個人化治療。 同樣是晚期肺癌,A病人和B病人的治療方案可能完全不同,因為治療方案取決於癌細胞的特性,所以病人要抽取組織化驗,接受分子測試,檢測癌細胞有沒有針對性的基因突變及PD-L1蛋白水平。若有基因突變,首選標靶治療,因為療效最高,副作用少。 找不到突變基因,就考慮化療或免疫治療。選擇免疫治療與否,取決於PD-L1水平,若PD-L1高於50%,預計病人對於免疫治療反應較理想。若PD-L1水平是1%至50%,會建議病人同時接受免疫治療和化療,綜合治療的效果較佳。若病人指數小於1%,就建議接受化療。   文:李欣敏 插圖:杜思頴 編輯:林曉慧 電郵:feature@mingpao.com   相關文章: 港大醫學院舉辦 肺癌診治免費講座 – 5月4日中央圖書館 記性差口齒不清 肺癌上腦易被誤認腦退化 頭號癌症殺手 早期肺癌治癒機會高 早期肺癌不易察覺 免疫治療增患者希望 【中醫治療】穴位紓緩咳嗽 杏仁豬肺湯性溫助止咳 【冬季保健系列】咳嗽逾一周未痊癒?應求醫

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煙民容易忽視咳嗽 逾月未好 小心肺癌作怪

【明報專訊】肺癌分為0至4期,按照TNM作判斷: T(tumour):腫瘤大小 N(lymph node):癌細胞有否擴散至淋巴結及擴散程度 M(metastasize):癌細胞有否擴散或轉移至其他器官 簡單而言,0至2期屬早期,癌細胞局限在一邊肺葉,未有擴散至淋巴;當擴散至淋巴或另一邊肺部已是第3期,而第4期是轉移性肺癌,癌細胞擴散至胸腔外的地方。 肺癌過去被視為「死亡預告」,因為病人確診時大多數已是晚期,加上治療選擇不多,效果亦不理想。家庭醫生鄭志文指出,現在家庭醫生日常的確接觸到較多肺癌病人,因傷風感冒或頭痛肚瀉求診;相對20、30年前,病人確診後不久,病情已迅速轉壞,平均只能存活半年左右。 現在大家健康意識提高,加上掃描、診斷技術有進步,如低劑量電腦掃描可用於肺癌篩查,而電腦掃描的分析力較以前強,可以觀察到早期或微小的肺癌;內窺鏡技術亦進步,可透過電腦導航引領醫生去腫瘤的位置,抽取組織出來化驗,有助確診肺癌。   煙民容易忽視咳嗽 可是,臨牀腫瘤科專科醫生曾偉光表示,現時第1期肺癌病人只佔一成左右,「香港暫時還未有肺癌普查,所以現在大多數病人都是出現了病徵才發現,已屬較後期的肺癌」,他指最常見病徵是咳、咳血,如持續咳嗽超過1個月就需要求醫,但有八成肺癌病人有吸煙習慣,他們會以為咳嗽是吸煙引起,因而缺乏警覺。   相關文章: 記性差口齒不清 肺癌上腦易被誤認腦退化 頭號癌症殺手 早期肺癌治癒機會高 早期肺癌不易察覺 免疫治療增患者希望 【中醫治療】穴位紓緩咳嗽 杏仁豬肺湯性溫助止咳 呼吸系統疾病系列文章 Read more

化療傷身?標靶、免疫治療更好? 抗癌三大療法 各擅勝場

【明報專訊】編按:對付晚期癌症,病人一聽到化療,未問療效,先怕副作用;有人要求副作用較少的標靶治療,還有人花費巨額金錢,要求接受近年熱門的免疫治療。 究竟化療、標靶治療和免疫治療,哪一種最好? 【FB直播-專科醫生Q&A】養和醫院醫學遺傳科主任林德深醫生將於9月24日晚上8時30分在明報副刊Facebook開Live解答網友問題,講解癌症與遺傳基因關係,以及基因測試對了解患癌風險有什麼幫助。約定你當晚一同收看直播,機會難逢,請大家踴躍留言發問吧!   三大支柱——究竟應選擇化療、標靶治療、免疫治療?要視乎不同病人的病情需要。即使同樣患上肺癌,一種療法也未必適用所有病人。(明報製圖)   三十多歲的陳先生正值壯年,一天突然發燒咳嗽,求診後,發現肺部X光有陰影。醫生細問之下得悉陳先生過往幾個月已消瘦了十多磅,進一步抽組織檢查,確診為腺性肺癌(adenocarcinoma);再經正電子掃描檢查,發現癌細胞已經擴散到骨、另一側肺部和胸腔淋巴腺。   病人有十多年吸煙史,腫瘤對EGFR、ALK等標靶結果為陰性;檢測免疫治療反應率PDL1,染色度60%為陽性。醫生決定用免疫治療藥物Pembrolizumab,經過幾次治療後沒有太大副作用,病人基本上行動如常,X光顯示肺部腫瘤逐漸消失,治療仍在繼續中。   陳先生問,聽其他肺癌病人說,有些病人口服標靶藥,有些則需要化療,甚至混合不同療法,究竟怎樣才是最好的治療呢?所以今次不是介紹肺癌最新治療,而是談談癌症藥物治療的三大療法,即化療、標靶治療和免疫療法。   化療——餵癌細胞吃毒藥 利用對細胞有毒性的藥物,透過注射或口服進入體內,把生長活躍的癌細胞殺死。很多病人一聞化療色變,不時聽到病人問:「化療是不是把身體好的細胞和壞的細胞一同殺死?」這問題在不少社交群組或互聯網經常見到。   大部分藥物毒性短暫 沒錯,化療的確對身體正常細胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種,每種適應症和毒性都不一樣。一般來說,化療對正常細胞的傷害,主要是針對一些生長快速的細胞,例如頭髮毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細胞等;當然亦會刺激腦部感應中心產生嘔吐感覺。可幸的是,大部分都毒性短暫,隨化療停止,身體便會慢慢回復正常。但有一些藥物可能會帶來長期毒性,例如是對心臟有毒性的阿黴素(Doxorubicin)、可引起長期手腳麻痺的紫杉醇(Taxanes)、可引起腎毒性的順鉑(Cisplatin)。   一般而言,在腫瘤醫生指導下使用化療都很安全,因在每一次化療前,醫生都會透過臨牀檢查和抽血結果來評估病人的狀况,經過精密計算以調整化療劑量,確保沒有超過身體所能承受的累積劑量。此外醫生會處方減輕副作用的藥物,例如止嘔藥、止瀉藥、漱口水等,並適當使用抗生素和升白血球藥物來減低感染風險。   正所謂「是藥三分毒,無毒不入藥」,即使是傳統中藥,亦有分小毒中毒大毒或無毒品等級別。有毒的藥物並非不可以用,關鍵是如何安全地使用。化療藥物,若從傳統中藥來看可算是「以毒攻毒」的療法。另一方面,近年研究發現,某一些類別的化療藥物可刺激免疫系統,若然結合免疫治療,有望提升治療功效。   標靶治療——篤癌細胞死穴 標靶治療的原理是針對癌細胞的某一種靶點攻擊,較化療更有針對性,從而減低傷害其他器官。「標靶」,若然用簡單的語言來說,就是「篤死穴」的療法;以肺癌為例,帶有EGFR基因突變的腫瘤,可以用吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)、阿法替尼(Afatinib)或較新的奧希替尼(Osimertinib)治療。這些藥物都是針對癌症EGFR突變這個「死穴」,較少影響其他正常細胞。但並非完全沒有副作用,常見副作用有皮膚出疹、口腔潰瘍、肚瀉等,是因為這些正常細胞都類近EGFR。   可與化療雙管齊下 增強療效 此外,有一些標靶藥可以和化療雙管齊下以增強療效,例如治療HER2型乳癌,除了用化療藥物外,亦要加上曲妥珠單抗(Trastuzumab),用來攻擊HER2受體,可大大增強化療的療效。 總括而言,標靶藥有很多種,視乎每名病人的癌症腫瘤特性而定。另外,亦要注意並不是每一種癌症都找得到「死穴」,這個時候就只能靠化療或免疫療法。   近年,隨着基因排序的進步,我們可以將腫瘤基因進行全面排序分析,研究每一個腫瘤的「死穴」。例如本來用於治療卵巢癌的標靶藥奧拉帕尼(Olaparib),可用於治療前列腺癌和乳癌,效果良好。讀者可參考去年12月本欄文章《分子腫瘤專家組 拆解基因密碼 度身設計治癌》。   免疫治療——發動淋巴細胞攻擊腫瘤 近兩三年,利用PD1/PDL1等免疫檢查點抑制劑(Check point inhibitors)成為新趨勢。在某些肺癌中,免疫療法比化療效果更好。腫瘤細胞很狡猾,會利用一個信號PDL1,欺騙身體的免疫淋巴細胞,誤以為腫瘤是身體的一部分而不作攻擊。免疫治療就是透過阻斷PD1和PDL1,令淋巴細胞攻擊腫瘤。常用藥物包括:納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等,分別適用不同癌症。現在免疫療法大行其道,差不多每一種癌症都可用;免疫療法亦可和化療一同使用,此舉在肺癌中最為常見。相信在未來兩三年,免疫療法的適用症將愈來愈廣。   治療腫瘤仍有其他療法,例如荷爾蒙治療用於乳癌和前列腺癌。近期網上興起十年挑戰(10 years challenge),治療癌症的新藥物在過往十年,和樓價一樣拾級而上。未來十年將會是抗癌新藥的文藝復興年代,相信不少現在未能根治的癌症,在未來可以治癒的機會將會大大提高。   文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:feature@mingpao.com   Read more

瘤言情深:抗癌路上眾生相

【明報專訊】行醫多年,見盡病人在抗癌路上的各種心態。有年輕患者確診時本應有藥可醫,卻因為各種原因放棄治療,到最後撒手塵寰;亦有病情不太樂觀的患者徘徊於鬼門關,卻能於死亡邊緣努力掙扎,得以存活至今。     曾有一個三十多歲、育有一歲幼兒的病人,確診肺癌時已屆第四期,所幸是該種肺癌屬EGFR基因突變型,有相應的標靶藥物治療,藥費每月一萬多,對於這個來自中產家庭的病人來說,藥物的醫療開支尚可負擔。令人惋惜的是病人斷言拒絕接受藥物治療,雖然答應定時覆診,但每次覆診都只會追問癌指數的變化。眼見病人的癌指數不斷上升,病情每况愈下,即使醫生花盡唇舌規勸仍無動於中。連番追問之下,病人終坦言一直服食中藥,縱使病情持續惡化的事實擺在眼前,仍無法說服病人轉用或加上標靶藥物治療。最終病人於一年多後病逝,實在相當可惜。中藥自古流傳至今固然有其效用,但若病人願意聆聽醫生意見,根據病情調整治療方案,甚至適當地佈置中西合璧的癌症治療方案,結局或許會截然不同。   又有另一個三十多歲的直腸癌患者,原本或可以透過電、化療,以及手術切除治療,但病人還未接受首次電療已決定放棄,經護士聯絡病人,查探原因之後,才發現病人正在接受坊間流傳、未經科學驗證的自然療法。   同類個案,多年來屢見不鮮。細想之下,與根深蒂固的癌症負面觀感不無關係。過往癌症形同絕症,每當聽見癌症治療,定必聞癌變色。即使如今藥物推陳出新,嘔吐、腸胃不適等副作用已有方法應對,但始終未能改變大衆的負面觀感,令不少病人選擇一些宣稱同樣有效,但沒有什麽副作用的治療方案。   怕副作用 寧選未經科學驗證療法 接受治療與否,各人有不同的考量。藥物費用、副作用、治療期間和之後的生活質素、治療的目標到底是根治還是紓緩,都是不少病人和家屬的考慮因素。有比較年長的病人寧願把財富留給下一代,亦有病人希望得知自己尚餘多少壽命,只盼望走到生命的盡頭可以減少受癌魔折磨。   由於不少癌症藥物價錢昂貴,所以一些病人在應否接受藥物治療上遲疑未決,不知道應否耗費大量金錢為自己續命。對於病人心中的疑慮,醫生固然有問必答,但病人亦切忌執著於藥物為病人延長的壽命中位數,否則得知數字後感覺替生命設限,心裏只會更難受。   另外,家人朋友也是影響患者選擇治療方向的一個重要因素。過往在公立醫院與新確診病人會面的時候,即使病人的輪候數量不容許我們深入了解每一名病人,但至少會在第一次見面的時候邀請病人的家屬一同陪診,從病人與家人的言談間評估他們對各個因素的接受程度。   病人面對癌症,猶如置身黑暗之中,對前方的未知充滿恐懼。作為醫生,只能耐心了解患者和家人的恐懼和考慮,盡力為他們解釋清楚,做好心理準備,一步步帶領病人迎接前方的挑戰。   文:蔡添成(臨牀腫瘤科專科醫生) Read more

記性差口齒不清 肺癌上腦易被誤認腦退化

肺癌是本港頭號殺手,據香港癌症資料統計中心數字,2016年新增4936宗肺癌,同年3780人死於肺癌。肺癌病徵不明顯,半數人確診時已擴散。據外國研究,「間變性淋巴瘤激酶」(簡稱ALK)基因變異佔肺腺癌8%,38%至42%ALK患者會擴散至腦部。香港肺癌學會成員、臨牀腫瘤科專科醫生丘德芬稱,基因變異的多為較年輕及不吸煙的女性,成因未明。   香港肺癌學會成員、臨牀腫瘤科專科丘德芬(左)稱,變性淋巴瘤激酶(ALK)基因變異成因不明,而「肺癌上腦」徵狀亦與腦退化症相似,包括記憶力衰退、口齒不清等。圖右為聖雅各福群會持續照顧服務高級經理黃培龍。(楊柏賢攝)   團體倡第二代標靶藥納一線 「肺癌上腦」可致病人無記性、口齒不清、身體不協調,甚至失禁等,令其無法自理。患者腦部有血腦屏障,藥物等化學物質難進入腦部殺死癌細胞,故化療及第一代標靶藥對「肺癌上腦」療效不顯著。第二代標靶藥「阿來替尼」較有效,醫院管理局用藥指引列該藥為第二線藥,即一線藥無效才用,屬自費藥,約需5.6萬元一個月。 聖雅各福群會持續照顧服務高級經理黃培龍表示,希望醫管局能更新用藥指引,將「阿來替尼」列為一線藥,令更多病人受惠。 Read more

頭號癌症殺手 早期肺癌治癒機會高

吸煙及空氣污染都有機會引致肺癌,肺癌初期病徵並不明顯,很多患者到晚期才發現患病,因此肺癌死亡率偏高,2016年有近3,800人死於肺癌,是癌症殺手之首。明報健康網及養和醫院為提升市民對肺癌的認知,日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座,分享各種最新診斷及治療方案。   林冰醫生(左)及蔡清淟醫生分享各種診斷及治療方案,鼓勵患者積極面對肺癌。   隨著肺癌治療不斷改進,患者存活率已有明顯改善。養和醫院呼吸系統科中心主任、呼吸系統科專科醫生林冰醫生指出,肺癌的5年存活率由以往只有12%至13%,到近年已上升至20%左右。肺癌存活率與癌症期數關係密切,早期患者存活率可高達九成多,到第四期時已只餘下不足一成。然而,八成肺癌患者在確診時,已屬第三期或以上,治癒機會相對較低。   高危人士要及早篩查 篩查有助發現早期肺癌,美國及歐洲的肺癌普查發現,針對高危人群(有15至30包年吸煙史(每天至少一包)、仍在吸煙或戒煙未夠10至15年)進行電腦掃描肺癌普查,可找到早期肺癌,提高治癒機會並减少肺癌的死亡率。林醫生指出,吸煙或近親有肺癌史,都屬於高危人群,應及早進行檢查。至於非高危人士,由於電腦掃描檢查可發現小至兩毫米的陰影,但陰影未必與肺癌有關,因此會為患者帶來不必要的檢查及心理壓力。   根據國際組織指引指出,少於六毫米的陰影可不必處理。大於六毫米的實性陰影需跟進兩年,磨沙玻璃陰影由於演變緩慢,根據指引需要跟進五年。 肺部陰影成因很多,診斷肺癌不能單靠影像。有些人誤以為正電子掃描「著燈」即有腫瘤。林醫生解釋,正電子掃描是注射葡萄糖作為記號,糖分聚集的部位會「著燈」,包括有感染、發炎及腫瘤的地方都會「著燈」,所以必須抽組織檢驗及進行分期才能確診,以便作出適當治療。現時一般會採用支氣管鏡,經氣管直達陰影抽取組織。如無法找到通道,可進行電腦掃描引導下穿刺活檢,但不適宜在接近主血管及肺葉分界線位置進行,因出現併發症的機會較多。此外,也要留意腫瘤有否轉移至淋巴,可使用支氣管內超聲波抽取相關淋巴進行檢查。   肺癌死亡率高,大批市民出席講座了解治療方案。   按個人情況選定治療方案 肺癌患者大部分屬於非小細胞,當中以腺癌最為常見,而且年輕及非吸煙人士都有機會患上肺腺癌。雖然肺癌治療方法有很多,但必須按照個人情況選擇最合適的治療方案。養和醫院放射治療部副主任、綜合腫瘤科中心副主任及臨床腫瘤科專科醫生蔡清淟醫生表示,肺癌治療主要分三大類,手術、放射治療(電療)及藥物治療。手術治療適合早期肺癌患者,可將腫瘤切除;放射治療以高能量X光在特定範圍將腫瘤消滅,適合早期至中期患者,亦常用於為晚期患者進行紓緩治療;晚期病人會以藥物治療,當中有化療、標靶藥及免疫治療選擇,有時亦需要混合使用。醫生會考慮腫瘤特色、患者身體狀況、意願及經濟狀況,作出合適的治療方案。   體內放射治療是以導管將放射性物質直接注入器官,近距離將腫瘤消滅,配合現今先進儀器,有助減少對健康肺部的傷害。體外放射治療包括︰作多角度放射的三維放射治療、可多角度及調節放射劑量的強度調控放射治療儀(IMRT)、追蹤呼吸頻率進行放射的四維放射治療儀(4DRT),以及有超過50個角度的螺旋式強度調控放射治療(TOMO Therapy)。   在藥物治療方面,除了化療藥,也有注射或口服標靶藥選擇。注射式標靶藥主要針對血管增生,加強化療效能。大部分患者都會使用口服標靶藥,直接令腫瘤受到抑壓而萎縮。標靶藥物是針對腫瘤的基因突變而發揮作用,故處方標靶藥前必須為病人進行基因測試。較常見的是EGFR基因突變,佔四至五成肺癌患者。蔡醫生指出,現時香港有四隻針對EGFR基因突變的標靶藥,第一及第二代標靶藥有Gefitinib、Eriotinib及Afatinib,可作一線治療。剛面世的第三代Osimertinib,最大分別是藥效在腦部滲透更佳,更適合出現標靶藥抗藥性患者、針對T790M基因突變及癌細胞腦轉移患者,惟費用會較為高昂。   另外,免疫治療在近年漸受關注,用於肺癌治療的藥物有PD-1及PD-L1兩種。這兩種藥物注射入人體後,並不會直接攻擊腫瘤,而是改變腫瘤及附近組織構造,令腫瘤不再受保護,再經人體免疫系統辨識及消滅。雖然療效維持時間較長及治療較徹底,但須有心理準備發揮藥效的時間較慢,可能要注射數次才見成效。  

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知多啲:前人捉錯路 標靶研究險難產

【明報專訊】「IPASS是第一個研究證明,當有基因突變,標靶治療優於化療。」莫樹錦指出,這是第一個針對個人化治療的研究。他所領導的IPASS於2008年ESMO發表研究結果,就是針對肺癌的EGFR變異及標靶藥吉非替尼。 (明報圖片)   IPASS研究的另一個重點,揭示出一個有效的個人化治療,必須找出生物標記。當年醫學界即使已知EGFR是肺癌的生物標記,2004年已經有標靶藥吉非替尼,但之前的研究並沒針對尋找EFGR病人,有些研究則以數算EFGR數量為指標。這險令吉非替尼胎死腹中。   早於IPASS研究之前,美國已有吉非替尼用於肺癌的臨牀研究,只有兩成病人對藥物有反應,但反應異常良好,於是FDA有條件審批吉非替尼,條件是需要同時做3個臨牀研究進一步確認其功效。其中一個研究是用於第三線治療,即病人接受兩次化療後,再轉用吉非替尼。研究用吉非替尼和安慰劑作對比,比較整體存活率,結果卻顯示兩者毫無分別,FDA因而禁止在美國繼續研究。莫樹錦解釋,這研究失敗的原因,在於沒有把EGFR當作生物標記,找出帶EGFR突變的病人,而只是廣泛用於所有肺癌病人身上。   因此設計IPASS的研究時,莫樹錦以前人為鑑,認為研究必須篩選EGFR變異的病人,但當年基因檢查並不普及,需時較長。他從前人的研究資料中,得悉腺癌、非吸煙者、亞洲人較容易出現EFGR變異,於是他收窄目標,以上述三項條件篩選病人,然後對用藥有反應的病人做基因測試。最後證實,帶有EFGR基因的患者才適合使用吉非替尼,而且EFGR數量不是關鍵,而是EGFR變異才是生物標記。吉非替尼自此成為帶EGFR變異晚期肺癌的第一線治療。   Read more

港產研究改寫抗癌史 晚期肺癌 療法多元個人化

【明報專訊】正在德國慕尼黑舉行的歐洲腫瘤學學會(ESMO 2018),香港中文大學腫瘤學系系主任莫樹錦獲頒發終身成就獎,表彰他是全球第一人把生物標記應用於肺癌研究。 (明報製圖)   自從第一個肺癌生物標記「表皮生長因子受體」(EGFR)應用於病人身上,在過去短短10年間,新的生物標記和針對的標靶藥物陸續出現,加上近年熱門的免疫治療,晚期肺癌治療是否已毋須化療?標靶治療和免疫治療,又應如何選擇?   未有標靶治療之前,肺癌主要以細胞學分類(見表一),化療是對付晚期癌症唯一方法,即利用藥物破壞迅速生長的癌細胞,但同時傷及正常細胞。化療病人平均存活期只有數月。 莫樹錦領導的IPASS(IRESSA Pan-Asia Study)研究,是肺癌個人化治療的重要里程碑。 (明報製圖)   有病人用藥逾10年 肺癌可治療 IPASS是以亞洲、非吸煙、肺腺癌患者為研究對象,是全球第一個研究證實,帶有EGFR突變的肺癌病人,使用標靶藥吉非替尼(Gefitinib),效果比化療組合卡鉑/紫杉醇優勝。吉非替尼因此成為一線治療,改寫了肺癌治療的歷史。   繼EGFR之後,其他驅動癌基因及相關標靶藥物陸續出現,肺癌不再是單一疾病、單一治療(見表二)。現在確診晚期肺癌病人,首先要接受基因測試,才決定治療方案。公立醫院會為病人檢測最常見兩種驅動癌基因:EGFR及ALK。 (明報製圖)   以亞洲人常見的EGFR突變為例,標靶藥物已推出至第三代,有第一代的吉非替尼(Gefitinib)和厄洛替尼(Erlotinib)、第二代的阿法替尼(Afatinib),以及第三代的奧希替尼(Osimertinib)。莫樹錦解釋,第二代的藥效較第一代強,但相對毒性亦高,所以會建議用於較年輕病人,老弱病人則用第一代。當服用第一代藥物一段時間後出現T790M基因變異,就可轉用第三代藥物。「已有晚期肺癌病人用藥超過10年,肺癌已成為可治療的疾病。」   另一常見驅動癌基因ALK,亦有3種標靶藥,克唑替尼(Crizotinib)是一線標準療法,當病人出現抗藥性,醫生會考慮使用新藥艾樂替尼(Alectinib)。而莫樹錦領導的國際研究比較兩藥用於一線治療的功效,顯示使用艾樂替尼的無惡化存活期為34.8個月,較克唑替尼的11個月長。   獲終身成就獎——在上周五德國慕尼黑舉行的歐洲腫瘤學學會年會,莫樹錦獲頒終身成就獎後發表演說。(鄭寶華攝)   沒有驅動癌基因 可用免疫治療或化療 若病人找到上述兩種驅動癌基因,治療選擇較多;但至於其他不常見的基因,檢測與否仍然存有爭議。莫樹錦解釋,因為不常見,為所有肺癌病人做檢測似乎不合乎成本效益,他建議確診肺腺癌病人,若找不到EGFR及ALK,才考慮檢測其他5種不常見的驅動癌基因:包括ROS1、BRAF、HER2、RET、MET。   「如果找到EGFR及ALK,第一線治療是標靶藥;若是找到其他不常見的基因,就有不同考慮(見主圖)。」莫解釋,目前只有針對BRAF和ROS1的標靶藥獲FDA審批,其他的仍在研究實驗階段。   如果找不到任何驅動癌基因,或沒有適合標靶藥物,病人過去唯有選擇化療,但近年免疫治療出現,病人又有新選擇。免疫治療是針對PD-1/PD-L1系統,病人要先檢測體內PD-1/PD-L1水平,水平愈高,免疫治療效果愈好。   基因檢查——確診肺癌,首先要做基因檢查,才決定治療方案。(natali_mis@iStockphoto) 「七成肺癌病人的PD-L1水平高於1%,目前研究建議,PD-L1若高於50%,可以先用單一免疫治療;在1%至49%,應同時接受化療和免疫治療;而PD-L1是0%的病人,則選擇化療。」提到免疫治療,就會令人聯想到高昂費用。莫說,藥費的確是一個難題,在公立醫院接受一個療程約5萬元。他期望,就如當年標靶藥物出現一樣,最初不少人都驚訝吉非替尼藥費高昂,但隨着愈來愈多相關藥物出現,藥價會慢慢下降。   「肺癌現在是可治療的疾病,期望不久將來,肺癌是可治癒的疾病。」莫樹錦說。   文:鄭寶華 統籌:鄭寶華 編輯:梁小玲 電郵:feature@mingpao.com Read more