化療傷身?標靶、免疫治療更好? 抗癌三大療法 各擅勝場

【明報專訊】編按:對付晚期癌症,病人一聽到化療,未問療效,先怕副作用;有人要求副作用較少的標靶治療,還有人花費巨額金錢,要求接受近年熱門的免疫治療。 究竟化療、標靶治療和免疫治療,哪一種最好? ▲三大支柱——究竟應選擇化療、標靶治療、免疫治療?要視乎不同病人的病情需要。即使同樣患上肺癌,一種療法也未必適用所有病人。(明報製圖) 三十多歲的陳先生正值壯年,一天突然發燒咳嗽,求診後,發現肺部X光有陰影。醫生細問之下得悉陳先生過往幾個月已消瘦了十多磅,進一步抽組織檢查,確診為腺性肺癌(adenocarcinoma);再經正電子掃描檢查,發現癌細胞已經擴散到骨、另一側肺部和胸腔淋巴腺。 病人有十多年吸煙史,腫瘤對EGFR、ALK等標靶結果為陰性;檢測免疫治療反應率PDL1,染色度60%為陽性。醫生決定用免疫治療藥物Pembrolizumab,經過幾次治療後沒有太大副作用,病人基本上行動如常,X光顯示肺部腫瘤逐漸消失,治療仍在繼續中。 陳先生問,聽其他肺癌病人說,有些病人口服標靶藥,有些則需要化療,甚至混合不同療法,究竟怎樣才是最好的治療呢?所以今次不是介紹肺癌最新治療,而是談談癌症藥物治療的三大療法,即化療、標靶治療和免疫療法。 化療——餵癌細胞吃毒藥 利用對細胞有毒性的藥物,透過注射或口服進入體內,把生長活躍的癌細胞殺死。很多病人一聞化療色變,不時聽到病人問:「化療是不是把身體好的細胞和壞的細胞一同殺死?」這問題在不少社交群組或互聯網經常見到。 大部分藥物毒性短暫 沒錯,化療的確對身體正常細胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種,每種適應症和毒性都不一樣。一般來說,化療對正常細胞的傷害,主要是針對一些生長快速的細胞,例如頭髮毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細胞等;當然亦會刺激腦部感應中心產生嘔吐感覺。可幸的是,大部分都毒性短暫,隨化療停止,身體便會慢慢回復正常。但有一些藥物可能會帶來長期毒性,例如是對心臟有毒性的阿黴素(Doxorubicin)、可引起長期手腳麻痺的紫杉醇(Taxanes)、可引起腎毒性的順鉑(Cisplatin)。 一般而言,在腫瘤醫生指導下使用化療都很安全,因在每一次化療前,醫生都會透過臨牀檢查和抽血結果來評估病人的狀况,經過精密計算以調整化療劑量,確保沒有超過身體所能承受的累積劑量。此外醫生會處方減輕副作用的藥物,例如止嘔藥、止瀉藥、漱口水等,並適當使用抗生素和升白血球藥物來減低感染風險。 正所謂「是藥三分毒,無毒不入藥」,即使是傳統中藥,亦有分小毒中毒大毒或無毒品等級別。有毒的藥物並非不可以用,關鍵是如何安全地使用。化療藥物,若從傳統中藥來看可算是「以毒攻毒」的療法。另一方面,近年研究發現,某一些類別的化療藥物可刺激免疫系統,若然結合免疫治療,有望提升治療功效。 標靶治療——篤癌細胞死穴 標靶治療的原理是針對癌細胞的某一種靶點攻擊,較化療更有針對性,從而減低傷害其他器官。「標靶」,若然用簡單的語言來說,就是「篤死穴」的療法;以肺癌為例,帶有EGFR基因突變的腫瘤,可以用吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)、阿法替尼(Afatinib)或較新的奧希替尼(Osimertinib)治療。這些藥物都是針對癌症EGFR突變這個「死穴」,較少影響其他正常細胞。但並非完全沒有副作用,常見副作用有皮膚出疹、口腔潰瘍、肚瀉等,是因為這些正常細胞都類近EGFR。 可與化療雙管齊下 增強療效 此外,有一些標靶藥可以和化療雙管齊下以增強療效,例如治療HER2型乳癌,除了用化療藥物外,亦要加上曲妥珠單抗(Trastuzumab),用來攻擊HER2受體,可大大增強化療的療效。 總括而言,標靶藥有很多種,視乎每名病人的癌症腫瘤特性而定。另外,亦要注意並不是每一種癌症都找得到「死穴」,這個時候就只能靠化療或免疫療法。 近年,隨着基因排序的進步,我們可以將腫瘤基因進行全面排序分析,研究每一個腫瘤的「死穴」。例如本來用於治療卵巢癌的標靶藥奧拉帕尼(Olaparib),可用於治療前列腺癌和乳癌,效果良好。讀者可參考去年12月本欄文章《分子腫瘤專家組 拆解基因密碼 度身設計治癌》。 免疫治療——發動淋巴細胞攻擊腫瘤 近兩三年,利用PD1/PDL1等免疫檢查點抑制劑(Check point inhibitors)成為新趨勢。在某些肺癌中,免疫療法比化療效果更好。腫瘤細胞很狡猾,會利用一個信號PDL1,欺騙身體的免疫淋巴細胞,誤以為腫瘤是身體的一部分而不作攻擊。免疫治療就是透過阻斷PD1和PDL1,令淋巴細胞攻擊腫瘤。常用藥物包括:納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等,分別適用不同癌症。現在免疫療法大行其道,差不多每一種癌症都可用;免疫療法亦可和化療一同使用,此舉在肺癌中最為常見。相信在未來兩三年,免疫療法的適用症將愈來愈廣。 治療腫瘤仍有其他療法,例如荷爾蒙治療用於乳癌和前列腺癌。近期網上興起十年挑戰(10 years challenge),治療癌症的新藥物在過往十年,和樓價一樣拾級而上。未來十年將會是抗癌新藥的文藝復興年代,相信不少現在未能根治的癌症,在未來可以治癒的機會將會大大提高。 文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:[email protected]   Read more

精準電療重拳出擊 克制攞命膽管癌

膽管癌:精準電療及精準藥物 編按:大多數病人確診膽管癌已屆中晚期,一般預後較差,存活中位數僅約2年。 隨科技發展,立體定位放射治療(SBRT)、體內放射治療 (SIRT) 及近接電療法(Brachytherapy),瞄準腫瘤,可以增大輻射劑量殺死癌細胞,有效對付較大的腫瘤;再加上化療、免疫治療,以及次世代定序癌症基因檢測(NGS)尋找變異基因,配以合適基因治療,膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。 ■個案 消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪 袁先生,50多歲,孩子剛上大學一年級,身形瘦削,健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛,最初他不以為意,但近3個月,體重慢慢下降,開始食慾不振,小便呈茶色,眼底泛黃,時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石,故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞,放入膽管支架後黃疸即時改善,惟經詳細檢查後,醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石,而是膽管癌,並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內,達10多公分,屬於中期,面積太大並不適合動手術切除。 晴天霹靂,病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然,問道:「醫生,我之前從未聽聞過膽管癌,可知道我為何會得此病?它跟肝癌又有什麼分別?而最重要,我的病情是否很嚴重,是否已無藥可醫?」 早期病徵不明顯 患者多50至70歲 膽管癌源於膽管細胞的惡性變異,有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸,將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸,協助消化食物,並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯,至腫瘤開始阻塞膽管,病人才會出現黃疸,小便呈茶色等徵狀,或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。 膽管癌按所處位置分為3類(見圖1): 根據香港癌症病人資料庫2015年的資料,香港膽管癌新症個案遠少於肝癌(未有具體數字,按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右;而香港癌症資料統計中心,以膽囊及肝外膽管癌為一類別,2015年新症人數為420),患者多數為50至70歲。 確診多中晚期 存活中位數僅2年 醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握,但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎(Recurrent Pyogenic Cholangitis)、原發性硬化性膽管炎(Primary Sclerosing Cholangitis)及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期,故病人一般預後較差,整體存活中位數僅約2年,而未能接受手術的病人,平均存活期少於1年。 傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定,如下: •早期:手術切除腫瘤 腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官,一般會先以外科手術切除,切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况,可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸;極小部分適合的病人則進行肝臟移植 •中期:化療電療控制病情 腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官,又因健康肝臟的面積太小,或病人身體欠佳,不適合手術切除,主要以化療及電療控制病情 •後期:化療緩解不適 腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療控制病情,緩解腫瘤帶來的不適 口服化療 生存中位數大增 近數年,隨科技日新月異,膽管癌的臨牀醫治取得不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 •早期:輔助化療電療增治癒率 過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示,服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率,生存中位數由36個月增加至50個月或以上。 此外,綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療(chemo-radiotherapy)能增加治癒的機率,尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。 •中期:增輻射劑量控制較大腫瘤 傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想,主要是由於傳統電療劑量不足(約50 Gy),因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上,即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療(Stereotactic Body Radiotherapy)(可參考SBRT治療肝癌:health.mingpao.com/?p=12826及胰臟癌:health.mingpao.com/?p=11395的文章)。簡而言之,SBRT透過立體定位技術,能精準打擊腫瘤並避開正常組織,從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標,而副作用也相對較少。 SBRT應用於治療肝內膽管癌,近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右,較其他癌症的SBRT療程略長(多數為1星期),這有助攤薄電療劑量,減低電療對膽管的破壞。除SBRT外,體內放射治療 (Selective Internal Radiation Therapy)及近接電療法(Brachytherapy,又名接觸電療,Contact Therapy,輻射線接觸腫瘤表面近距離發出),近年也開始應用於部分膽管癌病人身上,初步臨牀數據令人鼓舞。 •晚期:基因檢測配對合適標靶藥 傳統治療以化療為主,選擇較少,主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破,首先,免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助;第二,透過次世代定序癌症基因檢測(Next Generation Sequencing),能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異,以助配對合適的標靶藥,改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光,期望更多相關研究結果能早日面世,讓更多病人受惠。 袁先生接受電療後(電療計劃請見下圖),腫瘤縮小而病情亦告穩定下來,胃口改善而體重也增加了不少,現在正接受化療,最近一次覆診檢查報告結果正面,再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展,見到他們對未來充滿信心,筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展,深信在不久的將來,膽管癌將不再是讓人談虎色變。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:梁小玲 電郵:[email protected]

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【肝炎與肝癌】新電療隔山打牛 激活免疫系統抗癌

【明報專訊】癌症研究新方向:立體定位放射治療與免疫治療結合應用(combined SBRT and immunotherapy) 癌症電療(或稱放射治療),傳統上認為屬於局部治療,針對指定位置的癌細胞,透過輻射破壞癌細胞的DNA。 然而,近年研究發現,電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 (SBRT)以高劑量輻射打擊腫瘤,會同時刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞,與免疫治療產生協同效應。 放射治療與免疫治療結合應用,將會是癌症研究一個重要方向。 ■個案 六旬翁患肝癌 不宜動手術 陳先生,60多歲,不煙不酒,剛退休,不幸罹患肝癌,確診時腫瘤達15公分,病情已屆末期,並已入侵膽管及附近肝門靜脈,因膽管閉塞,放入支架後情况短暫改善,但隨後病情急轉直下,肝功能反覆轉差。外科醫生認為不宜做手術及肝動脈栓塞化療(TACE),擔心風險太高,但用了傳統標靶藥,效果不太理想,轉介來看我。 病人身形略瘦削,臉色泛黃,但精神尚可,肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛,胃口轉差,我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道:「我們也明白病情危重,傳統治療已無效,但仍望能盡力一試,在絕望中尋找曙光;我在網上讀了不少關於免疫治療於肝癌及其他癌症的最新資料,未知我爸爸能否在接受電療後採用免疫治療,雙管齊下?」 ■免疫治療 拆穿癌魔詭計 重整免疫力 癌症免疫治療是當今腫瘤學上最炙手可熱的發展方向,原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能控制癌症。我們的免疫系統負責抵禦各類細菌和病毒入侵,保護身體免受有害物質傷害。免疫系統中不同類別的免疫細胞,能夠識別外來入侵物,然後攻擊。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力,奈何癌細胞異常聰明,能巧妙逃過免疫系統攻擊,於體內不斷增生發展,破壞患者的身體機能。直至近年,醫學界成功識破癌細胞的詭計,研發出新型藥物,釋放免疫細胞原有消滅癌細胞的能力。 在眾多癌症免疫治療當中,最多人談及的是免疫檢查站抑制劑(Checkpoint inhibitor)。PD-1(programmed cell death protein 1)是免疫細胞表面的蛋白質,負責調節免疫系統功能,令整個免疫系統恰如其分運作。然而當癌細胞表面的PD-L1配體,與免疫細胞的PD-1結合,便會抑制了免疫細胞的殺滅能力;情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞,避過免疫細胞的監察。而免疫檢查站(PD-1)抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上,像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1接觸,令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙,釋放其原有抗癌能力。 肺、腎、膀胱等癌症適用 臨牀研究已證實免疫檢查站抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症,但此療法並非適用於所有癌症患者,而且並非沒有副作用,常見的副作用包括:疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛;而罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。 ■精準打癌「順便」刺激免疫大軍 傳統放射治療(電療)殺死骨髓及血液中的免疫細胞,對自身免疫系統有抑制作用。但近年研究發現,新的立體定位放射電療(SBRT) (註),有刺激免疫系統的效果,主因有二,首先是SBRT透過影像導航(image-guidance)技術能精準打擊腫瘤,減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞;其次是由於SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤,過程中會製造大量的腫瘤殘渣,從而刺激免疫系統釋放大量免疫細胞,並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。 相信聰明的讀者必定會問,既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統,兩者能否雙劍合璧,攜手對抗癌魔呢? 電療「遠隔效應」 追蹤遠處腫瘤 大量基礎研究證實,電療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為電療是局部治療,透過輻射破壞癌細胞的DNA以滅癌,但效果只能針對輻射線的照射處;然而,電療另一種殺癌的方式卻較少人提及,叫作遠隔效應(Abscopal effect),若套用成語,就是隔山打牛。簡而言之,有遠處擴散的患者,接受了原發腫瘤的局部放射治療後,不單治療處腫瘤消融,那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會跟着縮小或消失。背後原理是電療能刺激免疫系統,釋放免疫細胞去追蹤撲殺遠處的癌腫。遠隔效應本非放射治療的主流,但近年隨免疫治療大行其道,重新成為腫瘤界感興趣的話題,它的成效在黑色素瘤中效果最顯著,而腎細胞癌、肺癌也相繼有報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤,其在接受放射治療時出現遠隔效應的機會就愈高。 研究顯示 存活期延長逾倍 去年新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine發表的大型研究Pacific Trial,研究對象為第3期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組,分別為傳統治療法,即電療和化療;另一組是電療和化療外,再配合免疫療法。研究顯示,傳統組別完成療程後,患者的無惡化存活期僅約5.6個月;而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。 刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登,指出晚期肺癌病人接受免疫治療之餘,同時接受電療的話,比起沒有接受電療的對照組,其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接引證了電療及免疫療法的協同效應。 劑量、靶區大小有待研究 陳先生很幸運,在接受過電療及免疫療法後,肝臟腫瘤大幅度縮小(下圖),當他與我分享他們一家最近共度春節的點滴時,筆者也心存感恩。但在此強調,此屬個別案例,現階段SBRT與免疫療法的結合應用仍屬研究階段,其功效及安全度仍有待更多臨牀實驗去證實。很多疑問如:結合治療時電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區的大小,或兩者在治療時間上的配合等,仍需進一步探討。但毫無疑問,放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向。期望更多的研究結果能讓此療法普及應用,讓更多病人受惠。 文:蔣子樑醫生(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 專題系列文章

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狙擊超級殺手胰臟癌 中期有望痊癒 不再等死

【明報專訊】新療法:立體定位放射治療(SBRT)、新化療藥組合 胰臟癌死亡率奇高,皆因難發現、早擴散,加上傳統化療和電療的效果不理想,五年存活率僅3%至5%,惡過肺癌、大腸癌,素有癌症殺手中的殺手之稱號。至近年,新的化療藥和立體定位放射治療(SBRT),將胰臟癌早中晚期治療存活提升。然而,不論西方國家或香港,胰臟癌病發率也不斷上升,情况令人憂慮。相對其他癌症,胰臟癌研究相對滯後,醫學界需急起直追。 ■個案(一) 上腹痛數月 癌魔入血管 李女士,剛退休,身形瘦削,除高血壓,身體一向安好,至近幾個月上腹隱隱不適,最初以為是一般胃痛,但她服用家庭醫生處方的胃藥數周後並無顯著改善,故轉介專科作進一步檢查。豈料,電腦掃描發現胰臟頭部長了一顆約4厘米的惡性腫瘤,並已入侵附近多條主要血管,經外科醫生評估後認為不適合作手術切除,轉介臨牀腫瘤科。李女士與家人步入診室時,精神不俗,但一臉憂心,問道﹕「醫生,我上網查閱過,我的病是否無得醫啦?」 ■個案(二) 無病痛Golf友 驗出第四期癌 陳先生,身材健碩,剛滿70歲,除動過盲腸手術外未曾進過醫院,退休閒時弄孫為樂外,又是高爾夫球發燒友,生活過得寫意,身體並無異樣。但最近檢查卻發現癌指數偏高,再經正電子掃描(PET-scan)竟證實患有第四期胰臟癌,確診時腫瘤已擴散到肝臟及肺部,晴天霹靂,甫坐下來便問:「醫生,為何會毫無先兆……我現在還有多少個月命?你不妨直接告訴我。」 根據香港癌症資料庫,2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案,同年約有691個病人死於此病,死亡率奇高;而無論是香港還是國際的數據顯示,胰臟癌的五年存活率僅百分之3至5,遠較其他主要癌症如肺癌(10%)、大腸癌(60%)、乳癌(80%-90%)等為低。現今資訊發達,無怪很多胰臟癌病人及其家人初診時便顯得憂心忡忡。 死亡率遠超肺癌腸癌 胰臟癌死亡率特高有以下數點原因,首先,胰臟位處腹部深處,故很多時病發早期並無任何徵狀,當確診時已屆晚期,錯失治療的黃金機會;第二,胰臟癌有明顯的早期擴散傾向,研究顯示若腫瘤大於3厘米,超過九成患者血液內已有微擴散(micro-metastasis),大大增加了根治的難度;第三,大部分的胰臟癌細胞對傳統化療及電療並不敏感,故治療效果往往並不理想;最後,胰臟其中一項主要功能是幫助消化,而其位置貼近胃部及十二指腸等消化器官,故很多患者因而消化不良,營養狀况並不理想,治療效果再打折扣。 傳統化療電療效果低 大部分病人確診時已是中後期,治療方針視乎病情,如下﹕ ‧早期(約20%的病人):腫瘤未有入侵附近的組織及血管,一般會先以外科手術切除,術後配合輔助化療減低復發風險。 ‧中期(30%):腫瘤已入侵附近的組織及血管,大部分病人未必適合作外科手術切除,會轉以化療及電療控制腫瘤。 ‧後期(50%):腫瘤已擴散至其他器官,絕大部分患者會以化療去幫助延長壽命,緩解腫瘤帶來的不適。 新藥大大提升存活率 近數年,隨科技日新月異,胰臟癌的臨牀醫治取得了不少突破,嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 ‧早期﹕大型研究顯示新的化療藥組合吉西他濱-卡培他濱(Gemcitabine-Capecitabine)及口服藥物TS-ONE,比傳統化療藥減低復發風險,並大大增加了病人的五年存活率,由以往的20%左右倍增至30%至40%。 SBRT避開正常組織 攻擊癌瘤 ‧中期:傳統電療對胰臟癌的治療效果並不理想,主因是胰臟被十二指腸及胃部包圍,這些消化器官的正常細胞對電療極之敏感,為避免造成不必要的損傷,故電療劑量往往未能增加,但亦無法有效控制癌細胞。而新的立體定位放射治療(SBRT)透過立體定位技術,能精準讓輻射線針對腫瘤而避開正常組織,從而能提高輻射劑量,以達更有效控制腫瘤的目標,而副作用也相對少,療程亦較短。 SBRT應用在胰臟癌,近年於歐美日漸普及,並已逐步引進香港。此治療技術要求較高,由於胰臟與十二指腸或胃部只有數毫米的距離,故病人需於治療前一兩星期,先透過內窺鏡於腫瘤附近放入數粒金屬標記(marker),以幫助電療時作對位之用,務求能絲毫不差命中目標。研究顯示SBRT一年局部控制率高達80%以上,遠較傳統電療約50%理想,副作用也相對較少。更難能可貴的是,當SBRT配合新一代的化療使用,部分原本不能切除的腫瘤,經治療後縮小至能讓外科醫生作根治性的切除。相較以往,中期病人的平均壽命只有一年左右而絕大部分均不能根治,此新技術實在為病人帶來重生的希望。 ‧晚期﹕傳統化療療效不理想,選擇也較少。近年全新的化療藥物及組合如﹕FOLFIRINOX、Nab-Paclitaxel、TS-ONE及Nano-liposomal Irinotecan等面世,大型研究顯示俱比傳統化療的效果優勝,病人的選擇亦較以往多,研究顯示如病人能接受多線治療,平均壽命由以往的6至9個月,延長至18個月或以上,為晚期病人帶來曙光。 近年,胰臟癌在西方國家的病發率按年上揚,在美國已躍升為第三位癌症殺手;香港亦發現相同趨勢,新症案例由2006年的432宗上升至2015年的766宗,情况令人憂慮。雖然近年已取得不少突破,但相對其他癌症,胰臟癌的研究依然相對滯後。醫學界現已急起直追,如美國組織Pancreatic Cancer Action Network,其目標是於2020年時將胰臟癌病人平均的壽命倍增。 接受SBRT後 腫瘤縮小 李女士接受4個月的化療及SBRT後,腫瘤縮小而病情穩定下來,她亦趁機與家人外遊,樂敘天倫;而陳先生完成6個月的化療療程後,PET-scan顯示大部分腫瘤不再活躍,他選擇繼續服口服化療藥控制病情,最近一次覆診,我問近來還有打波嗎?他笑道:「當然有!每星期不落場我便渾身不自在。」 期望於可見的將來,有更多新的藥物和治療面世,為病人帶來新的希望。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:蔡曉彤 電郵:[email protected]

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用卵巢癌藥醫前列腺癌? NGS配對 尋找隱藏救星

【明報專訊】新療法:次世代定序 Next generation sequencing,NGS 81歲李先生的前列腺癌轉移,今年二月因頭痛頭暈入院,發現腦部有十多個腫瘤。接受電療、荷爾蒙治療後徵狀明顯減少,但三個月後,腦部新出現近20個腫瘤。 腫瘤如此兇惡,十分罕見。面對高齡及有其他慢性病的李先生,醫療團隊只能坐以待斃?基因檢測、標靶藥物如何幫助李先生安度82歲生日? ■個案 老翁前列腺癌上腦 治療困難 李先生去年因肺炎住院,其間發現前列腺癌指數(PSA)稍高。時年81歲的他有慢性肺氣腫,不希望做前列腺穿刺檢查,便決定以保守治療,觀察PSA的走勢。 數月過去,李先生身體情况尚算穩定,PSA指數只是上升了少許。但今年2月李先生突然覺得頭暈頭痛,步履不穩。入院檢查竟發現腦部有十多個腫瘤,最大的一個直徑達3.5厘米,壓迫腦幹神經(圖一)。全身正電子掃描發現前列腺和盆腔淋巴為可疑的腫瘤源頭。 李先生病情十分危急。腦外科和麻醉科認為病人肺功能不好,且腦部血管有嚴重硬化,做開腦手術風險過高。病人也不希望冒太大風險。團隊為先生安排了立體定向放射手術(stereotactic radiosurgery,SRS),以高準確度及高劑量的X光,針對腦部14個腫瘤進行放射治療。 SRS後,李先生的腦部病徵明顯減輕,團隊亦為李先生安排荷爾蒙治療,前列腺癌指數逐漸下降。SRS後一個月的磁力共振發現腦部腫瘤全部都明顯縮小了。 可是,SRS後三個月,磁力共振再次發現腦部出現了近20個新的腫瘤(圖二)。全身正電子掃描也發現盆腔和腹部的腫瘤數目增加了。 高齡兼慢性病患 化療風險大 荷爾蒙治療對前列腺癌的控制,通常都超過6至12個月,李先生病情在3個月內急速惡化着實罕見。若跟隨傳統的前列腺癌治療指引,李先生可能要考慮化學治療,但以逾80歲高齡且身體有慢性疾病的考慮下,化療風險實在太高,療效不太明顯,而且藥物未必能進入腦部控制腫瘤擴散。 團隊因此再次建議李先生,接受前列腺癌的穿刺活檢,嘗試從病理和分子診斷技術分析腫瘤,以尋求最好的治療方法。 病理分析是西方醫學的基石。傳統的腫瘤病理化驗主要是依靠醫生憑肉眼和經驗,在顯微鏡下分析細胞和組織的結構、形狀、分佈,再加上免疫組織化學染色法(IHC)對腫瘤作出診斷和分類。 隨分子生物學的進步,近年基因分析的成本大大降低,同步分析數百以至上千個腫瘤基因已經可以在臨牀情况下執行。這技術突破名為「次世代定序」(Next generation sequencing,NGS)。這些基因變異資料為病理分析提供了大量的數據基礎,令醫療團隊可以對每個病人在不同病情階段的腫瘤作個人化分析。 新抑制劑針對罕見基因 李先生最終接受了前列腺組織檢查。病理科醫生確定了李先生患有高度活躍「神經內分泌前列腺癌」,腫瘤帶有罕見的雙重「BRCAness」基因突變。BRCAness基因組首先在乳癌和卵巢癌中被發現,這類基因突變導致腫瘤基因有修復缺陷。新式藥物「PARP」抑制劑針對腫瘤細胞這一弱點,令本身基因已不穩定的腫瘤細胞,基因變得更不穩定,繼而引致腫瘤細胞死亡。 在大型臨牀試驗中,「PARP」抑制劑成功提高了卵巢癌病人的存活率。在卵巢癌以外,其他帶有BRCAness基因的腫瘤也很有可能有相似特徵。2015年11月新英格蘭醫學期刊發表了首個報告,發現在16個帶有BRCAness基因的前列腺癌中,14個(88%)對PARP抑制劑有良好效果。一部分胰腺癌和「三陰性」乳癌對PARP抑制劑也有反應。 經詳細討論,李先生決定試用PARP抑制劑。服用兩周後,前列腺尿道病徵有明顯改善。四周後,磁力共振顯示腦部腫瘤縮小。八周後,大部分腦部腫瘤消失(圖三)。十月,李先生和眾孫兒度過了一個愉快的82歲生日。 文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 圖:受訪者提供 編輯:王翠麗 電郵:[email protected]

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抗VEGF靶向治療 「餓死」轉移性子宮頸癌

【明報專訊】■新療法:抗VEGF靶向治療治子宮頸癌 第四期或轉移性子宮頸癌,因癌細胞擴散至其他器官而不能動手術,治療方案通常是化療。 抗VEGF靶向治療,用於肺癌和大腸癌,主要作用是抑制供應癌細胞養分的不正常血管,從而截斷癌細胞營養,減慢癌細胞生長,甚至「餓死」癌瘤。近期研究證實,對付轉移性或復發性子宮頸癌,加入抗VEGF靶向治療,可以延長病人存活近四個月。 ■個案 2B期子宮頸癌 轉移到淋巴結 我在今年5月初次見陳女士,這位50歲女士兩周前感到左頸痛和腫脹。她於去年11月發現不正常的陰道出血,婦科醫生確診為2B期子宮頸癌。因為子宮頸旁組織已受癌細胞侵襲,手術不能有效根治,於是陳女士接受了綜合化療、放射治療和近距離放射治療。她在別的醫院接受治療,根據她的轉述,於今年2月完成了以上治療。 第一次門診見她時,身體檢查顯示出左鎖骨上有3厘米脹大了的淋巴結。淋巴結抽取組織檢查證實為轉移性癌,與子宮頸鱗狀細胞癌轉移相同。正電子掃描(PET-CT)顯示左側縱膈淋巴結轉移,而沒有其他遠處擴散到肺、肝、骨骼或局部復發的迹象。患者以前的臨牀腫瘤科專科醫生判斷,她無法接受放射治療,因為她十多年前因心律失調放置了起搏器,位置正在左邊頸部復發淋巴結前面,放射治療不安全。陳女士遂接受化療紫杉醇和卡鉑及靶向治療,治療每三周一次,共六個周期。在第一個周期後,注意到她左頸疼痛有很大的改善,治療副作用亦很輕微,僅注意到腳板輕度周圍神經麻痺;三到六個月後PET-CT顯示,頸淋巴結和縱膈淋巴結有很大的改善。她將會每三星期持續接受靶向治療。 患者趨年輕 年增400人 婦科癌症患者近年有年輕化趨勢,在女性癌病的發病率位列首十位。子宮頸癌雖然在2014年的發生率下降了6%,但每年仍有多於400個患者。第四期或轉移性子宮頸癌患者一般來說,影響範圍涉及其他器官而不能作手術,就像陳女士的情况,遠處淋巴結轉移也是患者的典型表現。因此,這些患者的治療方案是化療,通常使用鉑類藥物,如順鉑或卡鉑,加紫杉醇的混合治療。 配合化療 平均續命4個月 較新的藥物如抗VEGF靶向治療,針對腫瘤產生的基本概念,即不正常的血管增生。最初的研究在肺癌及大腸癌後期或擴散型患者,亦有初期研究已經證明在治療復發性子宮頸癌患者中作為單一療法的效用。最近的一項研究評估在轉移性、持續性或復發性子宮頸癌患者中,將靶向治療添加到標準化療中的療效。超過400名患者隨機接受單獨化療或化療加靶向治療,中位總體存活率與單純接受化療的患者相比,有近四個月的進步。這個研究說明了使用新藥物如靶向治療與化療混合治療,在轉移性子宮頸癌的患者有令人鼓舞的結果。 這類靶向治療,在其他女性癌病,例如卵巢癌,也應用於較後期的患者。研究結果亦顯示在第三期以上患者,如果根治性手術未能完全的切除腫瘤,術後化療方案可加入靶向治療去加強效果。在復發性的卵巢癌患者,這類方案比起單一化療的使用,能有效提升療效速度,亦能拉長病情變化的時間。 ■知多啲 DNA測序 更多新藥治療 子宮頸癌一旦復發,因為屬於轉移又未能用手術清除,多數不能有效根治。細胞類別亦可能有關連:與較常見的鱗狀癌相比,腺癌因為生長多在子宮頸通道之內,大多較遲確診,亦代表是較難治好的一類。多項研究致力於個人化醫學,DNA測序 (next generation sequencing)在一些病例上,有望為病人帶來更多新型藥物治療。新一代的免疫治療,現在子宮頸癌正處於臨牀試驗中。我們迫切期待新的結果,使更多的患者受益,以優化疾病的控制。 文:張天怡(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:蔡曉彤 電郵:[email protected]

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【肝炎與肝癌】改良電療瞄準肝癌 射死腫瘤 紓緩末期苦

【明報專訊】新療法:立體定位放射治療 (Image guided stereotactic body radiotherapy) 「電療可以用來治療肝癌嗎?」病人問。 在醫學院讀書時,從未聽聞電療可應用於肝癌上,與其他專科醫護閒談時,他們亦鮮有知悉,難怪病人對此心存疑問。 ■真實個案 記得數月前某天門診,忙碌依舊,最深刻是兩個病人分別向我提出相同的疑問:「電療可以用來治療肝癌嗎?」 俱答道:「為何不可?」 腫瘤5cm體弱八旬翁不宜施手術 一位是年逾八旬的老公公,掃描剛確診肝癌,處於肝右上方約5厘米,腫瘤不大,理應作根治性切除,但因病人年老體弱心肺腎功能不全,麻醉風險過高而不適合動手術。坐在輪椅上的老公公滿頭銀髮,需助聽器輔助溝通,但精神不俗,聽我講解電療後,聲如洪鐘問道:「電療時我會掉頭髮或皮膚脫落嗎?」當我保證他的頭髮皮膚將絲毫無損,他滿意點頭。誰說擔心脫髮是中年男士的專利? 第二位是年輕婦人,她很不幸於1年半前確診肝癌,已屆後期,腫瘤約10多厘米大並已入侵左肝門靜脈,且有肺部擴散的迹象,經標靶藥及化療後,病情曾穩定下來一陣子,但最近又反覆惡化,來見我時右腹脹痛,她說:醫生,有什麼有效的方法能紓緩痛楚,我只擔心能否應付出席月底兒子小學的畢業典禮。 肝癌是現時香港第三號癌症殺手,早期患者可透過外科手術、肝臟移植,或俗稱「叮」死癌細胞的射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)達根治效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵,故只有30%患者確診時仍適合上述根治性措施,其餘70%患者確診時已到中期或晚期,傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞(trans-arterial chemoembolization, TACE),即透過X光影像引導將高劑量的化療藥物注入腫瘤位置,減慢病情發展及延長病人壽命。 電療困難:橫隔膜下腫瘤隨呼吸移位 電療,即是透過高劑量的輻射線殺死癌細胞,以收控制腫瘤之效,用途廣泛,按統計超過50至60%癌症患者需接受電療。但傳統上,電療較少應用於治療肝癌,原因主要有二: 1. 肝臟位處右上腹橫隔膜之下,腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更,有時差別會多達2至3厘米,故較難準確訂立電療靶區; 2. 腫瘤附近的健康肝臟組織及胃部和小腸對電療極敏感,如劑量控制不善,或輻射不夠精準,很容易引致嚴重副作用,如損害肝功能或腸胃損傷等。 這無疑大大增加了電療的難度。這些因素俱導致肝癌電療發展相對滯後而未被廣泛應用。在醫學院讀書時也從未聽聞電療可應用於治療肝癌,和其他專科醫生或護士閒談時也知他們鮮有知悉,難怪上述兩病人對此心中存疑。 突破:追蹤腫瘤 影像導航更精確 最近10年,歐美亞洲以至香港,得力於科技日新月異及科研的成果,立體定位放射治療(image guided stereotactic body radiotherapy)於肝癌的應用日趨普及,此嶄新技術有數個特點和優勢。 1. 電療會配合呼吸運動管理系統(respiratory motion management system)進行,此系統能透過追蹤腫瘤位置或控制病人呼吸深淺的手段,從而減低病人呼吸活動對肝臟電療的干擾。 2. 加入影像導航(image-guidance)技術,每次病人接受電療前均需作電腦掃描,確保靶區準確無誤,相對以往只能用X光作對位,此科技大幅提升了電療的精確程度。 療程約一周 短暫副作用:疲累無胃口 3. 整個療程只需5至10天,毋須留院,較傳統電療動輒花5至6個星期,減低了對病人帶來的不便。 4. 由於電療能精準避開鄰近的正常組織,故因電療而引起嚴重副作用,包括肝衰竭或腸胃穿孔的風險也大幅減小,病人一般會感到輕微疲累,食慾下降及惡心,副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。 最近一次覆診時,老公公依舊中氣十足,電腦掃描顯示腫瘤在電療後完全受控; 而年輕婦人雖已走了,但我慶幸能幫助她於離世前的數星期,以較理想的身體狀况出席典禮目睹孩子畢業,完成她的心願。 ■知多啲 早期腫瘤小 達90%成功控制 根據香港癌症資料統計中心,2014年有約1800個肝癌新症,而同年則有約1500個患者死於肝癌,致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒等。醫生按照腫瘤的分期,病人的肝功能及身體狀况等因素,擬定適合的治療方案。 以下數類型的肝癌病人適合考慮作電療: 1. 早期肝癌: 體積較小的腫瘤,如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術;研究顯示控制腫瘤機會高達80至90%以上 2. 中期肝癌: 體積較大或有靜脈栓塞(portal vein thrombosis)而不適合作動脈化療栓塞(TACE)的病人。綜合國際及本地研究,約有50%至70%的腫瘤於治療後顯著縮小 3. 晚期肝癌: 肝臟腫瘤引起疼痛、惡心、食慾不振或疲累等徵狀;數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。 新希望:電療×免疫療法 現時很多大型臨牀研究正探討,結合電療及動脈化療栓塞(TACE)、標靶藥或免疫療法的應用。其中尤以結合電療及免疫療法最令人期待,基礎科研顯示兩者會產生協同效應,互相補充並相得益彰,期望臨牀測試結果能早日面世,為更多病人帶來新的希望。 除立體定位放射治療,另有一種稱為選擇性體內放射治療(selective internal radiation therapy, SIRT)近年也廣用於肝癌上,因篇幅所限或需另文再談。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:林信君 電郵:[email protected] 專題系列文章

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【了解乳癌】癌症復發非末路 精準剿滅「寡轉移」

【明報專訊】對癌症的康復者來說,癌症的轉移或擴散是他們揮之不去的夢魘。若癌症轉移到其他器官,就意味已發展到第4期,亦即俗稱的末期,根據傳統定義,就是不能治癒。 然而近年腫瘤學界發現,部分「第4期」或已轉移的腫瘤影響範圍不大、數目較少,稱為「寡轉移」(oligometastases);若配合高效治療方案,仍有機會長期控制「末期」病情。 ■個案 持續背痛 原來乳癌復發 2012年春天,45歲的陳女士終日忙着處理家務,背部脊骨的疼痛總是揮之不去。她希望這些疼痛只是和最近過度操勞有關,但心中難免有些擔心。乳癌已經醫好6年有多,應該算「斷了尾」吧? 7年前,陳女士發現左邊乳房有一硬塊, 隨後的化驗報告確診乳癌。接着就是為期半年的標準治療,包括手術,6個周期共18周的化療和為期5周的放射治療。陳女士也接受了為期5年的荷爾蒙治療,並在2011年完成。她慶幸自己完成了這5年的治療,服用荷爾蒙藥副作用很輕微。她日常生活漸漸恢復正常,孩子也很順利升上中學,快要參加公開考試了。 可是背痛持續了幾個星期都沒有好轉,陳女士買了一些止痛藥吃,但效果不明顯。痛楚持續惡化,令她難以入睡,咳嗽時痛楚尤其嚴重。 癌細胞破壞骨質致骨折 數天後,陳女士忍住痛楚到街市買餸,天雨路滑不慎滑倒。她的背部感到前所未有的痛楚,痛楚甚至蔓延到胸部兩側和上腹位置。街坊馬上致電999把她送到醫院。 急症室為陳女士照X光,發現胸椎第6節脊骨有壓縮性骨折。急症室醫生調高了止痛藥的劑量,並把她送到腫瘤科病房繼續醫治。 胸椎壓縮性骨折在年輕女子身上出現並不尋常,故醫生懷疑陳女士乳癌復發,並轉移到脊骨,癌細胞破壞骨質結構而導致骨折。 盡快為陳女士安排了磁力共振和正電子掃描。磁力共振確定了胸椎第6節的骨折構成脊椎神經嚴重壓迫。正電子掃描發現高活躍的癌症腫瘤復發,但只局限在胸椎第6節脊骨之上,其他器官沒有腫瘤復發的迹象。 骨科專科醫生(脊柱外科)緊急為她進行了脊椎神經減壓和脊骨固定手術。術後她的痛楚明顯減輕,病理化驗結果證實腫瘤為乳癌復發。 ■寡轉移:腫瘤最多5個 腫瘤復發多數同時影響多個器官,過去,末期癌症的治療目標以紓緩為主,希望能保持病人的生活質素和盡量延長存活時間。但隨着近年影像診斷學的技術提升,醫學界發現有一部分的「擴散/轉移」腫瘤只影響較少部位,稱為「寡轉移」。 術後5年生存率可達50% 「寡轉移」腫瘤學定義為:轉移腫瘤數目等於或少於5個,其中一個器官腫瘤數目不多過3個。寡轉移的癌症若配合有效的局部治療(手術、放射治療、射頻治療等),病人仍然有相當高的比例能長期控制病情。 「寡轉移」現象首先在腸癌病人身上發現。研究發現若轉移只影響肝臟,而且手術能把之完全切除,病人的5年生存率仍可達30至50%。隨後醫學界發現,局部腦、肺、骨、淋巴等轉移,若能將之切除或消融,病人就有可能長期存活。 ■治療方法 立體定位放射 對準腫瘤避開神經 針對「寡轉移」的局部治療方法,過去以手術切除為主。隨着放射治療技術的提升,立體定位放射治療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)能把高劑量放射線準確集中於腫瘤上,並避開正常的組織。數據顯示,SBRT對局部轉移腫瘤的控制比例,1年內可達90%以上,和手術相若。對一些不適合接受手術的病人,或腫瘤位置不適合施手術的個案,SBRT提供了一個安全有效的選擇。 病情穩定 可維持正常生活 確認陳女士的病情屬「寡轉移」,手術後加上高劑量放射治療盡量提高腫瘤的控制機會。手術後4周,我們為陳女士在公立醫院安排了胸椎部位的SBRT。SBRT把高劑量的X光準確傳送到受腫瘤侵害的椎骨,同時避開了3毫米以外的脊骨主神經。在進行SBRT治療的3天期間,陳女士沒有出現明顯副作用。SBRT外,治療團隊亦為病人進行第二線荷爾蒙治療,並加上雙磷酸鹽(bisphosphonate)以提升骨質密度,減少骨折風險。 直到2017年(復發後5年),陳女士病情一直保持穩定,每年一次的檢查都沒有發現腫癌有再度活躍的迹象,生活維持正常。SBRT治療亦在多間公立和私家醫院陸續開展,令更多適合的病人受惠。 文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 圖:林泰忠、[email protected] 編輯:蔡曉彤 電郵:[email protected] 專題系列文章

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零距滅直腸癌 新電療快狠準 毋須手術 解救老年患者

【明報專訊】新技術:影像導引近接電療 直腸癌,確診年齡中位數約70歲,當中30%患者確診時年逾75歲,20%是80歲或以上。很多年長病人都會問﹕「醫生,可以不做手術嗎?」 【2018年結直腸癌講座】「腸」保健康 當病人不適合做手術,大都會接受紓緩性的體外放射治療,以減輕腫瘤帶來的不適,可惜療效短暫,數月至一年後腫瘤再生,引起大便排血、便意頻繁、肛門疼痛甚至腸塞,大大降低生活質素。近年歐美流行的影像導引近接電療(Image guided Brachytherapy),為老年直腸癌患者帶來新希望。 ■真實個案 直腸癌 可以不做手術嗎? 那天一名剛確診直腸癌的老太太來看我,她頭髮花白,妝容整潔,女兒們陪她倚着手杖緩緩步入診室。雖已年屆九十,思路依然敏捷,甫坐下便娓娓道來病發的經過,仔細述說她的種種病史,更談到她年輕時抗戰大難不死的經歷﹕「醫生,我的病可以不做手術嗎?我早已年逾古稀,滿身是病,心臟不全肝腎功能又不好,但勉強仍能照顧自己享享兒孫福。我不怕死,最怕開刀後康復不來,生活便不好,更要連累兒女經常照料。」 直腸(rectum)是大腸的末端,位於肛門對上約12至15厘米處。直腸癌(rectal cancer)主要的治療方法為手術切除,清除主瘤及附近的淋巴組織;中後期患者,手術前則需輔以電療及化療先將腫瘤縮小,以提高將腫瘤完全切除的把握。 大腸癌已躍升為香港第一號癌症,而根據香港癌症資料統計中心(Hong Kong Cancer Registry)的報告,2014年合共有約1900直腸癌(連肛門癌)的新增個案,大部分患者俱為年長一輩。研究指出,相對年輕患者,年長一族接受手術後一般出現併發症的風險較高,亦需較長時間康復。此外,相較之下,老年直腸癌病人亦較普遍有其他長期病患,如高血壓、糖尿、中風、心臟病、腎衰竭等,大大增加了全身麻醉的風險。而隨着香港整體人口不斷老化,預期年老的直腸癌確診個案將會愈來愈多。 傳統體外電療 紓緩期僅一年 現時,當直腸癌患者被判斷為麻醉風險過高而不適合做手術時,大多數病人會接受紓緩性體外放射治療(palliative external beam radiotherapy),以減輕病人因腫瘤帶來的不適,但療效短暫,一般只能為患者帶來數月或一年的紓緩;之後隨腫瘤再度增生,患者又要承受各種痛苦,包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛,甚至腸塞導致完全不能排便等,大大降低生活質素。 放射治療(俗稱電療)是直腸癌常用的治療手段,而多數以體外放射(external beam)技術進行。顧名思義,輻射線(radiation beam)從電療機由體外照射直腸腫瘤將癌細胞殺死,但射線需穿過皮膚、骨骼、小腸、大腸、膀胱等正常組織才能到達目標靶區。雖然近年技術發展日新月異,電療引起的副作用已大輻減少,但體外放射治療技術畢竟有其局限,因要顧及附近的正常器官,電療劑量無法大輻提升,以致未能將腫瘤斬草除根。一般以體外放射技術進行的直腸癌電療,劑量只能達50Gy左右。近年研究卻指出,如直腸癌病人未能接受手術,往往需要約70至90Gy的電療劑量,才能更有效控制腫瘤。 近接電療直攻腫瘤 副作用大減 近接電療(Brachytherapy)的技術已於婦科癌症廣泛應用多年,而此技術應用於直腸癌治療,亦於近年在歐美國家開始流行。它又名接觸電療(contact therapy),望文生義,輻射線接觸腫瘤的表面處近距離發出,好處是能針對腫瘤大幅提升電療劑量,達至較佳療效;另一方面,由於輻射毋須穿越正常組織便能直達患處,電療副作用亦因而大幅減少。一般患者須接受兩至三次療程,每次醫生會將導管放進直腸內,之後放射性物質會經電腦遙控,透過導管直接置於腫瘤表面;治療完畢後,放射性物質會隨導管帶走返回密封機器,保證絲毫不會殘留於病人體內。 影像導引 毋須全身麻醉 為求更精準勾畫電療靶區,近接電療必須配合電腦掃描(CT)及磁力共振(MRI)影像作導引,以保證送出的輻射準確無誤。而醫生亦會為每個病人度身訂做針對的保護措施,以減低輻射對腫瘤附近正常直腸組織的損害。每次療程約兩至三小時,全程毋須開刀或全身麻醉,病人亦完全毋須住院,療程完畢後即可返回家中休息。 新舊電療齊用 80%腫瘤縮小 綜合香港及國際上另外兩個類似研究數據,將體外放射治療及近接電療結合使用,約有80%腫瘤會顯著縮小(response rate);而兩年局部控制率(即兩年沒有復發或增生)高達50%至70%左右,遠較傳統的單純體外電療(約20%)為高。隨着影像導引近接電療的嶄新技術引入香港並日趨成熟,無疑為愈來愈多年長而又不適合作手術的直腸癌患者,帶來新的希望。 最後,那個老太太堅持不做手術,我們為她採用了近接電療的方案,治療效果理想,腫瘤完全清除,最近一次覆診約於治療後兩年,亦沒有復發迹象。我打趣問她﹕為什麼每次覆診總有不同的兒孫陪伴在旁,這是何等福氣!她沒有答我,卻笑得合不攏嘴。 ■知多啲 術後便意較頻 排便微痛 兩月內恢復 關於近接電療的副作用,患者會於療程後兩星期開始有短暫的直腸發炎,感到排便時有輕微脹痛,便意較頻繁。炎症大多能透過藥物有效控制,而上述副作用會於治療後6至8星期後完全消減。至於後遺症,15%患者會有慢性直腸損傷,可能間歇性會有輕微的大便出血現象。 文:蔣子樑(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 圖:蔣子樑、[email protected] 編輯:林信君 電郵:[email protected]

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