肝癌

【明報專訊】肝癌為本港第三大癌症殺手，目前約八成原發性肝癌患者不適合接受切除手術，部分患者可接受「釔-90微粒體內放射治療」。醫學界過往計算釔-90注射量時，沒有區分腫瘤與正常組織，亦無考慮體積及惡性程度，或導致吸收劑量不足或過多。養和醫院團隊設計出新公式，大部分病人可減少超過一半的注射量，減低對其他肝組織的傷害。 養和醫院團隊2014年展開為期3年的臨牀研究，設計出新公式計算「釔-90微粒體內放射治療」注射量，發現大部分病人可減少超過一半的釔-90注射量。養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠（左二）表示，如注射量過多，或會出現放射性肝炎，令肝功能衰退。（許芳文攝） 近八成患者不適合切除手術 目前以手術切除病灶為原發性肝癌的一線治療，惟接近八成肝癌患者因腫瘤太大或接近主要血管，不適合接受手術，釔-90微粒體內放射治療是另一選項。 養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠表示，釔-90治療是將導管由患者大腿內側引入肝臟動脈，再注入放射性釔-90（Yttrium-90）同位素微粒，微粒可隨血液積聚在腫瘤的小血管，並釋出輻射消滅腫瘤。 傳統劑量劃一 沒考慮腫瘤大小惡性程度 梁指出，過往醫學界將整個肝臟作為目標，目標劑量劃一為120格雷（Gy），即每公斤肝臟組織吸收120焦耳輻射量，從而計算所需釔-90注射量。但傳統方式並無區分腫瘤與正常組織，亦沒考慮腫瘤大小及惡性程度，若腫瘤太大、太惡，可令腫瘤吸收劑量不足：若腫瘤體積較小或低惡性，則會因劑量過多而導致不必要的副作用，例如出現放射性肝炎，令肝功能衰退，若輻射物質流至肺部可引致肺炎。 養和團隊於2014年展開為期3年的臨牀研究，共分析62名接受釔-90放射治療的病人，並首次利用雙追蹤劑正電子掃描，分析腫瘤體積及惡性程度。養和醫院核子醫學科專科醫生張盛基表示，研究有助設計新公式，計算出個人化的注射量。他指低惡性腫瘤可調低注射量，研究中大部分病人減少超過50%的釔-90注射量，降低對周圍組織的傷害。研究結果已刊登於國際期刊European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging。 60歲的李先生是乙肝帶菌者，今年3月確診肝癌，惟腫瘤體積太大並接近靜脈，無法接受手術。他在年中接受釔-90治療後，腫瘤縮小，正常肝組織由35%增加至48%，其後接受肝臟切除手術，毋須化療或電療，肝功能回復正常。 梁惠棠補充，約15%至20%的原發性肝癌病人可接受釔-90治療，費用約為30萬元。 Read more

【明報專訊】人體免疫系統理應可消滅癌細胞，惟體內「煞車機制」一旦被激活，會令免疫細胞無法辨認癌細胞，猶如「武功盡廢」。今年奪得諾貝爾醫學獎的美日學者，發現免疫細胞上的蛋白「CTLA-4」及「PD-1」為煞車的「元兇」，研發出相應抑制劑，使免疫細胞重新辨識並消滅癌細胞。港大醫學院利用「PD-1抑制劑」治療中至晚期肝癌患者，發現先用免疫治療的存活期中位數達兩年，比標靶治療多8個月，免疫治療有望可作肝癌的第一線治療。 港大醫學院內科學系臨牀副教授邱宗祥表示，如肝癌細胞未入侵血管，患者可接受局部切除手術，惟少於三成病人可透過手術清除癌細胞；肝移植的病人更少於一成。若手術等方法不奏效，病人可接受標靶治療，但標靶藥只對三至四成患者有效。 抑制劑阻癌細胞扮「正常」 有見及此，港大醫學院循免疫療法開拓治療肝癌的新方向。邱解釋，免疫細胞「T細胞」表面的蛋白「PD-1」會與癌細胞表面的「PD-L1」結合，激活體內的「煞車機制」，癌細胞「易容」成正常細胞，令T細胞無法辨識及發動攻擊，而利用「PD-1抑制劑」就可阻止兩者結合，重新揭開癌細胞的面紗，讓免疫系統殺滅癌細胞。 他表示，研究團隊早前招募瑪麗醫院肝癌病人接受第一期臨牀研究，測試「PD-1抑制劑」安全性，發現病人整體存活中位數為13個月以上，少於一成患者的肝功能受損。團隊其後招募中至晚期患者作第三期臨牀研究，比較免疫治療與標靶治療成效，先用免疫治療的患者存活期中位數達兩年，比標靶治療多8個月，明年初會發表詳細結果，有望推動免疫治療成為肝癌的第一線治療。 有望成肝癌第一線治療 邱續說，一名55歲女子2013年確診肝癌，接受手術後癌症復發，並擴散至肺部，接受標靶治療及化療均無效。病人於2015年5月起接受免疫治療，6周見效，目前肺部腫瘤完全消失，肝臟由原本有兩個2至3厘米的腫瘤，減至剩餘一個1厘米腫瘤，情况穩定。 邱表示，多數肝癌病人都適合接受免疫治療，患紅斑狼瘡等免疫系統失調的患者則不適用；一般需時約兩個月才見效。他說患者要每兩周用藥一次，每月藥費約3.6萬元，與目前標靶藥價相若。他補充，當癌細胞完全消失，患者仍要接受兩年免疫治療。

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肝炎之中，以「病從口入」來形容甲型肝炎（甲肝）及戊型肝炎（戊肝）最為貼切，因為兩者都是透過口糞途徑傳播，若食用遭到帶有患者病毒的糞便污染的水或食物，就有機會受到感染。在眾多肝炎中，甲肝及戊肝患者病例最多。所以要有效預防患上此兩類肝炎，需要做好飲食、個人及環境衞生等幾方面，以防「中招」。 養和醫院營養師鄭智俐表示，在食物感染源頭方面，甲肝及戊肝多經過未徹底煮熟的貝類海產傳播，近年亦有證據顯示戊肝可經家禽，特別是豬隻傳播，當中以其內臟（如豬膶）最為高危。因此，鄭智俐提醒，市民應避免進食未經徹底煮熟的海產及內臟，特別是不潔的豬膶。 若要預防患上甲肝，可考慮接受疫苗注射，尤其將前往甲肝流行地區旅行、以及習慣吃生或未熟貝殼類海產的人士。但目前本港未有適用於一歲以下兒童的甲肝疫苗，以及可以預防戊肝的疫苗。鄭智俐建議，最有效預防方法，應從注意以下幾個範疇： 個人衞生 1.處理食物時及進食前，要保持清潔衞生 2.勤洗手，如廁後要沖廁及用肥皂洗手 飲食衞生 1.食水煮沸後方才飲用 2.避免進食高危食物，如貝殼類海產、生的食物或半熟食物；如要進食亦應清洗乾淨並徹底煮熟 3.生、熟食物要分開處理和存放，以免交叉污染 4.家庭聚餐時可使用公筷公匙，減低經唾液傳播的風險 環境衞生 1.適當處理污水及排污泄物，妥善處理及儲存食水 2.廚房及食具要保持清潔 專題系列文章

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肝炎有急性和慢性之分，急性肝炎的潛伏期最短為15日，慢性的潛伏期最短則為45日，當中甲（A）、丙（C）及戊（E）型為急性肝炎。 養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智醫生指，甲型及戊型肝炎都是經腸道傳播，如果進食未經煮熟的食物，例如海產或內臟，打邊爐時隨便「烚兩烚」，又或豬膶生滾粥等食物。而如廁後未有徹底清潔雙手，都有機會傳播病毒。此外，戊肝病毒可由血液及體液傳播，或由孕婦傳給胎兒。患有戊肝的孕婦，死亡率可高達三成。 患者初發時輕則長時間渾身疲累，無法集中精神，影響日常上課或工作，重則眼睛及皮膚發黃。甲肝及戊肝不匯演變成慢性肝炎，亦甚少導致肝衰竭等併發症，患者一般會自行痊癒並終身免疫。如身體無任何抗體，可選擇接受共兩針的甲肝疫苗注射，抗體效果大約可維持十年。至於戊肝一般都能痊癒，患者康復後會產生抗體，終身免疫。 丙型肝炎（丙肝）則較複雜，潛伏期由15日至150日不等，更有可能演變成慢性肝炎。患者主要是青年及成人，病毒一般透過共用針筒或性接觸等經血液傳播。丙肝患者通常都有脂肪肝，但有脂肪肝不足以確診丙肝，得靠驗血作實。急性丙肝經治療後一般都能痊癒，不會演變成肝硬化等併發症。如若治療後半年仍驗出體內有丙肝病毒，就要服藥跟進。近年丙肝治療有重大突破，三個月的口服藥療程，能消除大部分病毒，成功率視乎丙肝病毒基因結構而定，一般都達九成或以上。 專題系列文章

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乙型肝炎（乙肝）帶菌者在香港十分普遍，平均每八至十人便有一人帶菌。乙肝是一種傳染病而非遺傳病，主要是孕婦分娩期間，胎兒經母體血液及胎盤感染，以致成為慢性帶菌者。另外性接觸、共用針筒亦有機會受感染。乙肝潛伏期可達半年之久。 養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智醫生指，乙肝慢性帶菌者可簡單分為三大類：第一類屬慢性帶菌者，其病毒指數偏低或感染時間較短，終其一生都未必會有肝炎或其他併發症﹔第二類帶菌者會不時出現肝炎症狀，病情起伏不定，雖說病毒長遠會隨時間消減，但仍需定期覆診，透過服藥改變病毒指數，減低將來出現併發症的可能﹔第三類則已出現肝衰竭、肝硬化或肝癌等併發症，尤以男性比較常見。由於乙肝初期並無任何顯著病徵，第三類帶菌者大多一直未有主動求醫，一旦發現已屆肝纖維化後期，已錯過治療黃金時機。 初生感染乙肝病毒，倘若一直未有檢查，大多在四、五十歲時出現肝硬化。愈早感染但又掉以輕心，出現慢性併發症的風險也就愈高。 未有肝硬化的乙肝患者，宜每隔半年見醫生，接受抽血及超聲波檢查，觀察肝臟有否發炎及結構有何變化，如是否有脂肪肝、肝硬化，甚至腫瘤等等。以半年為界，因為肝腫瘤可在短短半年內由無到有。 如有肝硬化者，較易有併發症，應每四個月覆診一次，超聲波檢查則每半年一次。 專題系列文章

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【明報專訊】癌症研究新方向：立體定位放射治療與免疫治療結合應用（combined SBRT and immunotherapy） 癌症電療（或稱放射治療），傳統上認為屬於局部治療，針對指定位置的癌細胞，透過輻射破壞癌細胞的DNA。 然而，近年研究發現，電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 （SBRT）以高劑量輻射打擊腫瘤，會同時刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞，與免疫治療產生協同效應。 放射治療與免疫治療結合應用，將會是癌症研究一個重要方向。 ■個案 六旬翁患肝癌 不宜動手術 陳先生，60多歲，不煙不酒，剛退休，不幸罹患肝癌，確診時腫瘤達15公分，病情已屆末期，並已入侵膽管及附近肝門靜脈，因膽管閉塞，放入支架後情况短暫改善，但隨後病情急轉直下，肝功能反覆轉差。外科醫生認為不宜做手術及肝動脈栓塞化療（TACE），擔心風險太高，但用了傳統標靶藥，效果不太理想，轉介來看我。 病人身形略瘦削，臉色泛黃，但精神尚可，肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛，胃口轉差，我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道：「我們也明白病情危重，傳統治療已無效，但仍望能盡力一試，在絕望中尋找曙光；我在網上讀了不少關於免疫治療於肝癌及其他癌症的最新資料，未知我爸爸能否在接受電療後採用免疫治療，雙管齊下？」 ■免疫治療 拆穿癌魔詭計 重整免疫力 癌症免疫治療是當今腫瘤學上最炙手可熱的發展方向，原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能控制癌症。我們的免疫系統負責抵禦各類細菌和病毒入侵，保護身體免受有害物質傷害。免疫系統中不同類別的免疫細胞，能夠識別外來入侵物，然後攻擊。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力，奈何癌細胞異常聰明，能巧妙逃過免疫系統攻擊，於體內不斷增生發展，破壞患者的身體機能。直至近年，醫學界成功識破癌細胞的詭計，研發出新型藥物，釋放免疫細胞原有消滅癌細胞的能力。 在眾多癌症免疫治療當中，最多人談及的是免疫檢查站抑制劑（Checkpoint inhibitor）。PD-1（programmed cell death protein 1）是免疫細胞表面的蛋白質，負責調節免疫系統功能，令整個免疫系統恰如其分運作。然而當癌細胞表面的PD-L1配體，與免疫細胞的PD-1結合，便會抑制了免疫細胞的殺滅能力；情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查站（PD-1）抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上，像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1接觸，令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙，釋放其原有抗癌能力。 肺、腎、膀胱等癌症適用 臨牀研究已證實免疫檢查站抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，但此療法並非適用於所有癌症患者，而且並非沒有副作用，常見的副作用包括：疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛；而罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。 ■精準打癌「順便」刺激免疫大軍 傳統放射治療（電療）殺死骨髓及血液中的免疫細胞，對自身免疫系統有抑制作用。但近年研究發現，新的立體定位放射電療（SBRT） （註），有刺激免疫系統的效果，主因有二，首先是SBRT透過影像導航（image-guidance）技術能精準打擊腫瘤，減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞；其次是由於SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤，過程中會製造大量的腫瘤殘渣，從而刺激免疫系統釋放大量免疫細胞，並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。 相信聰明的讀者必定會問，既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統，兩者能否雙劍合璧，攜手對抗癌魔呢？ 電療「遠隔效應」　追蹤遠處腫瘤 大量基礎研究證實，電療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為電療是局部治療，透過輻射破壞癌細胞的DNA以滅癌，但效果只能針對輻射線的照射處；然而，電療另一種殺癌的方式卻較少人提及，叫作遠隔效應（Abscopal effect），若套用成語，就是隔山打牛。簡而言之，有遠處擴散的患者，接受了原發腫瘤的局部放射治療後，不單治療處腫瘤消融，那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會跟着縮小或消失。背後原理是電療能刺激免疫系統，釋放免疫細胞去追蹤撲殺遠處的癌腫。遠隔效應本非放射治療的主流，但近年隨免疫治療大行其道，重新成為腫瘤界感興趣的話題，它的成效在黑色素瘤中效果最顯著，而腎細胞癌、肺癌也相繼有報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤，其在接受放射治療時出現遠隔效應的機會就愈高。 研究顯示　存活期延長逾倍 去年新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine發表的大型研究Pacific Trial，研究對象為第3期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組，分別為傳統治療法，即電療和化療；另一組是電療和化療外，再配合免疫療法。研究顯示，傳統組別完成療程後，患者的無惡化存活期僅約5.6個月；而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。 刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登，指出晚期肺癌病人接受免疫治療之餘，同時接受電療的話，比起沒有接受電療的對照組，其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接引證了電療及免疫療法的協同效應。 劑量、靶區大小有待研究 陳先生很幸運，在接受過電療及免疫療法後，肝臟腫瘤大幅度縮小（下圖），當他與我分享他們一家最近共度春節的點滴時，筆者也心存感恩。但在此強調，此屬個別案例，現階段SBRT與免疫療法的結合應用仍屬研究階段，其功效及安全度仍有待更多臨牀實驗去證實。很多疑問如：結合治療時電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區的大小，或兩者在治療時間上的配合等，仍需進一步探討。但毫無疑問，放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向。期望更多的研究結果能讓此療法普及應用，讓更多病人受惠。 文：蔣子樑醫生（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 專題系列文章

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【明報專訊】香港中文大學醫學院於2013至2016年，追蹤22名接受「消融化療栓塞術」（Ablative Chemoembolization，ACE）的病人，他們除了按傳統方法，在血管注入碘油及化療藥，更加入乙醇及改用療效更高的化療藥「順鉑」，結果全部人的癌細胞可被完全消滅，無惡化存活期中位數達28個月，較傳統方法長近兩倍，原位復發率減至4.8%。 無惡化存活期較傳統方法長兩倍 上述研究已在期刊《放射診斷學》發表，44名接受研究的肝癌病人中，22人接受ACE，22人接受傳統的「碘化療栓塞」（cTACE），cTACE為45.5%患者（約10人）百分百消滅癌細胞，但原位復發率達74.1%。 乙醇傷肝 僅三四成中期肝癌病人適用 中大影像及介入放射學系教授余俊豪說，「經血管治療」是把導管插入手部動脈，再伸延至腫瘤血管附近，注入混合劑殺死癌細胞，並堵塞血管，不再供血予腫瘤生長。cTACE則是注入碘油及化療藥，ACE則再加入乙醇及改用療效更高的化療藥「順鉑」。他說，碘油及乙醇混合物可滲入較細微血管，阻血液流入腫瘤，讓藥物停留腫瘤內殺死癌細胞。 他解釋，中期肝癌病人的肝臟腫瘤一般多於一個，直徑可至12厘米，雖未有肝外轉移，但開刀有風險。若病人接受ACE殺死癌細胞，腫瘤會縮小，再做手術切除壞死組織，可減復發風險。但他指出，乙醇對肝有破壞力，若病人肝功能未如理想，不適合接受ACE治療，估計只有三至四成中期肝癌病人適合。 專題系列文章

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香港約有8%人口，即約60萬名乙型肝炎帶菌者，他們平均一年有1%的機會出現原位性肝癌。萬一不幸感染，患者應定期進行與乙肝有關的身體檢查，包括抽血檢驗肝酵素、接受肝臟超聲波檢查肝臟組織有否變得粗糙或有肝腫瘤。 乙肝帶菌者可以全無病徵，但乙肝病毒可能會令肝細胞長期發炎，慢慢演變成肝纖維化、肝硬化以至肝癌。另一方面，乙肝病毒亦有機會令肝細胞變異，形成癌細胞。 肝癌的學名為肝細胞癌。養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生指，乙肝帶菌者平均一年有1%出現原位性肝癌的機會。這1%的機會由中年開始逐年累積。也就是說，10年就有10%，20年20%，餘此類推。若患者是男性，有家族性的肝細胞癌史，或者乙型肝炎病毒在其血液內的數目偏高，這百分比便會更高。香港於1988年起，才開始為全港初生嬰兒注射乙肝疫苗，所以現時30歲以上人士並不是全部都受疫苗保護。可喜的是，現今已有安全及有效的口服藥物控制乙型肝炎病毒，抑壓病毒在血液中的數目至極低，大大降低肝細胞癌症出現的比率至每年0.5%。 肝細胞癌的生長速度迅速，平均每3個月直徑大一倍。1厘米的肝細胞癌6個月後便長至4厘米，如果覆診的時間超過6個月，很可能發現時已經是5厘米以上（第三期）。由於腫瘤較大，即使能以手術切除肝癌組織，但也大大減低徹底治癒的機會。 到目前為止，肝細胞癌可說是外科病。當癌腫瘤過多、肝硬化程度嚴重，或無法切除腫瘤時，才考慮藥物治療。事實上，在過去10年間，外科切除已把第二期肝細胞癌病人的治癒率從6成提升至7成。雖然醫學界正不斷尋求更好的治療方法，但在未有顯著療效的藥物治療適用於晚期肝癌病人之前，乙肝帶菌者一年兩次的肝臟檢查是不可隨便省卻，定期檢查有助及早發現癌變及盡早醫治。 專題系列文章

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【明報專訊】中文大學醫學院一項研究，分析逾4500名慢性乙型肝炎康復者的數據，結果顯示50歲以上男性乙肝康復者，於康復後5年患肝癌風險最高，達2.5%；女性康復者則有1%風險。研究團隊呼籲患者每半年接受一次肝臟檢查。 中大研究　籲患者每半年驗肝 研究團隊於2000至16年間，收集分析全港逾15萬名帶乙肝病毒的個案數據，當中7萬名曾對乙肝病毒表面抗原呈陽性反應，另有逾4500人為乙肝康復者。臨牀上，乙肝患者出現「乙肝病毒表面抗原清除」，即屬乙肝康復者。 研究在4500名乙肝康復者的數據中發現，50歲或之前康復的患者，患肝癌的風險較50歲後康復的人低。結果顯示，50歲以上的男性乙肝康復者，在康復後5年患肝癌的風險最高，達2.5%，女性則為1%。50歲或以下的男性乙肝康復者，5年內患肝癌的風險為0.7%，女性數字則是0。 中大醫學院內科及藥物治療學系腸胃及肝臟科教授黃麗虹解釋，乙肝康復者患癌主要原因有3個，包括有患者在康復前已惡化至肝硬化；乙肝病毒的基因組已整合到患者肝細胞的染色體中，引發病變；及其他致病成因如脂肪肝及糖尿病等。 中大計算器 網上測肝癌風險 黃麗虹又表示，中大醫學院肝臟護理中心推出肝癌指數網上計算器，乙肝患者輸入年齡、性別等風險指數，便可計算出罹患肝癌風險。 中大醫學院肝臟護理中心主任陳力元表示，醫護人員及患者有可能因乙肝康復，而忽視定期做肝臟檢查的重要。黃麗虹建議康復者每半年做一次肝臟檢查，若資源有限，應至少每年做一次。 是次研究在全球同類研究中屬於最大型，並已發表於國際醫學期刊Journal of Hepatology。 中大肝癌指數網上計算器：www.livercenter.com.hk/liver-cancer-calculator 專題系列文章

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【明報專訊】新療法：立體定位放射治療 （Image guided stereotactic body radiotherapy） 「電療可以用來治療肝癌嗎？」病人問。 在醫學院讀書時，從未聽聞電療可應用於肝癌上，與其他專科醫護閒談時，他們亦鮮有知悉，難怪病人對此心存疑問。 ■真實個案 記得數月前某天門診，忙碌依舊，最深刻是兩個病人分別向我提出相同的疑問：「電療可以用來治療肝癌嗎？」 俱答道：「為何不可？」 腫瘤5cm體弱八旬翁不宜施手術 一位是年逾八旬的老公公，掃描剛確診肝癌，處於肝右上方約5厘米，腫瘤不大，理應作根治性切除，但因病人年老體弱心肺腎功能不全，麻醉風險過高而不適合動手術。坐在輪椅上的老公公滿頭銀髮，需助聽器輔助溝通，但精神不俗，聽我講解電療後，聲如洪鐘問道：「電療時我會掉頭髮或皮膚脫落嗎？」當我保證他的頭髮皮膚將絲毫無損，他滿意點頭。誰說擔心脫髮是中年男士的專利？ 第二位是年輕婦人，她很不幸於1年半前確診肝癌，已屆後期，腫瘤約10多厘米大並已入侵左肝門靜脈，且有肺部擴散的迹象，經標靶藥及化療後，病情曾穩定下來一陣子，但最近又反覆惡化，來見我時右腹脹痛，她說：醫生，有什麼有效的方法能紓緩痛楚，我只擔心能否應付出席月底兒子小學的畢業典禮。 肝癌是現時香港第三號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或俗稱「叮」死癌細胞的射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）達根治效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵，故只有30%患者確診時仍適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE），即透過X光影像引導將高劑量的化療藥物注入腫瘤位置，減慢病情發展及延長病人壽命。 電療困難：橫隔膜下腫瘤隨呼吸移位 電療，即是透過高劑量的輻射線殺死癌細胞，以收控制腫瘤之效，用途廣泛，按統計超過50至60%癌症患者需接受電療。但傳統上，電療較少應用於治療肝癌，原因主要有二： 1. 肝臟位處右上腹橫隔膜之下，腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更，有時差別會多達2至3厘米，故較難準確訂立電療靶區； 2. 腫瘤附近的健康肝臟組織及胃部和小腸對電療極敏感，如劑量控制不善，或輻射不夠精準，很容易引致嚴重副作用，如損害肝功能或腸胃損傷等。 這無疑大大增加了電療的難度。這些因素俱導致肝癌電療發展相對滯後而未被廣泛應用。在醫學院讀書時也從未聽聞電療可應用於治療肝癌，和其他專科醫生或護士閒談時也知他們鮮有知悉，難怪上述兩病人對此心中存疑。 突破：追蹤腫瘤 影像導航更精確 最近10年，歐美亞洲以至香港，得力於科技日新月異及科研的成果，立體定位放射治療（image guided stereotactic body radiotherapy）於肝癌的應用日趨普及，此嶄新技術有數個特點和優勢。 1. 電療會配合呼吸運動管理系統（respiratory motion management system）進行，此系統能透過追蹤腫瘤位置或控制病人呼吸深淺的手段，從而減低病人呼吸活動對肝臟電療的干擾。 2. 加入影像導航（image-guidance）技術，每次病人接受電療前均需作電腦掃描，確保靶區準確無誤，相對以往只能用X光作對位，此科技大幅提升了電療的精確程度。 療程約一周 短暫副作用：疲累無胃口 3. 整個療程只需5至10天，毋須留院，較傳統電療動輒花5至6個星期，減低了對病人帶來的不便。 4. 由於電療能精準避開鄰近的正常組織，故因電療而引起嚴重副作用，包括肝衰竭或腸胃穿孔的風險也大幅減小，病人一般會感到輕微疲累，食慾下降及惡心，副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。 最近一次覆診時，老公公依舊中氣十足，電腦掃描顯示腫瘤在電療後完全受控； 而年輕婦人雖已走了，但我慶幸能幫助她於離世前的數星期，以較理想的身體狀况出席典禮目睹孩子畢業，完成她的心願。 ■知多啲 早期腫瘤小 達90%成功控制 根據香港癌症資料統計中心，2014年有約1800個肝癌新症，而同年則有約1500個患者死於肝癌，致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒等。醫生按照腫瘤的分期，病人的肝功能及身體狀况等因素，擬定適合的治療方案。 以下數類型的肝癌病人適合考慮作電療： 1. 早期肝癌： 體積較小的腫瘤，如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術；研究顯示控制腫瘤機會高達80至90%以上 2. 中期肝癌： 體積較大或有靜脈栓塞（portal vein thrombosis）而不適合作動脈化療栓塞（TACE）的病人。綜合國際及本地研究，約有50％至70％的腫瘤於治療後顯著縮小 3. 晚期肝癌： 肝臟腫瘤引起疼痛、惡心、食慾不振或疲累等徵狀；數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。 新希望：電療×免疫療法 現時很多大型臨牀研究正探討，結合電療及動脈化療栓塞（TACE）、標靶藥或免疫療法的應用。其中尤以結合電療及免疫療法最令人期待，基礎科研顯示兩者會產生協同效應，互相補充並相得益彰，期望臨牀測試結果能早日面世，為更多病人帶來新的希望。 除立體定位放射治療，另有一種稱為選擇性體內放射治療（selective internal radiation therapy, SIRT）近年也廣用於肝癌上，因篇幅所限或需另文再談。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：林信君 電郵：[email protected] 專題系列文章

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