胰臟癌

【明報專訊】胰臟癌是癌症殺手中的殺手，五年存活率5%至8%，為所有主要癌症中最低。大部分患者發現時已屆中晚期，只有約20%的病人適合動手術作根治性切除，其餘患者治療以化療為主。雖然近年隨新藥面世，患者的生存機會已有所提升，但整體而言治療效果仍難言理想。 ▲上升趨勢——胰臟癌有按年上升的趨勢，由2008年的448宗新症個案升至2016年的702宗，而根據西方國家經驗，胰臟癌個案仍會進一步上升。（[email protected]/明報製圖） 根據香港癌症病人資料庫，胰臟癌個案有上升趨勢，新症個案由2008年的448宗升至2016年的702宗，並躍升為香港第六號癌症殺手，2016年共有678人死於此病。根據西方國家的經驗，胰臟癌個案未來相信仍會進一步上升，情况令人憂慮。 ▲（明報製圖） 10%至15%個案有遺傳因素 胰臟癌的具體成因不完全清楚。大部分個案為基因後天偶發突變（sporadic）引起，引致基因突變的高危因素包括：吸煙、酗酒、肥胖、缺乏運動、慢性胰臟炎等。按西方國家的研究，約10%至15%胰臟癌個案有遺傳（genetic）因素，當中又可再分為兩類： 1. 家族性胰臟癌（Familial pancreatic cancer） 家族中有最少兩名近親（兄弟姊妹、父母或子女）確診罹患胰臟癌，而本身非遺傳性腫瘤綜合症患者，便屬家族性胰臟癌。根據統計，若有一個近親罹患胰臟癌，其餘家族成員的罹患風險會比一般人高出3至5倍；有兩個近親罹患胰臟癌，風險比常人高5至7倍；三個近親罹患胰臟癌，風險高30倍。 2. 遺傳性腫瘤綜合症（Hereditary Cancer Syndrome） 我們與生俱來擁有約3萬組基因，每組基因有一對，一個從父親遺傳，一個從母親遺傳。當中小部分的基因對抑制或促進癌症形成起關鍵作用。遺傳性腫瘤綜合症患者，其抑制或促進癌症的基因帶有先天缺陷（Germline mutation），也就是說在一對染色體中，其中一條基因天生便有缺陷，當人體在生長過程中，因環境或其他因素，另一條基因亦發生變異時，細胞便容易不受控制，大大增加患癌風險；而父母有缺陷的基因亦有可能傳給下一代。 在眾多與胰臟癌有關的遺傳性腫瘤綜合症，其中以遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome）較為普遍。此癌症候群源自BRCA1或BRCA2基因變異，這兩個基因皆屬抑癌基因（Tumor-suppressor gene），負責修復損壞的DNA。因此，當BRCA基因發生缺陷，DNA受到攻擊而斷裂破壞後會無法正確修復，細胞內DNA損壞累積到一定程度，細胞就會發生癌變。 ▲遺傳因素——約10%至15%胰臟癌個案有遺傳因素，現時科技已可透過驗血找出問題基因，幫助醫生找出對應預防和治療方案。（[email protected]） BRCA基因與乳癌及卵巢癌的關聯，因荷李活女星安祖蓮娜祖莉接受預防性雙乳房切除手術而廣為人知。帶有BRCA基因突變的人，終其一生患上乳癌的風險高達約40%至87%，卵巢癌約16%至60%，發病年齡亦會較一般人年輕。至於胰臟癌，愈來愈多數據顯示BRCA基因突變者患胰臟癌的風險亦會增加，大型研究顯示患胰臟癌風險比常人高出兩倍；但有別於乳癌及卵巢癌，BRCA相關的胰臟癌的發病年齡與其他胰臟癌患者無異。 及早發現或可作手術 存活率較理想 如何篩查及預防胰臟癌，現時醫學界仍未有確切定論，需要更多的相關研究才能制訂合適指引。在最新發表、經過16年追蹤的研究報告，在高危群組中，透過篩查發現的胰臟癌一般較為早期，較多病人適合接受根治性的手術，存活率亦較理想。我們仍需要更多數據確認相關研究結果。很多權威組織亦建議高危一族定期作超聲波內視鏡（Endoscopic ultrasound）及磁力共振（MRI）檢查，以策萬全。 高危一族包括： –家族中有最少兩名近親確診罹患胰臟癌 –帶有先天性基因缺陷的遺傳性腫瘤綜合症患者： –BRCA、PALB2：遺傳性乳癌與卵巢癌症候群（Hereditary breast and ovarian cancer syndrome） –CDKN2A：家族性非典型性多痣和黑色素瘤症候群（Familial atypical multiple mole melanoma） –錯配修補基因（Mismatch Repair genes、MMR基因） MLH1、MSH2、MSH6、PMS2：連氏綜合症（Lynch syndrome），舊稱遺傳性非瘜肉結直腸癌症候群 –STK11：黑斑息肉症候群（Peutz-Jeghers syndrome） –PRSS1：遺傳性胰腺炎（Hereditary Pancreatitis）等 ▲（明報製圖） 基因測試 有助個人化治療 另一方面，西方研究顯示約有10%至15%的胰臟癌患者，帶有先天性基因缺陷但自己未有徵狀或察覺，有問題的基因有可能傳給下一代。現時科技可透過血液準確測試基因，檢驗患者是否帶有問題基因，及早識別有助作出相應措施。 治療方面，透過血液檢驗能找出10%至15%帶有先天性基因缺陷的胰臟癌患者。近年研究指出，找出問題基因往往能幫助醫生找出對應的標靶藥或免疫治療，制訂個人化的治療。例如：BRCA基因變異者較適合用鉑金類（Platinum）化療及PARP抑製劑；錯配修補基因（MMR基因）變異則較適合接受免疫治療等等。我們仍需更大型的臨牀研究證實其功效，但對於治療選項甚少的胰臟癌患者，這無疑帶來新希望。 期望在不久的將來，隨更多的研究結果面世，我們能制訂更有效的胰臟癌篩查及預防指引，同時透過基因測試技術為病人提供更個人化的治療。現時大部分遺傳性胰臟癌的數據均源自西方國家，期望香港在未來建立相關的數據庫，以助更有效應對此癌症殺手中的殺手。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：梁小玲 電郵：[email protected] Read more

【明報專訊】輔助化療（adjuvant chemotherapy）目標旨在提升病人治癒率。以往傳統的輔助化療選擇甚少，成效不甚理想，病人的5年存活率約20%。及至最近兩三年新的組合化療Gemcitabine-Capecitabine及口服藥物TS-ONE降低了病人復發的機率，增加病人5年存活至30%左右。至於輔助電療（adjuvant radiotherapy），則旨在減少病人局部復發風險，多應用於手術後局部仍殘餘癌細胞的病人身上。 存活中位數大增至54月 於2018美國臨牀腫瘤學大會（ASCO），有兩個關於胰臟癌輔助治療的重要發布： 1. 輔助化療組合FOLFIRINOX FOLFIRINOX是一種包含3隻藥（5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin）的化療組合，屬晚期胰臟癌病人其中一種標準治療。最新的研究將FOLFIRINOX比對傳統化療Gemcitabine，於約500個病人中作比對，病人接受FOLFIRINOX的存活中位數（median overall survival）由35個月大幅提升至54個月，結果相當驚人，相信此組合勢將成為胰臟癌術後的標準治療。 2. 輔助治療推至手術前 以往胰臟癌病人多是先以手術切除腫瘤後接受化療，但由於微擴散甚普遍，因此復發機率依然偏高。在最新的PREOPANC研究中，研究人員將病人分為兩組，一組按傳統先接受手術後化療，另一實驗組則先接受化療及電療後施手術。研究結果發現先化療及電療後做手術的病人復發機率減少，而生存率亦比傳統療法更優勝。 因此，相信在不久的將來，療效更佳但副作用稍增的組合式化療（FOLFIRINOX等）勢將成為胰臟癌輔助治療的全新標準；而輔助治療的黃金時間將會由手術後推前至手術前。 上文個案中的陳先生接受6個月的化療及5星期的電療後，現已完全康復，最近一次正電子掃描顯示沒有任何復發迹象。由此可見，雖然胰臟癌是癌症殺手中的殺手，但只要及時發現，並由有經驗的外科醫生將腫瘤切除，再配合適當的輔助治療，根治亦非絕不可能；期望最新的研究結果能盡快應用於更多臨牀病人上，讓更多胰臟癌病人得到根治的機會。

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【明報專訊】胰臟癌死亡率特高。只有20%患者是早期發現可接受手術切除癌細胞，但當中25%病人手術後1年內因不同原因死亡，50%病人術後復發，而5年存活率只有20%左右。 2018美國臨牀腫瘤學大會（ASCO），有兩項針對胰臟癌輔助治療（adjuvant therapy）的報告，分別是輔助化療組合FOLFIRINOX，及將輔助治療由術後前移至術前，有望增加根治胰臟癌的機會。 ■個案 ◆切除腫瘤為何仍需化療？ 陳先生，60多歲剛退休，身材高大瘦削，飲食清淡不煙不酒，熱愛運動，一向沒有長期病患。但數個月前開始食慾不振，體重下降了逾10磅；至近日小便轉茶色，且眼底泛黃，遂往醫生求診，經電腦掃描及膽管鏡檢查後確診患有胰臟癌，後接受胰十二指腸切除術（Whipple’s operation）移除腫瘤。 手術後他被轉介來見我，康復狀况良好。我閱畢病理報告後，建議他接受為期6個月的輔助化療，減低復發風險；如尚有殘餘的癌細胞，可考慮進一步接受電療，減低局部復發風險。他眉頭一皺：腫瘤已切除，為什麼還要接受輔助治療呢？ ■胰臟癌病徵不明顯 死亡率極高 胰臟位於腹部深處、胃的背部，主要功能是分泌消化酶以協助營養吸收，亦能製造胰島素控制血糖水平。根據香港癌症資料庫的統計，2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案，同年約有691個病人死於此病，死亡率特高，整體5年存活率只有約5%至7%，是香港第4號癌症殺手，發病高峰期為70歲或以上。 僅20%病人適合施手術 胰臟癌早期病徵不明顯，較常見的病徵有： 1. 上腹隱隱作痛 2. 體重驟降胃口轉差 3. 小便轉茶色及眼底泛黃 4. 嘔吐 大部分胰臟癌病人確診時已屆中晚期，只有約20%的病人適合外科手術將腫瘤切除。所以陳先生的病例可謂不幸中之大幸。 外科手術是根治胰臟癌的唯一希望。根治手術主要有3種： ‧胰十二指腸切除術（Whipple’s operation） ‧遠端胰臟切除術（Distal pancreatectomy） ‧全胰臟切除術（Total pancreatectomy） 最普遍採用的是胰十二指腸切除術，針對胰臟頭部的癌症。此手術相當複雜，手術時胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管、部分胃及小腸會被切除，其後再重新接駁。隨手術科技日趨成熟，現在術後併發症及死亡率已大幅下降。 術後半數病人復發 成功接受切除手術的胰臟癌病人5年存活率可提升至20%左右，但25%的病人手術後1年內仍會因不同原因而死亡，而50%的病人手術後仍會復發。病人及其家屬經常詢問一條問題：為什麼接受根治性手術後，癌症仍會復發？究其原因，是很多腫瘤於手術時已有潛在的微擴散（occult micro-metastases），即使以現今的科技仍難以準確捕捉，此現象於胰臟癌尤其普遍，研究指腫瘤直徑約2cm已有70%的病人有微擴散，而3cm的腫瘤風險更高達90%。輔助治療的目標就是根絕這些微小轉移物，藉此降低復發的可能及增加治癒率。由此可見，手術只能切除肉眼能看見或影像能偵測到的腫瘤；而絕大部分的胰臟癌病人皆需輔助治療，及時根絕微擴散，雙管齊下方能達到根治的目標。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：林曉慧 電郵：[email protected]

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【明報專訊】新療法：立體定位放射治療（SBRT）、新化療藥組合 胰臟癌死亡率奇高，皆因難發現、早擴散，加上傳統化療和電療的效果不理想，五年存活率僅3%至5%，惡過肺癌、大腸癌，素有癌症殺手中的殺手之稱號。至近年，新的化療藥和立體定位放射治療（SBRT），將胰臟癌早中晚期治療存活提升。然而，不論西方國家或香港，胰臟癌病發率也不斷上升，情况令人憂慮。相對其他癌症，胰臟癌研究相對滯後，醫學界需急起直追。 ■個案（一） 上腹痛數月 癌魔入血管 李女士，剛退休，身形瘦削，除高血壓，身體一向安好，至近幾個月上腹隱隱不適，最初以為是一般胃痛，但她服用家庭醫生處方的胃藥數周後並無顯著改善，故轉介專科作進一步檢查。豈料，電腦掃描發現胰臟頭部長了一顆約4厘米的惡性腫瘤，並已入侵附近多條主要血管，經外科醫生評估後認為不適合作手術切除，轉介臨牀腫瘤科。李女士與家人步入診室時，精神不俗，但一臉憂心，問道﹕「醫生，我上網查閱過，我的病是否無得醫啦？」 ■個案（二） 無病痛Golf友 驗出第四期癌 陳先生，身材健碩，剛滿70歲，除動過盲腸手術外未曾進過醫院，退休閒時弄孫為樂外，又是高爾夫球發燒友，生活過得寫意，身體並無異樣。但最近檢查卻發現癌指數偏高，再經正電子掃描（PET-scan）竟證實患有第四期胰臟癌，確診時腫瘤已擴散到肝臟及肺部，晴天霹靂，甫坐下來便問：「醫生，為何會毫無先兆……我現在還有多少個月命？你不妨直接告訴我。」 根據香港癌症資料庫，2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案，同年約有691個病人死於此病，死亡率奇高；而無論是香港還是國際的數據顯示，胰臟癌的五年存活率僅百分之3至5，遠較其他主要癌症如肺癌（10%）、大腸癌（60%）、乳癌（80%-90%）等為低。現今資訊發達，無怪很多胰臟癌病人及其家人初診時便顯得憂心忡忡。 死亡率遠超肺癌腸癌 胰臟癌死亡率特高有以下數點原因，首先，胰臟位處腹部深處，故很多時病發早期並無任何徵狀，當確診時已屆晚期，錯失治療的黃金機會；第二，胰臟癌有明顯的早期擴散傾向，研究顯示若腫瘤大於3厘米，超過九成患者血液內已有微擴散（micro-metastasis），大大增加了根治的難度；第三，大部分的胰臟癌細胞對傳統化療及電療並不敏感，故治療效果往往並不理想；最後，胰臟其中一項主要功能是幫助消化，而其位置貼近胃部及十二指腸等消化器官，故很多患者因而消化不良，營養狀况並不理想，治療效果再打折扣。 傳統化療電療效果低 大部分病人確診時已是中後期，治療方針視乎病情，如下﹕ ‧早期（約20%的病人）：腫瘤未有入侵附近的組織及血管，一般會先以外科手術切除，術後配合輔助化療減低復發風險。 ‧中期（30％）：腫瘤已入侵附近的組織及血管，大部分病人未必適合作外科手術切除，會轉以化療及電療控制腫瘤。 ‧後期（50%）：腫瘤已擴散至其他器官，絕大部分患者會以化療去幫助延長壽命，緩解腫瘤帶來的不適。 新藥大大提升存活率 近數年，隨科技日新月異，胰臟癌的臨牀醫治取得了不少突破，嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 ‧早期﹕大型研究顯示新的化療藥組合吉西他濱-卡培他濱（Gemcitabine-Capecitabine）及口服藥物TS-ONE，比傳統化療藥減低復發風險，並大大增加了病人的五年存活率，由以往的20%左右倍增至30%至40%。 SBRT避開正常組織 攻擊癌瘤 ‧中期：傳統電療對胰臟癌的治療效果並不理想，主因是胰臟被十二指腸及胃部包圍，這些消化器官的正常細胞對電療極之敏感，為避免造成不必要的損傷，故電療劑量往往未能增加，但亦無法有效控制癌細胞。而新的立體定位放射治療（SBRT）透過立體定位技術，能精準讓輻射線針對腫瘤而避開正常組織，從而能提高輻射劑量，以達更有效控制腫瘤的目標，而副作用也相對少，療程亦較短。 SBRT應用在胰臟癌，近年於歐美日漸普及，並已逐步引進香港。此治療技術要求較高，由於胰臟與十二指腸或胃部只有數毫米的距離，故病人需於治療前一兩星期，先透過內窺鏡於腫瘤附近放入數粒金屬標記（marker），以幫助電療時作對位之用，務求能絲毫不差命中目標。研究顯示SBRT一年局部控制率高達80%以上，遠較傳統電療約50%理想，副作用也相對較少。更難能可貴的是，當SBRT配合新一代的化療使用，部分原本不能切除的腫瘤，經治療後縮小至能讓外科醫生作根治性的切除。相較以往，中期病人的平均壽命只有一年左右而絕大部分均不能根治，此新技術實在為病人帶來重生的希望。 ‧晚期﹕傳統化療療效不理想，選擇也較少。近年全新的化療藥物及組合如﹕FOLFIRINOX、Nab-Paclitaxel、TS-ONE及Nano-liposomal Irinotecan等面世，大型研究顯示俱比傳統化療的效果優勝，病人的選擇亦較以往多，研究顯示如病人能接受多線治療，平均壽命由以往的6至9個月，延長至18個月或以上，為晚期病人帶來曙光。 近年，胰臟癌在西方國家的病發率按年上揚，在美國已躍升為第三位癌症殺手；香港亦發現相同趨勢，新症案例由2006年的432宗上升至2015年的766宗，情况令人憂慮。雖然近年已取得不少突破，但相對其他癌症，胰臟癌的研究依然相對滯後。醫學界現已急起直追，如美國組織Pancreatic Cancer Action Network，其目標是於2020年時將胰臟癌病人平均的壽命倍增。 接受SBRT後 腫瘤縮小 李女士接受4個月的化療及SBRT後，腫瘤縮小而病情穩定下來，她亦趁機與家人外遊，樂敘天倫；而陳先生完成6個月的化療療程後，PET-scan顯示大部分腫瘤不再活躍，他選擇繼續服口服化療藥控制病情，最近一次覆診，我問近來還有打波嗎？他笑道：「當然有！每星期不落場我便渾身不自在。」 期望於可見的將來，有更多新的藥物和治療面世，為病人帶來新的希望。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：蔡曉彤 電郵：[email protected]

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