肺腑之言:醫療程序潛在風險

【明報專訊】最近有個年輕同事就選擇哪一個專科作培訓向我取經。在內科(Internal Medicine)中,他傾向從事較多「介入」(interventional)類的專科,例如心臟、腸胃或呼吸系統科。然而,他卻害怕因進行這些相對較為高風險的醫療程序,而帶給他因併發症所引致的投訴,甚至被指為「醫療失誤」。 支氣管鏡檢查 致死風險低於0.1% 現今由呼吸系統科醫生進行的「介入」醫療程序,主要是內窺鏡類的檢查。支氣管鏡(bronchoscopy)是一條軟纖維導管鏡經口或鼻進入氣管檢查肺部;如有需要,醫生會注入小量生化鹽水抽取肺部分泌物,或拑取肺部組織化驗。主要可引致的併發症包括氣胸、大量出血和呼吸衰竭等,而導致死亡的風險低於0.1%。 近年已漸趨普及的支氣管鏡超聲波針刺抽吸檢查(EBUS-TBNA),運作與一般支氣管鏡相若,它可以透過內窺鏡末端的超聲波探頭引導,抽取氣管壁外面的淋巴結或腫瘤組織,其潛在風險在醫學文獻記載是與支氣管鏡差不多。 至於以局部麻醉進行的內科胸窺鏡(Medical Thoracoscopy或Pleuroscopy),主要風險包括皮下氣腫、大量出血、感染等,死亡率低於0.3%;由於步驟相對簡單和安全,因此用於診斷原因不明的胸腔積液已經甚為普遍。 然而,在若干類別病人,接受以上檢查而出現併發症的風險較高,包括心肺功能不良、腎衰竭、出血病患和高齡病人等。此外,除了內窺鏡檢查本身的風險外,還有在檢查過程中需要使用的藥物所帶來的副作用,例如大量的止痛和鎮靜劑可以引致呼吸衰竭。 事實上,絕大部分醫療程序都有不同程度的併發症風險,除了檢查本身的潛在風險和偶發性意外,病人的體質和疾病的嚴重狀况也是導致併發症的因素。除非是醫生的水平和經驗不足,甚至是疏忽,否則不可以輕易武斷指為「醫療失誤」。 在展開這些醫療程序前,醫生會告知病人其風險,亦會權衡病人本身因素的利弊,然後引導病人一起決定是否接受該醫療程序。從前,醫生可能會單憑個人經驗向病人闡述最常見和重要的併發症;然而,經過二○一五年一個英國最高法院的判決(Montgomery v Lanarkshire Health Board)後,醫生需要陳述所有在病人角度覺得重要的風險,包括一些極少發生的嚴重併發症。因此向病人解釋時,除了要用多點時間外,還可能需要借助詳細的資料單張幫助病人及其家屬了解,然後才去簽署同意書。除了耐性和醫學知識外,良好的醫患關係和溝通技巧在這一環節上也是十分重要。 可幸的是,那位年輕人結果沒有被這些難題嚇怕,迎難而上接受挑戰,選擇了自己心儀的專科受訓,展開事業新的一頁。 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生) Read more

【男性健康】最佳男主角:醫療失誤、併發症如何分辨?

【明報專訊】近來市民對醫療事故高度關注,上周便有一宗新聞,一名十九歲患腎衰竭的病人,於公立醫院接受血液透析(洗血)時,因導管刺穿動脈而需作血管修補,惟其後病人確診中風,家屬認為醫療事故是人為疏忽所致,院方則將之界定為醫療程序的嚴重併發症,截稿時仍在爭議中。 先講客觀事實,腎衰竭患者在血液透析洗腎前,以超聲波導航於中央靜脈插入導管,是十分普遍的程序,之後患者才可經此處抽血、淨化血液再泵回體內。最傳統的方法是,就像打點滴一樣,找出血管位置並插入針,如能成功抽血,便知道已找到正確位置,可把導管放進去。 十多二十年前,我與一眾醫生亦是學習此法的,最重要是靠經驗,並了解頸部結構和位置。若血管太幼,便可能要以開放形式進行,先在血管附近注射麻醉藥,揭開皮膚後,切開血管放進導管,這是一個簡單的(cut down)臨牀手術。 上述都是簡單的臨牀醫療過程,相當常見,並非高風險手術,不同的專科醫生亦有類似的治療。以泌尿科為例,我們亦常用超聲波,患者來到診症室後,醫生除了查詢病歷及作臨牀檢查,有需要時亦會以超聲波檢查,例如了解腎臟有否積水,或患者反映小便不適時,可立即以儀器進行尿速測試,經檢測尿速快慢,再以超聲波觀察膀胱有否小便積存。其實有不少簡單手術或檢查,都毋須將患者推進手術室,亦可快捷而安全地進行。 手術成敗 醫護能力非唯一原因 現時政府正逐步研究監管診所的醫療程序,不過隨着病人或家屬期望愈來愈高,一些較簡單的手術或程序,亦令他們過分擔心併發症的出現。其實在進行這些手術前,醫生亦會告知所有風險,例如前列腺活組織刺穿檢查,有低於1%的生命風險,但大部分時間都十分安全。普遍市民都不懂分辨什麼是併發症和疏忽,即如手術成功與否,未必與醫生或護士的經驗、能力與專注度而定,患者個人健康狀况與病情惡化程度等,亦可影響治療效果,因此要釐清這些狀况是否與人為疏忽有關。另一方面,併發症與醫療失誤亦可同時存在,很難輕易解釋一切。 假設患者在手術後失血,需要輸送五包血,有可能是醫生做手術時不小心刺穿了動脈,亦可能病人先天血管異常而術前無得知,導致流血不止,與醫生技術與判斷無關。大家要明白,併發症並非必然是醫生犯錯,必須經過嚴謹調查,才可還原事實真相。 文:傅錦峯(泌尿外科專科醫生、香港男士健康學會召集人)

Read more

兒言自得:從「醫醫相衛」到「人人自危」

【明報專訊】最近因為換肝事件和延誤通報風波,輿論對「醫醫相衛」的攻擊甚囂塵上,除了醫院高層向公眾鞠躬,醫管局和食衛局高層也忙着向市民大眾解釋道歉,事情弄到全城沸沸揚揚,看來還未有平息的迹象。在這風波之前,有一段有關醫學界的新聞,市民好像不大注意,但在醫學界卻引起了不少反響。 判斷出錯=失德? 據報章報道,事件是一名吞嚥有困難的病人,給醫生轉介到醫院接受胸肺X光檢查,檢查報告是正常,X光照片沒有顯示任何病變。後來病人證實患了肺癌,癌細胞更已蔓延到身體多處,病人不久之後便過了身。家人向醫務委員會投訴負責X光報告的醫生,指控他失職、忽視了X光片裏的肺癌病變;更因為他的誤導,延誤了進一步的檢驗和治療,最終導致病人因病身故。 醫務委員會找來專家證人翻看病人的肺X光片。根據專家證人的判斷,X光片顯示病人的肺部有一個模糊不清的影像,單憑這個影像,不足以確定病人肺部是否真的有病變情况,有需要進一步的造影檢查。 參考了專家證人的意見,醫務委員會聆訊委員判決X光醫生專業失德罪成,給予停牌一個月,緩刑三年的處分。 醫委會的裁決給傳媒公布天下後,在醫學界引起了震盪:在醫院飯堂或醫生聚會上,都聽到眾議紛紜討論這案件。有醫生認為量刑相對醫生的過失重得不成比例:「停牌是最高刑罰,即使緩刑也是太重。」有X光醫生訴苦:「X光片許多時都有不少模糊不清的陰影,我們要憑判斷決定哪些是真哪些是假,是judgment call,誤判了被判失德極不公平。」有外科醫生打抱不平:「摸病人肚子常有些若有若無模糊不清的mass,有些可能是瘤,有些可能是faeces(即糞便),有些可能什麼都不是,搞錯了是否也是失德? 是不是每次都要做CT胃鏡腸鏡看清楚?要是什麼也看不到,把病人白白折騰是否也是失德?」 求自保 動輒驗東驗西 在醫委會工作多年,我當然曉得每次紀律聆訊,委員都會參考多方面的資料,作多角度考慮,經詳細深入討論後才作出判決。單憑傳媒報道批評它的裁決,未必公允。當然我也理解醫生同事的感覺和不安情緒,以及這不安情緒可能帶來的不良後果:防衛性醫療(defensive medicine)。 防衛性醫療要保護的不是病人而是醫生。就以診斷造影為例,病人久咳不癒需要檢查,醫生依程序先做胸肺X光檢驗,按道理應該有需要才作進一步的檢驗。要是醫生為了自保,不管三七二十一也為病人處方電腦掃描、核磁共振等這些解像度高,但昂貴,甚至有潛在副作用的檢驗。自費病人固然要支付高昂的醫藥費,公立醫院病人也因為服務供不應求,輪候時間更長,因排長龍延誤診治的人更多,害苦了的還是病人。 根據維基百科資料,由於醫療訴訟氾濫,美國93%的醫生承認自己正在從事防衛性治療。防衛性醫療導致的過度檢驗、過度診斷和過度治療,已經給國民帶來巨大的經濟損失,以及肉體痛苦和人命傷亡,希望香港不會步美國後塵。 文:霍泰輝(兒科專科醫生) Read more