風濕

【明報專訊】濕疹患者很多時會主動戒口，避免進食牛肉、海鮮等潛在「致敏食物」，究竟有沒有需要戒口呢？「組織胺」是引起痕癢的物質。坊間常見的抗敏藥，例如對付鼻敏感、蕁麻疹等引起流鼻水、皮膚痕癢，最常使用的藥物就是抗組織胺。食物中亦含有組織胺，避免進食組織胺含量高的食物，可否解決皮膚痕癢？(編者按：中醫認為皮膚瘙癢由「風」、「濕」、「熱」所致，而皮膚瘙癢患者以濕疹、蕁麻疹、玫瑰痤瘡、帶狀疱疹居多，如何對症下藥或在飲食方面要注意什麼呢？) 濕疹?皮膚痕癢要戒口? 受刺激分泌組織胺 誘發痕癢 皮膚痕癢是如何引起的呢？組織胺是其中一種誘發痕癢的化學物質。註冊營養師萬侃指出，組織胺由人體產生，當免疫系統抵禦入侵物如花粉、霉菌等致敏原時，白血球會釋放組織胺到血液中，從而導致皮膚痕癢等過敏反應。 皮膚及性病科專科醫生林嘉雯進一步解釋，當皮膚受到刺激時，免疫系統中的肥大細胞啟動保護機制，分泌更多的組織胺到血液，促進炎症反應和修復組織。當組織胺與微血管內皮細胞上的組織胺受體結合，就會產生瘙癢感覺及紅斑，引致皮膚疾病，例如濕疹、蕁麻疹等。而組織胺只是痕癢機制中的其中一種物質，其他物質例如IL-31、IL-4及IL-13都可以誘發痕癢。 含較高組織胺食物：芝士、泡菜、罐頭 日常飲食中，不難找到組織胺的蹤影。一般來說，與新鮮食物相比，芝士、乳酪、豉油、泡菜、罐頭等發酵或加工食物含有較高組織胺；此外，鯖魚、吞拿魚、熟成肉類、咖啡、酒都屬於高組織胺食物。萬侃表示，大多數人可以耐受高組織胺食物，僅約1%人有組織胺不耐症，他們由於體內缺乏一種稱為二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）的消化酶，使食物中的組織胺在身體積聚無法正常分解，引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、皮膚痕癢等徵狀。患上腸胃或肝臟疾病、壓力大、腸道微生物群失衡等，都會增加患組織胺不耐症的風險。 林嘉雯補充，「組織胺不耐症」首次出現在1980年代醫學文獻中，惟醫學上暫時沒有足夠證據證實此疾病機制及治療方法，一般泛指身體不能正常代謝組織胺，導致進食大量組織胺食物後，出現紅疹、頭痛、肚痛、作嘔等徵狀。 專家：皮膚痕不必盲目戒口 皮膚痕癢令人困擾、寢食難安，有人會選擇戒口，希望減輕痕癢問題。林嘉雯直言：「如果沒有明顯的食物引起皮膚痕癢問題，不用盲目戒口。」萬侃同樣認為不必盲目戒口，「如有需要，患者可在營養師的指導下接受食物排除法（elimination diet），有助了解哪些食物及攝入量可能引起相關徵狀，不一定需要完全戒斷」。 如懷疑某種類食物引起過敏或食物不耐，至少兩周完全不吃可疑食物。如果徵狀有改善，可逐一將「嫌疑犯」食物重新加入食物中，以了解哪些食物引起徵狀。相反，排除食物後情况未有好轉，則表示這類食物不是最可疑的致敏禍首。若證實某食物引起過敏，營養師會調整食物分量，找出引起徵狀的閾值，譬如試驗結果發現吃一片芝士會引致皮膚痕癢，但吃半片沒有問題，那麼病人便毋須完全戒掉芝士。 相關閲讀：3大皮膚問題：膚色暗啞、暗瘡、濕疹 營養師7個貼士 從飲食入手容光煥發 須營養師監督 免營養不良 特別要注意的是，食物排除法應在營養師的監督下執行，切忌胡亂戒口或自行嘗試排除某類食物，以免造成營養不良、體重下降。如果發現進食某類食物後出現皮膚痕癢、出疹等徵狀，有可能是對食物敏感或食物不耐症，應及早求醫。 雖然健康人士能代謝食物中的組織胺，但亦不能放肆地吃。萬侃提醒，加工及醃製食品不但含有較高組織胺，而且鹽分偏高，攝入過量鈉會增加高血壓風險，增加腎臟負擔，日常應注意鈉攝取量（建議每日少於2000毫克鈉，即少於一平茶匙鹽）。 止痕有法：冷敷5分鐘止癢 皮膚痕癢令人按捺不住出手抓癢，但總是愈抓愈癢。皮膚及性病科專科醫生林嘉雯解釋：「抓癢會刺激皮膚，令本來敏感的免疫系統更加活躍，痕癢感更加強烈，抓得更加厲害，形成惡性循環。」痛感及凍感會使腦部產生痕癢感的神經變得較不活躍，所以拍打和冷敷都能暫時止癢；但拍打或造成傷害，因此不建議，可用毛巾包着冰粒或用冰涼濕毛巾敷癢處約5分鐘來止癢。 天然「抗組織胺」類黃酮素：蘋果、洋葱、橄欖油 抗組織胺藥物能改善過敏的不適，飲食上亦可多選擇有天然「抗組織胺」之稱的類黃酮素，蘋果、洋葱、橄欖油、車厘子、黑莓、蔓越莓都是類黃酮素的豐富來源。註冊營養師萬侃表示，類黃酮素具有抗氧化、抗發炎的能力，並且有助抑制組織胺釋放，紓緩皮膚痕癢等過敏徵狀。當然，別以為吃一個蘋果、幾粒車厘子就能馬上止痕，最重要是飲食要多樣化及均衡，喝足夠的水及充足的睡眠去保持皮膚健康。 中醫角度：風濕熱入侵 皮膚瘙癢 風邪入侵，皮膚首當其衝。中醫認為皮膚瘙癢由「風」、「濕」、「熱」所致，屬於中醫「風瘙癢」範疇，可分實證和虛證。註冊中醫潘咨遐指出，實證瘙癢通常是因外來風邪引起，例如「風熱」、「風濕」，而風為百病之長，即「風」是主要致病因素，兼雜寒、濕、熱邪而侵襲人體，尤其是季節交替之際。當風邪侵入人體，易使腠理疏泄而開張，而皮膚作為身體對外第一道防線，首當其衝。由於風性善行數變，風邪所致的瘙癢沒有固定部位，有游走不定的特點。 至於虛證瘙癢，多屬血虛生風。血能濡養滋潤全身臟腑組織；血虛不能濡養皮膚，容易導致乾燥瘙癢。女士月經期間流失經血，可能會因血虛而出現皮膚瘙癢。 濕疹、蕁麻疹、玫瑰痤瘡、生蛇都會引致皮膚瘙癢 皮膚瘙癢患者以濕疹、蕁麻疹、玫瑰痤瘡、帶狀疱疹居多。 ‧蕁麻疹為紅腫疹塊，發病較急，病情變化快；瘙癢游走不定，不會在同一地方或時間內發作，一般在24小時消退 ‧濕疹通常在轉季時病情加重，皮損發紅作癢，還可能有滲出液或結黃痂 ‧玫瑰痤瘡主要表現是在鼻或鼻周出現紅斑，伴有丘疹及膿疱 ‧帶狀疱疹即俗稱「生蛇」，中醫稱為「蛇串瘡」，初期可能僅有單側局部的麻癢或疼痛，不會出現典型皮疹 春天溫熱潮濕又多風，同時又是肝旺盛的季節，肝旺則易生風。當外在環境濕氣較重，外濕會誘發內濕，影響身體運化水濕的功能，濕氣「內外夾擊」可能導致皮膚瘙癢。 相關閲讀：濕疹vs.蕁麻疹 成因、徵狀、治療不盡相同 找出致敏原 有望跟皮膚敏感說拜拜 少吃發物免上火 潘提醒，肥膩和生冷食物容易傷脾胃，使脾失運化，不能把水濕運化到全身；過量甜食會令脾過於滋潤，同樣使脾運化水濕的能力減弱，導致體內濕氣偏重。皮膚瘙癢宜少吃生冷、甜食和肥膩食物，以及中醫所謂的「發物」，即容易引起上火、過敏、誘發舊疾、加重病情的食物，例子不能盡錄，主要包括： ‧甲殼類海鮮，如蝦、蟹等 ‧鴨、鵝、牛、羊 ‧熱性水果，如芒果、榴槤等 ‧菇類，如草菇、冬菇、蘑菇等 ‧南瓜 ‧茄子 ‧堅果類，如花生、腰果等 ‧糯米 ‧酒 小米陳皮薏米粥 健脾祛濕 小米（圖）補中益氣、養胃護脾；陳皮行氣健脾、助消化；生薑和胃止嘔；薏米健脾利濕。此方有助健脾祛濕，紓緩因潮濕天氣而導致的皮膚瘙癢。 材料（2人分量）： 小米120克、陳皮1瓣、大棗去核2粒、生薑2片、生熟薏米各15克、食鹽適量、清水1公升 做法：浸泡陳皮，刮去白瓤，然後連同小米、大棗、生薑和生熟薏米放入煲內，加清水大火煲至水滾後，轉小火煲約45分鐘，加適量鹽即可 注意：糖尿病患者及孕婦慎服；服用前先諮詢註冊中醫意見 文：利楚兒 編輯：梁小玲 facebook @明報副刊 明報健康網：health.mingpao.com 電郵：feature@mingpao.com 專題系列文章 Read more

發現手指出現紅腫熱痛，別以為單純是過度操勞所致，也有可能是免疫系統異常反應引起的類風濕性關節炎（Rheumatoid-arthritis），一旦延誤治療會令關節持續受到侵蝕而出現無法逆轉的變形，或妨礙日常生活和工作，簡單如拿筷子、寫字、開瓶蓋、梳頭及刷牙等都成問題，嚴重時更會走路不穩及要以輪椅代步。反之若能把握發病後首兩年的治療黃金期接受適當跟進，則很大機會可以控制病情，保持關節的活動能力。 Read more

【明報專訊】女人靠血養，男人靠氣養。由於男女生理結構有別，女性有經、帶、胎、產，在這些過程中容易血虧。女性一旦血虧，身體就會陷入各種問題，生理功能首當其衝。中醫認為，一半以上女性疾病都和血虧有關，故只要把血養足，自然會好得很快。．便秘：部分女性便秘由肝火所致，但多數都跟血虧有關。體內血不足，腸道津液也會不足，容易便秘；補血猶如增液行舟，養血後便秘也可改善。．經前頭痛：部分女性月經前或經期時頭痛，發現這也是血虧的緣故。月經時血液流失更多，頭在人體最高點，若血量不足，供不上去，隨之出現頭痛。只要養足血，月經前的頭痛自然而解。 Read more

50歲的陳先生確診類風濕關節炎。他與太太前來覆診：「醫生，我吃了兩個月藥後，關節痛已好了很多，不用再吃藥吧！」 替陳先生作進一步檢查時，發覺他數根手指關節、膝關節及手腕關節仍然有輕微腫脹，而且有5至6個關節還有觸痛感覺；再看血液報告，反映發炎指標的血液沉降率（ESR）及丙種反應蛋白（CRP）仍然高於正常水平，病情控制還未達到理想。 Read more

【明報專訊】「風濕痛」其實為退化性膝關節炎(Degenerative Joint Disease) ，每逢翻風落雨都會困擾無數長者。除了靜待天氣好轉，難道再沒辦法擺脫痛楚？ 針對退化性膝關節炎的治療，近年出現不少新招，可以選擇注射透明質酸或富血小板血漿，手術亦可選擇全膝或半膝關節置換。不過，首要還是減重、做運動，一方面減輕膝關節負荷，同時增強肌力支援膝關節。   （Tomwang112@iStockphoto，設計圖片，相中模特兒與本文提及疾病無關）   問醫生 何：何嘉棋（骨科專科醫生） 鄭：鄭志文（家庭醫生）   40歲已膝頭痛？ 問：膝關節退化的成因是什麼？是否只屬「老人病」？ 何：退化的成因可分為先天及後天。先天方面，遺傳了良好的膝關節結構，如骨頭之間的接觸面較大，退化的風險就較小。相反，父母40、50歲已有膝痛問題，或天生有O形腿，風險便會增加。 後天方面，年齡只是三大原因之一。另一個原因是運動創傷，例如有助減少關節摩擦的半月板，可能因過度屈膝或激烈碰撞而受傷，影響其功能，在步行和活動時多了不必要的摩擦，加速退化。第3個原因是重複動作，經常搬抬重物，或上落樓梯等，都會使膝關節退化，部分職業因而較「高危」，例如經常要巡樓的大廈保安員。可見，膝關節退化不一定發生在長者身上，我見過最年輕的患者，只有40多歲。   馬拉松跑壞膝？ 問：跑步一定傷膝？如何避免？ 何：以往膝關節痛症，通常見於肥胖或年長人士身上，近年跑步盛行，令膝痛年輕化。 跑步對膝關節造成的壓力，遠比一般步行為大，而由長跑引致的其中一種傷患，名叫髂脛束症候群（IT Band syndrome）。髂脛束（iliotibial band）是位於大腿側的一組肌肉筋膜，一直向下延伸至膝蓋位置外側。使用過度時，髂脛束與膝關節外側的股骨會不住摩擦。為免因摩擦而導致發炎，職業跑手會在跑步前，針對問題做伸展運動，以保護膝蓋，例如手扶牆壁並保持直立，運用身體的重量，盡量壓向大腿外側（圖），直至有痠緊感。但業餘跑手或偶爾才參加長跑者，對伸展動作缺乏認知，更可能跑姿錯誤，或者穿了不合適的裝備，再加上長時間運動，對膝關節肯定是負擔。   手扶牆壁並保持直立，運用身體的重量，盡量壓向大腿外側，直至有痠緊感（明報製圖）   鄭：膝蓋痛楚不一定出於退化，成因需視乎年齡及創傷等因素。特別是年輕運動員，容易在比賽時承受猛烈的碰撞，韌帶、肌肉及半月板傷患都可能造成膝痛。患者病情各有不同，最好先諮詢醫生意見。   更多伸展運動: 【運動消閒】健身球運動 紓緩頸肩背痛 預防寒背 【運動消閒】簡單4式訓練核心肌 【有片】預防運動：簡單運動 強肌增關節活動度 【運動消閒】拉筋示範：簡易4招保肌肉柔軟 【運動消閒】正筋正骨：走出伸筋拉筋誤區 【有片：運動消閒】4式伸展：預防抽筋靠伸展放鬆   關節進補「回春」？ 問：退化性膝關節炎有什麼治療方法？ 鄭：先要看醫生找出病因，並因應生活習慣、退化程度等，設計治療方案。較簡單的方法包括控制體重，改變生活和運動習慣，口服關節修補劑、止痛藥、非類固醇消炎藥等。如經醫生評估，需要強度較大的治療，則可考慮在膝關節內注射透明質酸，甚至置換人工膝關節。 何：有患者會在坊間購買營養補充劑，期望關節能回復「青春」，常見的有葡萄糖胺、軟骨素等，但暫時未有醫學文獻，證明藥物有助膝關節軟骨重新生長。我建議多抽時間做運動，減輕體重負荷，增強肌力，對紓緩關節不順滑的感覺，反而更有幫助。患者求醫後，醫生先會辨別膝關節退化的程度，屬於輕微、中度抑或嚴重。輕微至中度退化者，大多數會服止痛藥，增加運動及注射透明質酸；若程度嚴重，則要考慮置換人工膝關節手術。   透明質酸愈打愈無效？ 問：對已退化的膝蓋，打針能否起修補作用？ 何：注射透明質酸功效在於潤滑關節，減少痛楚與不適，以及活動時發出的咯咯聲；但無助逆轉膝關節退化。其發揮功效的時間亦愈來愈短，假設第1針功效能維持12個月，第2針可能只有9個月功效，並逐次遞減。這是因為打針只能紓緩徵狀，卻沒減慢膝蓋退化，長年累月下，膝關節繼續退化，問題愈趨嚴重，打針的作用愈不顯著。   注射血小板漿 復元膝關節 近年有另一種治療方法，是注射「富血小板血漿」（Platelet-rich plasma，PRP）。身體有自我修復機制，在受傷時協助復元，其中血小板起很大功用。PRP治療是從患者體內抽取50ml血液，透過離心機去除紅血球部分，再運用儀器，從血漿中抽取血小板，濃縮成6ml，注入需要修復的膝關節，目的是促使關節軟骨修補或再生。 在醫學理論及臨牀上，PRP的確能起修補作用，這也是跟注射透明質酸不同之處。但效用是大是小，目前仍欠缺大型或科學研究數據，需再作大量評估，才得知PRP對什麼病人、哪種程度的退化能見效。若膝關節已嚴重退化，注射性的治療手法已不足夠，有需要接受手術。   （黃志東攝）   相關關節痛文章: 【了解關節痛】查找腰痛膝痛病因 及早治療免後患 【了解關節痛】關節「風濕」嗌救命 及早保養勤伸展 【了解關節痛】好zone動：發育期多運動 易誘發膝痛 【了解關節痛】生物製劑延緩退化 強直病人保關節新希望 【了解關節痛】趁盛夏注陽氣 衝出冷氣房 迎日救虛寒 【了解關節痛】游水解關節痛？ 錯誤泳姿傷上傷   文：李安兒 插圖：杜思頴 編輯：林曉慧 電郵：feature@mingpao.com

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【明報專訊】痛風及中醫常說的風濕，兩者都涉及關節痛症，究竟兩者應該如何分辨？註冊中醫彭淑儀表示，無論是痛風或中醫所說的「風濕」，從中醫角度都會歸類為「痺證」，不過兩種病出現的表徵及發病時間各有不同，「痛風多為熱症，病發時多在手腳上的小關節出現，而發作時間多數於夜晚。當出現痛風時，關節多數會有紅腫熱痛四大徵狀。另外痛風發作與天氣沒有任何關係。其痛症徵狀來得相當快，中午可能還行得走得，但在夜晚突然痛到無法走路」。 「至於風濕，通常體質較寒的人較易患上，而病發時痛症大多出現在大關節上，例如肩、膝等，病發原因多涉及天氣，例如下雨、季節轉變等。另外，痛症發作期比較慢，由最初的痠軟變成痺痛，大約需要一星期。」不少人以為痛風及風濕都是老人病，但彭淑儀說臨牀上患有這兩種病症的人，年齡大多是40歲以上的人士。 跌打酒愈捽愈痛無幫助 每當肌肉、關節疼痛，不少人都會出動跌打酒，捽熱患處令藥酒滲入，希望減少疼痛。但彭淑儀說這做法其實並不妥當，甚至有可能愈捽愈痛。「如果是肌肉疼痛，利用跌打酒捽熱肌肉，令藥力滲入痛處，加速血液循環，做法並沒有問題；但如果是痛風或是風濕病人，這個做法便有很大問題，因為關節痛多為炎症，炎症再用力捽，只會更痛而不會好轉。」

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【明報專訊】「年紀大，骨頭脆」是自然定律，隨年齡增長，鈣質流失愈來愈快，加上年輕時勞損過度，「腰痠背痛」、「骨折」是不少長者常要面對的問題。然而，當心這些問題可能不是一般自然老化過程，而是與「強直性脊椎炎」有關。 為期3年的臨牀研究證實，生物製劑有效減低強直性脊椎炎病人接受髖關節置換手術的需要。 坊間普遍對強直性脊椎炎認知不足，過去，病人往往要到骨折時才發現患病；加上早年醫療科技仍未發達，病人大多要接受髖關節置換手術才能恢復部分活動能力。時至今日，雖然髖關節置換手術已發展成熟，但對病人來說，最好還是「能不開刀就不開刀」。幸而，另一種治療方案──生物製劑，在近10年推陳出新，不但能有效改善強直性脊椎炎的病情，更有研究指能降低病人接受髖關節置換手術的需要。 60歲的陳伯，是近年來求醫的強直性脊椎炎病人。記得當初見他總是一臉愁容，原來他20多歲已受背痛困擾，不過當時不以為意，到40歲時難忍疼痛才決定求醫，但當時亦只能靠口服藥物控制病情。到近年經評估和建議後，才注射生物製劑。經過一段時間的治療，他的病情改善了，而且相信短期內也沒有更換關節的需要，他才終於重拾久違的笑容。 減置換髖關節需求 美國風濕病學會的一項研究，以生物製劑（抗腫瘤壞死因子）延緩強直性脊椎炎關節退化，2016年發布研究結果。研究找來631名強直性脊椎炎病人，當中有5%病人有嚴重的髖關節問題，醫護人員安排他們接受抗腫瘤壞死因子治療，並定期監測病情。 研究維持了3年，631名病人分別接受了兩個階段的髖關節X光檢測。醫護人員根據巴氏強直性脊柱炎放射學指數（BASRI）分析髖關節X光檢測結果，評估抗腫瘤壞死因子的治療成效，當中若1個病人的評分在第2次髖關節X光檢測中增加了2分或以上，便會定義為病情更嚴重了。研究發現，共551名病人的BASRI沒有增加，即意味着抗腫瘤壞死因子能延緩強直性脊椎炎惡化。 ■知多啲 年輕人發病率最高 背痛3個月快求醫 強直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，簡稱AS），是一種自身免疫系統失調所引致的風濕科疾病，與HLA-B27抗原有關，佔所有慢性脊椎炎的4%至5%。因免疫系統運作失調，免疫力過度活躍，令原本用作攻擊病毒的細胞，除了攻擊外來病毒，還攻擊自己身體的正常組織，造成持續炎症。強直性脊椎炎常見的發病位置為骶骼關節，即盆骨與尾龍骨之間的關節，痛症於晚間出現得較頻密，而大多數病人會在早上感到背部僵硬（又稱晨僵），亦有可能一直蔓延至腳部。若未能及時接受合適的治療，四周便會出現骨質增生，導致骨骼融合，嚴重不但影響活動能力，更會引起併發症，如周邊關節發炎、腸道炎、虹膜炎和銀屑病等。 骨骼融合 影響活動能力 雖然強直性脊椎炎的成因仍待考究，但發現有家族史的人發病率比沒有家族史的高出10倍。 較少人知道的是，年輕人的發病率其實是最高的，最年輕的十多歲便發病，只是坊間認知不足，常以為只是勞損或疲倦而忽略病情，持續至中年以後才因「受不了痛症」求醫才發現。所以，美國於2009年便已有指引，若病人於45歲或以下，持續3個月或以上感到下背痛及僵硬，便應盡快求醫以排除或確定患有強直性脊椎炎。醫生會先詢問病人的家族史及病徵，配合臨牀檢查，一旦有所懷疑，便會建議病人接受血液檢測或X光檢驗、電腦掃描及磁力共振，以助確定關節的發炎迹象、受破壞程度及監測疾病發展。 ■強直性脊椎炎早期徵狀 ．下背痛及僵硬，持續3個月或以上，尤其早上醒來感覺最強烈（晨僵） ．靜止時或長時間維持同樣姿勢後，感到僵硬 ．活動或運動後痛楚會減輕 ．痛楚最先在骶髂關節出現，逐漸上延至臀部、上背、前胸及頸部 ．晚間經常因背痛痛醒，睡眠質素大受影響 ■生物製劑 調節免疫系統 生物製劑是透過生物工程技術所製造的藥物，精確地瞄準特定免疫分子，以降低非相關細胞的傷害，有調節免疫系統的功效。腫瘤壞死因子（TNF）是急性反應蛋白質（acute stress protein）中最重要的細胞激素。腫瘤壞死因子在人體內除了造成關節發炎，還會導致發燒、厭食、休克、肝臟壞死等生物效應，引起病人全身倦怠、消瘦等徵狀。抗腫瘤壞死因子生物製劑能夠抵抗腫瘤壞死因子之侵害，迅速抑制強直性脊椎炎。 文：李梓恩（風濕病科專科醫生） 編輯：梁小玲 電郵：feature@mingpao.com 專題系列文章

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【明報專訊】不少長者受膝痛困擾，為了減痛，為了自由活動，香港每年約有4000宗膝關節置換手術。 然而，病人手術後可能觸及傷口的「傷害感受體」的神經受體，有時會覺得痛楚比手術前更甚；而傳統的鎮痛方法，副作用大，又會產生更多不適。過去十年醫學界就減輕膝關節置換手術病人的痛楚做了不少研究，發現只要多管齊下，如早於手術前開始止痛，手術中混合多種止痛藥的雞尾酒注射，加上手術後盡早接受復康訓練，令病人痛楚大減，加快康復。 作嘔痕癢 嗎啡副作用大 若你細心留意，身邊的長者，可能正受膝痛困擾，出入要靠拐杖、不能上落樓梯、不願遠行，甚至不能蹲下上廁所，膝關節退化對生活影響很大。 本港人口老化，加上不良生活飲食習慣，因膝關節退化而接受膝關節置換手術的人數不斷增加，現時本港每年進行這類手術估計大約有4000宗。不過，病人術後仍要服用止痛藥止痛，而傳統鎮痛方法，如非類固醇止痛藥和嗎啡的止痛效果並不理想，以嗎啡為例，不少病人術後受嗎啡副作用困擾，如惡心、嘔吐、皮膚痕癢，劑量重更會引致便秘，甚至影響呼吸。所以在膝關節置換手術後，利用傳統方法鎮痛，反而會令病人產生更多痛楚和不適。 過去十年，醫學界就如何減輕膝關節置換手術病人的痛楚做了不少研究，減少使用單一方式減痛；最近五至六年，手術鎮痛管理技術亦躍前一大步，不單住院時間縮短，也加快了康復。 究竟是如何做得到？ 要知道如何減少痛楚，先要知道痛從哪裏來。 病人因關節痛求醫，但原來開刀後反而會觸及傷口的「傷害感受體」的神經受體，所以病人有時會覺得痛楚反而比手術前加劇。 人體皮下有許多神經末梢，其中包括「傷害感受體」，當它被接觸，便會觸發化學物質，產生信息傳到脊椎，再傳至大腦，於是我們便會感到痛楚。神經線會經過股神經線及坐骨神經線，因此痛楚會遍及身體不同部位。所以，若手術時傷口愈小，觸及神經痛的風險便愈小。 要減痛，在手術前、手術中和術後都要下工夫。 手術前數小時服止痛藥 （一）手術前 痛包含心理因素，因此要讓病人明白手術前後過程，減少心理壓力。病人亦需要有合理期望，例如傷口腫痛一般維持四至六周，但程度會與日俱減。清楚解釋手術情况，讓病人明白將會發生什麼事。 手術前的超前鎮痛也十分重要。超前鎮痛是目前外科手術常見的做法，即病人在未出現痛楚前，通常是術前數小時，先處方止痛藥，減弱將來出現的痛楚的傳導和信號。術後也會處方此類藥物止痛。 雞尾酒注射鎮痛 康復較快 （二）手術中 從前用很多硬膜外的鎮痛、神經阻滯或嗎啡藥，現時最有效是雞尾酒注射，也是國際主流方法。硬膜外鎮痛能有效針對下肢傷口痛楚，但此藥會影響膀胱神經，部分病人因此出現小便困難，所以愈來愈不流行。神經阻滯要靠麻醉科醫生在術前用儀器找出病人的股神經，透過導管連續注入止痛藥，故有一定風險；術後亦有可能影響下肢股四頭肌，阻慢康復進度，而且只能處理前方股神經線控制的傷口痛楚。 雞尾酒注射是混合不同藥物，注射在傷口和關節內軟組織。研究發現，術後首三天的鎮痛效果，跟注射神經阻滯的方法一樣。另外一些病人的膝關節在術前因嚴重變形引發痛楚而無法伸直，術後也無法改善，但雞尾酒注射可大大減少整個關節腫痛，改善此情况。 雞尾酒注射治療的好處是沒有明顯副作用，病人能快速康復。我曾於2012年發表一篇文章比較雞尾酒注射和傳統神經阻滯的止痛效果，研究對象是瑪麗醫院16名病人，兩腳同時有相同程度膝關節炎，需要先後接受換骱手術，每次術後分別用神經阻滯和雞尾酒注射作為主要鎮痛手段，比較兩邊膝蓋術後的痛楚程度。結果顯示，術後首三天的鎮痛效果跟注射神經阻滯的方法相若，利用雞尾酒注射，整體手術時間明顯較短，並減少股神經注射的潛在風險。這方法在醫學界逐漸普及，成為現今同類手術的鎮痛主流方式。 （三）術後康復 以往病人術後使用嗎啡，通常要直至第三天才能下牀。另外病人要使用引流管帶走瘀血、會有出血風險而需要輸血，也增加住院時間。 現時的手術，輸血減少，鎮痛做得好，病人術後翌日甚至即日已可落牀走動。換骱手術病人，十年前要住院兩星期；五至六年前，也要至少住院七至十天，現時則五至七天已可自行步出醫院，可見此手術的發展隨着時代不斷進步。 ■知多啲 減少出血 縮住院時間 除了鎮痛，防止出血及輸血也可加快康復。 一般膝關節置換手術平均出血約500至800毫升，部分更達到1000毫升。如能減少出血和輸血，不但減低感染風險，也可縮短住院時間。大型研究發現，輸血增加關節置換手術感染風險，英國骨科學會在2002年發表的研究指出，10％骨科手術需要輸血，其中單是換骱手術已佔39％，數字也頗驚人。 輸血太多可致深層血管栓塞 輸血最常見的副作用是發燒反應，是身體過敏性反應，嚴重的可影響心肺循環系統。關節置換最擔心感染，一旦出現感染，病人可能要再接受手術，甚至要把人工關節拆下重做手術。因此要把感染風險減至最低，很多大型研究都顯示目前的感染風險已降至1至2％。 輸血太多還會出現深層血管栓塞（DVT）的危險。有文獻報告指出，研究了138名接受手術的病人，發現13人有深層血管栓塞，他們都是輸血六包或以上，比率接近10％（9.4%）。 香港輸血其實十分安全，紅十字會會檢驗血包是否有乙型肝炎、丙型肝炎、愛滋病毒和HTLV病毒感染以及梅毒，這些病毒性的感染風險已十分低，但因種種原因，如運送過程、人為因素等亦會出現細菌性感染。 文：骨科專科醫生吳富源 編輯：高卓怡 feature@mingpao.com Read more