微創手術

【明報專訊】乳癌是女士最常見癌症，2016年有4108名女士患上乳癌，死亡人數為702人，這兩組數字意味着很多病人得到有效治療，保住性命。   針無兩頭利？——乳癌切除手術保住病人性命，但失去乳房卻對女士造成心理影響。（Tharakorn@iStockphoto，設計圖片，相中模特兒與本文提及疾病無關）   手術是乳癌的關鍵治療，無論是接受全乳切除或局部切除的病人，都擔心影響外觀，部分人更因而失去自信。 乳癌微創手術，消滅腫瘤保留乳房，同時兼顧病人傷口和心理「微創」。   根據香港癌症資料統計中心的數據顯示，乳癌是女性癌症的榜首，而且發病人數不斷上升，2006年新症人數2584，至2016年新症人數為4108。45至64歲為發病高峰期，定期檢查乳房對女性十分重要。一旦發現乳房有硬塊，乳房皮膚紅腫，乳頭出血或異常分泌等徵狀，應及早求醫（詳見配稿）。醫生會為病人臨牀檢查，如有懷疑會安排影像掃描檢查和抽針作病理化驗，以確診屬良性還是惡性。大多數的乳房腫塊屬良性，如纖維瘤、水囊等。   非切除愈多存活率愈高 一旦確診為乳癌，病人該如何是好？ 外科為第一步治療，手術分為局部切除及全乳切除。早期乳癌，病人不論全乳切除，或局部切除配合輔助電療，治病效果及存活率相同，不會「切得多，存活率就高一點」。因此，選擇哪一種手術的考慮重點，是腫瘤大小和分佈，以及病人意願。乳癌腫瘤小，相對保留乳房的機會及治療效果較佳。至於希望保留乳房的病人，由於局部切除手術必須配合放射治療才有效，有些病人因為較年長或身體狀况等不同原因，未必適合接受電療，醫生就會建議全乳切除，避免手術後的輔助治療加重病人負擔。   傷口小 無阻清除癌細胞 無論是全乳或局部切除，傳統手術切口較大，約4至5厘米，康復時間較長；即使是局部切除，胸口疤痕也會影響病人的心理。新的內窺鏡輔助乳房手術（Endoscopic Assisted Breast Surgery，簡稱EABS）可切除全乳或局部乳房，傷口相對小，約2至3厘米，復元較快，而且不影響清除癌細胞。內窺鏡輔助乳房手術分兩個階段，先從腋下進行乳腺分離，再在乳暈旁做錐形乳房切除： 腋下——先從腋下做約3厘米的切口，並延伸到胸大肌，以內窺鏡沿胸大肌將乳腺組織分離；腋下傷口可同時做前哨淋巴切除   （明報製圖）   乳暈旁——第二階段要從乳暈旁開弧形切口，利用內窺鏡沿皮下將乳腺組織分開，一直延伸至胸大肌前，將乳房切除   關於這手術的成效和復發風險，台灣有內窺鏡輔助乳房手術研究小組於2009年5月至2014年12月期間收集了台灣90%以上的內窺鏡輔助乳房手術數據，包含病人臨牀病徵、乳房切除手術種類、手術情况、康復時間及復發率等加以研究並發表文獻。研究中292名女性乳癌病人共進行了315次內窺鏡輔助乳房手術，病人平均腫瘤大小為1.8至2.2厘米，當中23.3%病人出現淋巴結轉移。26%的病人接受了內窺鏡輔助保留皮膚的乳房切除手術，74%的病人接受了內窺鏡輔助乳頭保留乳房切除術。   加快復元 復發率相若 研究顯示，為保留乳房，內窺鏡輔助乳房手術所花的時間會較傳統手術長，但傷口小。 或許病人會擔心：「傷口小，腫瘤切得乾淨嗎？」研究小組追蹤病人手術後3.3至68.6個月（中位數為26.8個月），約1%病人復發，死亡率為0.3%。復發率與傳統手術相若，「傷口小」不會增加復發及死亡率。有15.2%的病人出現併發症，但屬輕微且與傷口有關，如感染、炎症。   （明報製圖）   乳癌徵狀 90%乳房腫塊都是女士自己發現，定期自我檢查，是早期發現的最佳方法。乳癌常見徵狀包括： 乳房出現腫塊 乳房或乳頭皮膚出現異樣 乳房或腋下持續不適或疼痛 腋下有新增硬塊或皮膚變厚 乳房大小及形狀改變 如出現上述任何徵狀，就要及時求醫。   資料來源：衛生防護中心   乳房自我檢查三部曲 1、站在鏡前，舉高手，觀察： 皮膚：有否異樣、皺紋、凹凸不平、不正常的泛紅等顏色轉變。 乳頭：有否異常情况，如形狀改變、結焦、疼痛或泛紅。留意乳頭有無血迹或擠壓下會否流出異物。之後把手掌放在臀部向下壓，拉緊胸肌，觀察乳房有否下陷。 2、可站立或仰臥，舉起右手，用左手的食指、中指及無名指放在右側乳房，由腋下位置開始，由外至內打圈輕按整個乳房，其間留意有沒有硬塊或不正常的痛楚。換邊再做。 3、和以前比較，乳房的大小及形狀有否不正常變化；比較左右兩邊乳房，有否異常變化。   資料來源：香港癌症基金會   文：英偉亮（外科專科醫生） 編輯：林曉慧 電郵：feature@mingpao.com Read more

Achilles’ Heel為英文片語，比喻為個人的弱點。我們體內也有阿基里斯腱（Achilles’ Tendon），雖然它是身體中最強壯的肌腱，但卻是十分常見的運動創傷部位，可以說阿基里斯腱絕對是不少運動員的弱點。 阿基里斯是希臘神話中的戰神，當他還是嬰兒時，阿基里斯的媽媽提着他腳跟將他浸泡在神河中，被浸的部分刀槍不入，唯獨腳跟沒能吸收到神力，成為戰神的致命弱點，而最後阿基里斯也是因為腳跟中箭而死。 阿基里斯腱撕裂 運動員噩夢 阿基里斯腱是小腿後方近足跟的肌腱，連結着足部的跟骨（Calcaneus），它是腓腸肌（Gastrocnemius）和比目魚肌（Soleus）所組成的共同肌腱，強壯的阿基里斯腱協助我們做出起跑和跳躍等動作。因為大部分的運動競賽都需要速度、跳躍力和爆發力，所以當阿基里斯腱撕裂，往往屬於嚴重的運動創傷；即使成功做了修復手術，仍然有可能為運動員帶來不良影響。不少頂尖運動員如高比拜仁、碧咸、劉翔等都經歷過阿基里斯腱撕裂的傷患。 既然阿基里斯腱稱得上是個人的弱點，即使你不是專業運動員，也有可能受到影響。最常見的情况是發生在「周末勇士」身上，早前有一名張小姐求診，她是一個42歲的文員，年輕時是羽毛球運動員，現在則是兩個小朋友的媽媽。張小姐除了要兼顧家庭和工作外，周末仍不忘約一班朋友打一場她最熱愛的羽毛球。但是，在一次跳躍動作中，着地一刻腳踭突然傳來「卜」一聲，就像有人從後方大力踢了她一下，右腳即時失去力量，連支撐身體的能力也沒有了。由於持續痛楚和行走乏力，她馬上求診，最後診斷為阿基里斯肌腱撕裂，在接受微創修復手術和物理治療復康後，現在已經痊癒，可以重返運動場。 微創手術可修補 阿基里斯腱撕裂後，一般需要盡快做修補接駁手術，以協助患者盡快恢復活動能力，同時也減少將來再次撕裂的風險。現今醫學已經可以微創手術去修補阿基里斯腱。除了傷口細小外，術後的痛楚也比較輕微。當然，部分比較復雜的斷裂仍然需要以創傷性較大的開放性手術去修補，但重點還是以穩固的修補來加快復康的訓練，最後再配合物理治療訓練，大部分病人也可以在3至6個月內重返運動場。 文：楊旭楠（骨科專科醫生）

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六十多歲的黃伯數年前因為中風而發現原來患有心房顫動（房顫），需要服用薄血藥以減低中風風險，但用藥一年後卻發生腦出血的情況，停藥兩個月後又再次中風，幸好安然渡過，惟重新用藥後又再次出血。黃伯陷入兩難之中：不服薄血藥會中風，但用藥就出血，究竟用藥還是不用藥呢？ 養和醫院心臟科專科醫生陳良貴醫生指出，對於部分不適合服用薄血藥的房顫患者而言，近年引入本港的微創左心耳封堵術是另一治療選擇，不但能有效預防中風，更可避免因服用薄血藥帶來的出血風險，帶給病人較好的生活質素，好像黃伯接受手術後，不用怕中風來襲亦毋懼出血威脅，可以恢復正常的生活步伐。 房顫是一種常見的心律不整疾病，年紀愈大患病機會便愈高，並且會帶來較高的中風風險。 陳良貴醫生表示，房顫可致心跳紊亂，令血塊容易在心臟內形成，一旦游到腦部便可引致中風，因此有中風風險的患者需長期服用薄血藥，以降低中風的機會。但傳統抑或新式的薄血藥都可能導致出血，如腦出血、胃出血、小便有血及身體瘀傷等等，生活亦或多或少受影響，例如要避免進行可引致出血的行為和活動。 如病人無法接受薄血藥治療或拒絕服藥，又或者屬於出血高危一族的患者，例如因工作性質或進行高撞擊性運動易有碰撞，或平衡力較差而容易跌倒，可考慮接受左心耳封堵術。陳醫生解釋，左心耳是位於左心房末端的組織，本身並無功能，但房顫產生的血塊大部分在左心耳形成，故此封堵它便能預防血塊出現以預防中風。 他續稱，此手術並不複雜，做法類似通波仔，只需從病人大腿的靜脈放入導管，進入心臟右心室後穿過心房間隔，到達左心耳出入口時打開合金製堵塞器，將其封閉，便可阻隔血液進出左心耳。過程中醫生會利用造影技術和超聲波協助，確保導管走向正確無誤。 醫學界估計，全港現時約有300名病人接受過左心耳封堵手術，手術預防中風的功效與用薄血藥相若，而安全性亦高，手術後出現出血及感染等併發症的風險約為2%至3%。 陳良貴醫生強調，最重要是手術前進行詳細評估，當病人清楚了解手術詳情、好處和風險，並且準確量度左心耳出入口的大小，從而選取適合尺碼的堵塞器，而術後薄血藥便可停服，病人只需要服用兩種抗血小板藥物一段時間，以減少血塊在金屬堵塞器積聚，日後則只需服用阿士匹靈便可。

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微創切瘤——新的「經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術」，會於肛門放入內視鏡，如發現直腸癌腫瘤不大，可直接將腫瘤從肛門拉出取走，創傷性較低，風險亦較傳統手術小。（圖：yodiyim@iStockphoto）   【明報專訊】大腸癌排名香港最常見癌症第1位，2015年新症已超過5000宗。而在大腸癌個案之中，直腸癌較難治療，因直腸切除手術難度高，創傷性大，且很多時要切除肛門，令病人聞之色變。新的經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術，就有創傷性低、減輕疼痛及避免迴腸造口等優點，同時手術風險亦較傳統直腸切除手術低，令病人更易接受。 「長期便秘和少食蔬果會增加患大腸癌的風險。」相信很多人都聽過這個傳統說法。 沒錯，保持腸道健康可以預防大腸癌；不過，便秘並非導致大腸癌的成因。隨着近年大腸癌個案增加，2015年就有超過5000個大腸癌新症，大腸癌成了本港第二號癌症殺手，大家聞癌色變亦是理所當然的事。而在大腸癌個案當中，較難治療的可算是直腸癌。 直腸癌是令人害怕的疾病，最大原因是手術難度高，存活率比結腸癌差很多。確診直腸癌的患者都會問同樣的問題：「直腸不就是大腸嗎？兩者有何分別？」直腸是大腸的末端，上接結腸下接肛門，位於肛門對上約12至15厘米的位置，主要負責儲存糞便至適當分量，才經肛門排出。直腸藏於盆骨內，女性的位置在陰道後面，男性則在膀胱和前列腺後面，由於位置隱蔽，特別是男性，因盆骨較小，外形像漏斗，腫瘤位置愈接近肛門，手術的難度愈高。   多吃蔬果——便秘並非導致大腸癌的成因，但多吃蔬果有助改善腸道健康，提升抵抗力。（資料圖片）   電療療效短 難保生活質素 傳統的直腸癌治療方法是紓緩性體外放射治療（即電療），以減輕病人因腫瘤帶來的不適，但療效短暫，一般只能為患者帶來數月或一年的紓緩；之後隨着腫瘤再度增生，患者又要承受各種痛苦，包括大便排血、便意頻繁、肛門疼痛，甚至腸塞導致完全不能排便等，大大降低生活質素。 腫瘤切除手術是「一了百了」的方法，可是直腸切除手術的難度很高，傳統切除手術不單傷口大，而且很多時需要連肛門一併切除，要以永久性的結腸造口代替肛門，不是每個患者都能接受。 再者，直腸癌的存活率普遍比普通結腸癌低且復發風險高，對患者及醫生而言都是很頭痛的疾病。1982年，英國一名教授提出採用「全直腸系膜切除術」（Total Mesorectal Excision，TME），為不少直腸癌患者帶來希望。他指出，直腸切除手術的關鍵在於直腸後面的系膜，這是包圍直腸周圍臟層腹膜（visceral peritoneum，覆蓋於內臟表面的腹膜）和壁層腹膜（parietal peritoneum，於腹壁、骨盆壁和橫膈膜下表面）之間所有的脂肪組織、血管、神經、淋巴組織。   傳統手術操作受限難度高 全直腸系膜切除術由肚臍對下位置橫開一刀，原則就是在切除腫瘤時，一併完整地切除直腸系膜，而不能刺穿系膜導致包着的脂肪等組織穿漏，便可增加存活率，可是難度亦相對地高。 手術需於肉眼直視下，在骶前間隙中進行分離，保持盆筋膜臟層的完整無破損。只是，對於肥胖或骨盆狹小的患者來說，傳統的從上而下操作方式難以充分顯露直腸系膜下部周圍間隙，未必能把腫瘤徹底切除。   大腸鏡檢查——直腸癌多見於年長人士，故50歲以上者，應定期接受大腸鏡檢查。（資料圖片）   經肛門切腫瘤 減輕痛楚 為了解決傳統由上而下手術存在的難題，醫學界約3年前提倡利用「經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術」（Transanal Total Mesorectal Excision，taTME），取代「全直腸系膜切除術」。這是一種經肛門進入，由下而上的手術方式，如果腫瘤不大，更可將腫瘤從肛門拉出來分離再取走。它的優點包括減輕手術創傷、縮短手術時間、保留括約肌功能、避免迴腸造口，減輕疼痛和縮短住院時間。   2017年9月發布的《腹腔鏡及內視鏡手術年刊》就找來3份重要的文獻，作了一次系統性分析，透過對比近2000個直腸癌患者於接受手術後的評估及整合報告，結果發現，「經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術」整體比「全直腸系膜切除術」好，當中有三大要點： 一.經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術的系膜完整性非常好。全直腸系膜切除術破壞直腸系膜的風險是7.6%，而經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術則為3.2%，風險減少了一半。 二.經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術於末端刀邊發現仍有癌症的機率只有0.3%，比起全直腸系膜切除術少了5%。 三.全直腸系膜切除術雖說亦屬微創手術，但也有三成個案需要中途轉以傳統切除手術切除腫瘤，而經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術則只有少於2%，大大減少形成主傷口的風險。 雖然經肛門內視鏡微創直腸系膜切除術只有短短數年的研究數據，但此技術對患者及醫生而言，仍是一個值得信賴的技術，而且受到廣泛認可。不過，預防勝於治療，直腸癌常見於較年長的人士，建議50歲以上人士應定期接受大腸鏡檢查，並多進食高纖維的蔬果，如火龍果、豆類食品等。   文：張浩然（外科專科醫生） 圖：yodiyim@iStockphoto、資料圖片 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com Read more