肝炎與肝癌

肝炎與肝臟移植似是兩碼子的事，但兩者關係其實十分密切。養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生指出，由乙型肝炎及丙型肝炎等引起的嚴重肝病，是導致本港病人需要進行肝臟移植的主因之一，因此要保護自己的肝臟，便要提防感染肝炎。 在香港，每年約進行六十至七十宗肝臟移植手術，當中大多數都與肝炎有關。 養和醫院陳詩正醫生表示，慢性肝炎可破壞肝臟功能及引起肝癌，病人因而需要接受肝臟移植以保住性命。 陳醫生解釋，肝炎病毒會持續破壞肝臟，肝細胞於是不斷重生，「過程中發生分裂出錯，便有機會製造一些不正常的癌細胞」，因此乙肝攜帶者患肝癌風險較非帶菌者高達 200 倍，而乙肝及丙肝等可帶來長遠影響的肝炎病毒則屬於有致癌風險的過濾性病毒。   他稱，除了致癌外，慢性肝炎亦可引起肝硬化，當硬化嚴重時會令肝功能喪失導致肝衰竭，炎症急性發作更可引起暴發性肝衰竭，可以威脅病人性命，「肝臟失去功能令人生存不到，故需要接受移植」。幸而隨著乙肝疫苗的廣泛應用，港人的乙肝帶菌率由過去約 14% 下降至近年的 8% 至 9% 。   現時移植手術所用的肝臟，約一半來自遺體捐贈，另一半則來自活體捐贈。而香港在肝移植技術發展中扮演重要角色，開創先河於九六年進行全球首個成人右肝活體移植手術。 陳醫生指出，過去醫生會切出約佔肝臟三分一體積的左肝進行移植，但有時捐贈者的體型較細，例如身形瘦小的太太要捐肝給丈夫，若用左肝進行移植，受贈者可能會「唔夠使」，導致移植失敗，這時使用體積較大的右肝會較適合，但切除更大面積的肝臟，捐贈者要承受更大風險，引起道德爭議，醫生必須平衡當中的風險和得益。   現時醫生處理移植器官的技術更為成熟，無論是屍肝還是活肝進行肝臟移植，成功率也很高。然而，捐贈者始終承受一定風險，故必須合乎資格要求，包括生理及心理健康亦是考慮因素，體格不佳、患有長期疾病、嚴重脂肪肝或肝炎帶菌者等也不能捐肝。   陳醫生期望將有更多人願意在死後捐出肝臟，為有需要的病人帶來更多生機，但活肝移植仍不能缺少，因為有些肝衰竭的病人病情急切無法等候，又或因腫瘤太大而無法輪候屍肝。有關器官捐贈的詳情，可瀏覽 www.organdonation.gov.hk 已患有乙肝病人亦要多加留意病情及悉心「護肝」，若能將乙肝病情控制得好，出現肝硬化或出現癌變的機會也會減低。 專題系列文章 Read more

肝炎之中，以「病從口入」來形容甲型肝炎（甲肝）及戊型肝炎（戊肝）最為貼切，因為兩者都是透過口糞途徑傳播，若食用遭到帶有患者病毒的糞便污染的水或食物，就有機會受到感染。在眾多肝炎中，甲肝及戊肝患者病例最多。所以要有效預防患上此兩類肝炎，需要做好飲食、個人及環境衞生等幾方面，以防「中招」。 （[email protected]）   養和醫院營養師鄭智俐表示，在食物感染源頭方面，甲肝及戊肝多經過未徹底煮熟的貝類海產傳播，近年亦有證據顯示戊肝可經家禽，特別是豬隻傳播，當中以其內臟（如豬膶）最為高危。因此，鄭智俐提醒，市民應避免進食未經徹底煮熟的海產及內臟，特別是不潔的豬膶。   若要預防患上甲肝，可考慮接受疫苗注射，尤其將前往甲肝流行地區旅行、以及習慣吃生或未熟貝殼類海產的人士。但目前本港未有適用於一歲以下兒童的甲肝疫苗，以及可以預防戊肝的疫苗。鄭智俐建議，最有效預防方法，應從注意以下幾個範疇：   個人衞生 1.處理食物時及進食前，要保持清潔衞生 2.勤洗手，如廁後要沖廁及用肥皂洗手 飲食衞生 1.食水煮沸後方才飲用 2.避免進食高危食物，如貝殼類海產、生的食物或半熟食物；如要進食亦應清洗乾淨並徹底煮熟 3.生、熟食物要分開處理和存放，以免交叉污染 4.家庭聚餐時可使用公筷公匙，減低經唾液傳播的風險   環境衞生 1.適當處理污水及排污泄物，妥善處理及儲存食水 2.廚房及食具要保持清潔 專題系列文章   Read more

肝炎有急性和慢性之分，急性肝炎的潛伏期最短為15日，慢性的潛伏期最短則為45日，當中甲（A）、丙（C）及戊（E）型為急性肝炎。 養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智醫生指，甲型及戊型肝炎都是經腸道傳播，如果進食未經煮熟的食物，例如海產或內臟，打邊爐時隨便「烚兩烚」，又或豬膶生滾粥等食物。而如廁後未有徹底清潔雙手，都有機會傳播病毒。此外，戊肝病毒可由血液及體液傳播，或由孕婦傳給胎兒。患有戊肝的孕婦，死亡率可高達三成。 患者初發時輕則長時間渾身疲累，無法集中精神，影響日常上課或工作，重則眼睛及皮膚發黃。甲肝及戊肝不匯演變成慢性肝炎，亦甚少導致肝衰竭等併發症，患者一般會自行痊癒並終身免疫。如身體無任何抗體，可選擇接受共兩針的甲肝疫苗注射，抗體效果大約可維持十年。至於戊肝一般都能痊癒，患者康復後會產生抗體，終身免疫。 丙型肝炎（丙肝）則較複雜，潛伏期由15日至150日不等，更有可能演變成慢性肝炎。患者主要是青年及成人，病毒一般透過共用針筒或性接觸等經血液傳播。丙肝患者通常都有脂肪肝，但有脂肪肝不足以確診丙肝，得靠驗血作實。急性丙肝經治療後一般都能痊癒，不會演變成肝硬化等併發症。如若治療後半年仍驗出體內有丙肝病毒，就要服藥跟進。近年丙肝治療有重大突破，三個月的口服藥療程，能消除大部分病毒，成功率視乎丙肝病毒基因結構而定，一般都達九成或以上。 專題系列文章

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乙型肝炎（乙肝）帶菌者在香港十分普遍，平均每八至十人便有一人帶菌。乙肝是一種傳染病而非遺傳病，主要是孕婦分娩期間，胎兒經母體血液及胎盤感染，以致成為慢性帶菌者。另外性接觸、共用針筒亦有機會受感染。乙肝潛伏期可達半年之久。 養和醫院腸胃肝臟科專科醫生徐成智醫生指，乙肝慢性帶菌者可簡單分為三大類：第一類屬慢性帶菌者，其病毒指數偏低或感染時間較短，終其一生都未必會有肝炎或其他併發症﹔第二類帶菌者會不時出現肝炎症狀，病情起伏不定，雖說病毒長遠會隨時間消減，但仍需定期覆診，透過服藥改變病毒指數，減低將來出現併發症的可能﹔第三類則已出現肝衰竭、肝硬化或肝癌等併發症，尤以男性比較常見。由於乙肝初期並無任何顯著病徵，第三類帶菌者大多一直未有主動求醫，一旦發現已屆肝纖維化後期，已錯過治療黃金時機。 初生感染乙肝病毒，倘若一直未有檢查，大多在四、五十歲時出現肝硬化。愈早感染但又掉以輕心，出現慢性併發症的風險也就愈高。 未有肝硬化的乙肝患者，宜每隔半年見醫生，接受抽血及超聲波檢查，觀察肝臟有否發炎及結構有何變化，如是否有脂肪肝、肝硬化，甚至腫瘤等等。以半年為界，因為肝腫瘤可在短短半年內由無到有。 如有肝硬化者，較易有併發症，應每四個月覆診一次，超聲波檢查則每半年一次。 專題系列文章

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【明報專訊】癌症研究新方向：立體定位放射治療與免疫治療結合應用（combined SBRT and immunotherapy） 癌症電療（或稱放射治療），傳統上認為屬於局部治療，針對指定位置的癌細胞，透過輻射破壞癌細胞的DNA。 然而，近年研究發現，電療不是局部治療。新的立體定位放射電療 （SBRT）以高劑量輻射打擊腫瘤，會同時刺激免疫系統釋放大量的免疫細胞，與免疫治療產生協同效應。 放射治療與免疫治療結合應用，將會是癌症研究一個重要方向。   （圖：[email protected]） 協同效應——新的立體定位放射電療，不單能精準打擊原發腫瘤，同時又能刺激免疫系統加強狙擊已擴散的腫瘤，增強抗癌力量。   六旬翁患肝癌 不宜動手術 陳先生，60多歲，不煙不酒，剛退休，不幸罹患肝癌，確診時腫瘤達15公分，病情已屆末期，並已入侵膽管及附近肝門靜脈，因膽管閉塞，放入支架後情况短暫改善，但隨後病情急轉直下，肝功能反覆轉差。外科醫生認為不宜做手術及肝動脈栓塞化療（TACE），擔心風險太高，但用了傳統標靶藥，效果不太理想，轉介來看我。 病人身形略瘦削，臉色泛黃，但精神尚可，肝臟脹大引致右上腹隱隱作痛，胃口轉差，我建議以紓緩電療減輕不適。他的一對兒女問道：「我們也明白病情危重，傳統治療已無效，但仍望能盡力一試，在絕望中尋找曙光；我在網上讀了不少關於免疫治療於肝癌及其他癌症的最新資料，未知我爸爸能否在接受電療後採用免疫治療，雙管齊下？」   免疫治療拆穿癌魔詭計 重整免疫力 癌症免疫治療是當今腫瘤學上最炙手可熱的發展方向，原理是透過藥物重新激活自身的免疫機能控制癌症。我們的免疫系統負責抵禦各類細菌和病毒入侵，保護身體免受有害物質傷害。免疫系統中不同類別的免疫細胞，能夠識別外來入侵物，然後攻擊。醫學界早已發現免疫系統也具備消滅癌細胞的能力，奈何癌細胞異常聰明，能巧妙逃過免疫系統攻擊，於體內不斷增生發展，破壞患者的身體機能。直至近年，醫學界成功識破癌細胞的詭計，研發出新型藥物，釋放免疫細胞原有消滅癌細胞的能力。 在眾多癌症免疫治療當中，最多人談及的是免疫檢查站抑制劑（Checkpoint inhibitor）。PD-1（programmed cell death protein 1）是免疫細胞表面的蛋白質，負責調節免疫系統功能，令整個免疫系統恰如其分運作。然而當癌細胞表面的PD-L1配體，與免疫細胞的PD-1結合，便會抑制了免疫細胞的殺滅能力；情况恍如癌細胞喬裝成正常細胞，避過免疫細胞的監察。而免疫檢查站（PD-1）抑制劑的作用便是黏在免疫細胞PD-1之上，像保護罩般阻止癌細胞的PD-L1配體與PD-1接觸，令免疫細胞不再受癌細胞所欺騙，釋放其原有抗癌能力。   肺、腎、膀胱等癌症適用 臨牀研究已證實免疫檢查站抑制劑可用於治療黑色素瘤、肺癌、腎癌、膀胱癌、頭頸癌等癌症，但此療法並非適用於所有癌症患者，而且並非沒有副作用，常見的副作用包括：疲倦、腹瀉、皮疹/痕癢、食慾不振及肌肉疼痛；而罕見的嚴重副作用包括由免疫系統失調引起的肺炎、腸炎、肝炎及內分泌失調等。   精準打癌「順便」刺激免疫大軍 傳統放射治療（電療）殺死骨髓及血液中的免疫細胞，對自身免疫系統有抑制作用。但近年研究發現，新的立體定位放射電療（SBRT） （註），有刺激免疫系統的效果，主因有二，首先是SBRT透過影像導航（image-guidance）技術能精準打擊腫瘤，減少對骨髓及血液等免疫系統的破壞；其次是由於SBRT用高劑量的輻射打擊腫瘤，過程中會製造大量的腫瘤殘渣，從而刺激免疫系統釋放大量免疫細胞，並加強患者免疫細胞對癌細胞的辨認能力。 相信聰明的讀者必定會問，既然免疫療法及電療均能刺激患者的免疫系統，兩者能否雙劍合璧，攜手對抗癌魔呢？   電療「遠隔效應」　追蹤遠處腫瘤 大量基礎研究證實，電療能與免疫治療產生協同效應。傳統上認為電療是局部治療，透過輻射破壞癌細胞的DNA以滅癌，但效果只能針對輻射線的照射處；然而，電療另一種殺癌的方式卻較少人提及，叫作遠隔效應（Abscopal effect），若套用成語，就是隔山打牛。簡而言之，有遠處擴散的患者，接受了原發腫瘤的局部放射治療後，不單治療處腫瘤消融，那些沒有直接治療的遠端腫瘤也會跟着縮小或消失。背後原理是電療能刺激免疫系統，釋放免疫細胞去追蹤撲殺遠處的癌腫。遠隔效應本非放射治療的主流，但近年隨免疫治療大行其道，重新成為腫瘤界感興趣的話題，它的成效在黑色素瘤中效果最顯著，而腎細胞癌、肺癌也相繼有報告面世。對於免疫治療效果愈顯著的腫瘤，其在接受放射治療時出現遠隔效應的機會就愈高。   （作者提供） 結合治療——接受電療及免疫療法後，病人的肝臟腫瘤（紅圈）大幅縮小，但由於這種結合療法仍屬研究階段，仍需進一步探討。   研究顯示　存活期延長逾倍 去年新英格蘭醫學雜誌New England Journal of Medicine發表的大型研究Pacific Trial，研究對象為第3期非小細胞肺癌患者。研究將病人分成兩組，分別為傳統治療法，即電療和化療；另一組是電療和化療外，再配合免疫療法。研究顯示，傳統組別完成療程後，患者的無惡化存活期僅約5.6個月；而免疫療法組別則大幅提升至16.8個月。 刺針Lancet Oncology同年亦有研究刊登，指出晚期肺癌病人接受免疫治療之餘，同時接受電療的話，比起沒有接受電療的對照組，其無惡化存活期及平均壽命亦顯著延長。這些研究結果都間接引證了電療及免疫療法的協同效應。   劑量、靶區大小有待研究 陳先生很幸運，在接受過電療及免疫療法後，肝臟腫瘤大幅度縮小（下圖），當他與我分享他們一家最近共度春節的點滴時，筆者也心存感恩。但在此強調，此屬個別案例，現階段SBRT與免疫療法的結合應用仍屬研究階段，其功效及安全度仍有待更多臨牀實驗去證實。很多疑問如：結合治療時電療及免疫療法的合適劑量、電療靶區的大小，或兩者在治療時間上的配合等，仍需進一步探討。但毫無疑問，放射治療與免疫治療結合應用將會是癌症研究一個重要方向。期望更多的研究結果能讓此療法普及應用，讓更多病人受惠。   文：蔣子樑醫生（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 肝炎與肝癌系列文章 Read more

【明報專訊】香港中文大學醫學院於2013至2016年，追蹤22名接受「消融化療栓塞術」（Ablative Chemoembolization，ACE）的病人，他們除了按傳統方法，在血管注入碘油及化療藥，更加入乙醇及改用療效更高的化療藥「順鉑」，結果全部人的癌細胞可被完全消滅，無惡化存活期中位數達28個月，較傳統方法長近兩倍，原位復發率減至4.8%。   中大影像及介入放射學系教授余俊豪（圖）說，接受「消融化療栓塞術」治療的中期肝癌病患，無惡化存活期較傳統的「碘化療栓塞」長近兩倍，原位復發率減至4.8%。（鍾林枝攝）   無惡化存活期較傳統方法長兩倍 上述研究已在期刊《放射診斷學》發表，44名接受研究的肝癌病人中，22人接受ACE，22人接受傳統的「碘化療栓塞」（cTACE），cTACE為45.5%患者（約10人）百分百消滅癌細胞，但原位復發率達74.1%。   乙醇傷肝 僅三四成中期肝癌病人適用 中大影像及介入放射學系教授余俊豪說，「經血管治療」是把導管插入手部動脈，再伸延至腫瘤血管附近，注入混合劑殺死癌細胞，並堵塞血管，不再供血予腫瘤生長。cTACE則是注入碘油及化療藥，ACE則再加入乙醇及改用療效更高的化療藥「順鉑」。他說，碘油及乙醇混合物可滲入較細微血管，阻血液流入腫瘤，讓藥物停留腫瘤內殺死癌細胞。   進行「消融化療栓塞術」治療時，醫生會把導管插入病人手部動脈，再伸延至腫瘤血管附近，注入混合物殺死癌細胞。醫生會先把碘油、乙醇及化療藥「順鉑」用圖中組成V形的兩支針筒混合，再用旁邊的小針筒控制藥量，經導管把混合物輸送到病人體內。（鍾林枝攝）   他解釋，中期肝癌病人的肝臟腫瘤一般多於一個，直徑可至12厘米，雖未有肝外轉移，但開刀有風險。若病人接受ACE殺死癌細胞，腫瘤會縮小，再做手術切除壞死組織，可減復發風險。但他指出，乙醇對肝有破壞力，若病人肝功能未如理想，不適合接受ACE治療，估計只有三至四成中期肝癌病人適合。 專題系列文章 Read more

香港約有8%人口，即約60萬名乙型肝炎帶菌者，他們平均一年有1%的機會出現原位性肝癌。萬一不幸感染，患者應定期進行與乙肝有關的身體檢查，包括抽血檢驗肝酵素、接受肝臟超聲波檢查肝臟組織有否變得粗糙或有肝腫瘤。 乙肝帶菌者可以全無病徵，但乙肝病毒可能會令肝細胞長期發炎，慢慢演變成肝纖維化、肝硬化以至肝癌。另一方面，乙肝病毒亦有機會令肝細胞變異，形成癌細胞。 肝癌的學名為肝細胞癌。養和醫院外科專科醫生陳詩正醫生指，乙肝帶菌者平均一年有1%出現原位性肝癌的機會。這1%的機會由中年開始逐年累積。也就是說，10年就有10%，20年20%，餘此類推。若患者是男性，有家族性的肝細胞癌史，或者乙型肝炎病毒在其血液內的數目偏高，這百分比便會更高。香港於1988年起，才開始為全港初生嬰兒注射乙肝疫苗，所以現時30歲以上人士並不是全部都受疫苗保護。可喜的是，現今已有安全及有效的口服藥物控制乙型肝炎病毒，抑壓病毒在血液中的數目至極低，大大降低肝細胞癌症出現的比率至每年0.5%。 肝細胞癌的生長速度迅速，平均每3個月直徑大一倍。1厘米的肝細胞癌6個月後便長至4厘米，如果覆診的時間超過6個月，很可能發現時已經是5厘米以上（第三期）。由於腫瘤較大，即使能以手術切除肝癌組織，但也大大減低徹底治癒的機會。 到目前為止，肝細胞癌可說是外科病。當癌腫瘤過多、肝硬化程度嚴重，或無法切除腫瘤時，才考慮藥物治療。事實上，在過去10年間，外科切除已把第二期肝細胞癌病人的治癒率從6成提升至7成。雖然醫學界正不斷尋求更好的治療方法，但在未有顯著療效的藥物治療適用於晚期肝癌病人之前，乙肝帶菌者一年兩次的肝臟檢查是不可隨便省卻，定期檢查有助及早發現癌變及盡早醫治。 專題系列文章

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【明報專訊】中文大學醫學院一項研究，分析逾4500名慢性乙型肝炎康復者的數據，結果顯示50歲以上男性乙肝康復者，於康復後5年患肝癌風險最高，達2.5%；女性康復者則有1%風險。研究團隊呼籲患者每半年接受一次肝臟檢查。 中大研究　籲患者每半年驗肝 研究團隊於2000至16年間，收集分析全港逾15萬名帶乙肝病毒的個案數據，當中7萬名曾對乙肝病毒表面抗原呈陽性反應，另有逾4500人為乙肝康復者。臨牀上，乙肝患者出現「乙肝病毒表面抗原清除」，即屬乙肝康復者。 研究在4500名乙肝康復者的數據中發現，50歲或之前康復的患者，患肝癌的風險較50歲後康復的人低。結果顯示，50歲以上的男性乙肝康復者，在康復後5年患肝癌的風險最高，達2.5%，女性則為1%。50歲或以下的男性乙肝康復者，5年內患肝癌的風險為0.7%，女性數字則是0。 中大醫學院內科及藥物治療學系腸胃及肝臟科教授黃麗虹解釋，乙肝康復者患癌主要原因有3個，包括有患者在康復前已惡化至肝硬化；乙肝病毒的基因組已整合到患者肝細胞的染色體中，引發病變；及其他致病成因如脂肪肝及糖尿病等。 中大計算器 網上測肝癌風險 黃麗虹又表示，中大醫學院肝臟護理中心推出肝癌指數網上計算器，乙肝患者輸入年齡、性別等風險指數，便可計算出罹患肝癌風險。 中大醫學院肝臟護理中心主任陳力元表示，醫護人員及患者有可能因乙肝康復，而忽視定期做肝臟檢查的重要。黃麗虹建議康復者每半年做一次肝臟檢查，若資源有限，應至少每年做一次。 是次研究在全球同類研究中屬於最大型，並已發表於國際醫學期刊Journal of Hepatology。 中大肝癌指數網上計算器：www.livercenter.com.hk/liver-cancer-calculator 專題系列文章

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【明報專訊】新療法：立體定位放射治療 （Image guided stereotactic body radiotherapy） 「電療可以用來治療肝癌嗎？」病人問。 在醫學院讀書時，從未聽聞電療可應用於肝癌上，與其他專科醫護閒談時，他們亦鮮有知悉，難怪病人對此心存疑問。 ■真實個案 記得數月前某天門診，忙碌依舊，最深刻是兩個病人分別向我提出相同的疑問：「電療可以用來治療肝癌嗎？」 俱答道：「為何不可？」 腫瘤5cm體弱八旬翁不宜施手術 一位是年逾八旬的老公公，掃描剛確診肝癌，處於肝右上方約5厘米，腫瘤不大，理應作根治性切除，但因病人年老體弱心肺腎功能不全，麻醉風險過高而不適合動手術。坐在輪椅上的老公公滿頭銀髮，需助聽器輔助溝通，但精神不俗，聽我講解電療後，聲如洪鐘問道：「電療時我會掉頭髮或皮膚脫落嗎？」當我保證他的頭髮皮膚將絲毫無損，他滿意點頭。誰說擔心脫髮是中年男士的專利？ 第二位是年輕婦人，她很不幸於1年半前確診肝癌，已屆後期，腫瘤約10多厘米大並已入侵左肝門靜脈，且有肺部擴散的迹象，經標靶藥及化療後，病情曾穩定下來一陣子，但最近又反覆惡化，來見我時右腹脹痛，她說：醫生，有什麼有效的方法能紓緩痛楚，我只擔心能否應付出席月底兒子小學的畢業典禮。 肝癌是現時香港第三號癌症殺手，早期患者可透過外科手術、肝臟移植，或俗稱「叮」死癌細胞的射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）達根治效果。但大部分肝癌患者早期並無病徵，故只有30%患者確診時仍適合上述根治性措施，其餘70%患者確診時已到中期或晚期，傳統上只能採取標靶藥治療或動脈化療栓塞（trans-arterial chemoembolization, TACE），即透過X光影像引導將高劑量的化療藥物注入腫瘤位置，減慢病情發展及延長病人壽命。 電療困難：橫隔膜下腫瘤隨呼吸移位 電療，即是透過高劑量的輻射線殺死癌細胞，以收控制腫瘤之效，用途廣泛，按統計超過50至60%癌症患者需接受電療。但傳統上，電療較少應用於治療肝癌，原因主要有二： 1. 肝臟位處右上腹橫隔膜之下，腫瘤位置會隨病人呼吸節奏和深淺不斷變更，有時差別會多達2至3厘米，故較難準確訂立電療靶區； 2. 腫瘤附近的健康肝臟組織及胃部和小腸對電療極敏感，如劑量控制不善，或輻射不夠精準，很容易引致嚴重副作用，如損害肝功能或腸胃損傷等。 這無疑大大增加了電療的難度。這些因素俱導致肝癌電療發展相對滯後而未被廣泛應用。在醫學院讀書時也從未聽聞電療可應用於治療肝癌，和其他專科醫生或護士閒談時也知他們鮮有知悉，難怪上述兩病人對此心中存疑。 突破：追蹤腫瘤 影像導航更精確 最近10年，歐美亞洲以至香港，得力於科技日新月異及科研的成果，立體定位放射治療（image guided stereotactic body radiotherapy）於肝癌的應用日趨普及，此嶄新技術有數個特點和優勢。 1. 電療會配合呼吸運動管理系統（respiratory motion management system）進行，此系統能透過追蹤腫瘤位置或控制病人呼吸深淺的手段，從而減低病人呼吸活動對肝臟電療的干擾。 2. 加入影像導航（image-guidance）技術，每次病人接受電療前均需作電腦掃描，確保靶區準確無誤，相對以往只能用X光作對位，此科技大幅提升了電療的精確程度。 療程約一周 短暫副作用：疲累無胃口 3. 整個療程只需5至10天，毋須留院，較傳統電療動輒花5至6個星期，減低了對病人帶來的不便。 4. 由於電療能精準避開鄰近的正常組織，故因電療而引起嚴重副作用，包括肝衰竭或腸胃穿孔的風險也大幅減小，病人一般會感到輕微疲累，食慾下降及惡心，副作用一般短暫維持兩至六星期後便完全消退。 最近一次覆診時，老公公依舊中氣十足，電腦掃描顯示腫瘤在電療後完全受控； 而年輕婦人雖已走了，但我慶幸能幫助她於離世前的數星期，以較理想的身體狀况出席典禮目睹孩子畢業，完成她的心願。 ■知多啲 早期腫瘤小 達90%成功控制 根據香港癌症資料統計中心，2014年有約1800個肝癌新症，而同年則有約1500個患者死於肝癌，致命風險極高。發病高危因素包括乙型肝炎、丙型肝炎、酗酒等。醫生按照腫瘤的分期，病人的肝功能及身體狀况等因素，擬定適合的治療方案。 以下數類型的肝癌病人適合考慮作電療： 1. 早期肝癌： 體積較小的腫瘤，如病人因年紀大或身體欠佳而不適動手術；研究顯示控制腫瘤機會高達80至90%以上 2. 中期肝癌： 體積較大或有靜脈栓塞（portal vein thrombosis）而不適合作動脈化療栓塞（TACE）的病人。綜合國際及本地研究，約有50％至70％的腫瘤於治療後顯著縮小 3. 晚期肝癌： 肝臟腫瘤引起疼痛、惡心、食慾不振或疲累等徵狀；數據顯示紓緩電療可為病人紓緩不適及改善生活質素。 新希望：電療×免疫療法 現時很多大型臨牀研究正探討，結合電療及動脈化療栓塞（TACE）、標靶藥或免疫療法的應用。其中尤以結合電療及免疫療法最令人期待，基礎科研顯示兩者會產生協同效應，互相補充並相得益彰，期望臨牀測試結果能早日面世，為更多病人帶來新的希望。 除立體定位放射治療，另有一種稱為選擇性體內放射治療（selective internal radiation therapy, SIRT）近年也廣用於肝癌上，因篇幅所限或需另文再談。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：林信君 電郵：[email protected] 專題系列文章

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【明報專訊】歌手張敬軒看來不算肥胖，早前驗身卻發現患上脂肪肝，說要戒掉消夜。 脂肪肝在本港並不罕見，全港約有三成人患上，大多與肥胖及大肚腩有關。但瘦如張敬軒都有脂肪肝，究竟是什麼原因？工作忙碌，日間忙得沒時間午飯，晚上八九點放工才晚飯是等閒事；有些人晚上打機煲劇睇波，肚餓了要食消夜。脂肪肝就是這樣煉成！ 「食得多、郁得少」大家也知道會令體重增加，但其實食無定時或太夜食飯，也會增加患脂肪肝的風險。香港人普遍收工夜，不少人晚上八九時才開餐；有人甚至日間工作時沒時間或沒胃口進食，直至收工後才食大餐。日間食得少，夜晚食多些，「拉上補下」，應該不會肥吧？ 日間食得少晚上補數 出事！ 非也！註冊營養師張智良解釋﹕「控制體重，除了要視乎整日的吸收熱量，也要注意熱量吸收與消耗時間上的配合；進食後，消耗不盡的熱量，身體會儲存起來。」熱量的吸收與消耗並非直出直入，需要經過複雜的過程。 肝臟本身有小量脂肪，但若脂肪佔肝臟重量5%或以上便屬脂肪肝，超聲波檢查時會見到脂肪組織積聚在肝臟。張智良指出，脂肪肝分有酒精性及非酒精性，前者與飲酒有關，後者與飲食及體重有關，主要是吸收太多熱量，同時消耗低，多餘熱量便轉為脂肪，積聚在身體及肝臟內。 成因﹕缺乏運動 高糖高脂飲食 非酒精性脂肪肝成因與缺乏運動及進食過多熱量，尤其是過量糖分及脂肪有關。進食大量高糖高脂食物，會增加血液內的三酸甘油酯，三酸甘油酯屬脂肪一種。若血液內的三酸甘油酯太多，會透過血液循環積存在肝內。故此，脂肪肝與經常大魚大肉、高脂高糖及肥胖有關。 改善脂肪肝，首先要減重，想減走脂肪，應了解肥胖的主因。過多能量會分別儲存為﹕ 1.肝醣：儲入肝臟內，但肝的儲存量有限，會出現飽和 2.肌肉：透過做負重運動，增加肌肉生長，可提升儲存量；但日常少運動的人，肌肉較少，儲存量也較少 3.脂肪：可成為皮下脂肪積存在肚腩、大腿、「bye bye肉」等全身不同位置；也可積存為內臟脂肪，這是最易儲存的途徑 相反，消耗能量時，身體可快速燃燒肝醣及肌肉，釋放能量；而燃燒脂肪發放能量的速度及效率最慢。正因脂肪易儲難消，如未能完全消耗熱量，很易化為脂肪，增加肥胖及脂肪肝風險；尤其是一般人晚間的活動量較少，消耗也少，但日間忙碌卻食得少，晚上食豐富晚餐，結果造成消耗時不進食，進食時不消耗的錯配現象。 熱量吸收與消耗時間配合 最理想的做法是，在日間勞動時進食，「如果太夜食晚餐，就要將分量減少」。每餐相隔4至6小時，避免餐與餐之間相隔太耐，否則身體會作出補償，第二餐隨時食過量，結果又變成脂肪積存體內。另外，最好定時食飯，否則長時間不進食，令新陳代謝減慢，出現虛弱、易累及集中力低等問題。食無定時也影響腸胃健康，若太夜食晚餐，可在餐前食些小食，減少晚餐分量。如正餐時胃口不佳，食得少易肚餓，可餐與餐之間加些小食。 睡前肚餓 可吃低脂高纖食物 很多人晚餐食得豐富，甚至加多餐食消夜。張指出，消夜是晚餐後至睡眠前的一餐，尤其男士睇波或女士煲劇，在晚餐3至4小時後，感到「肚空空」或是無所事事「想食」，「半夜出現肚空空的感覺，可能是習慣了這個時候進食，身體覺得需要進食，腸胃會分泌及蠕動。但這個慣性可以逐步改善」。晚飯後一小時食水果，可減少之後肚餓感；如果睡前真的感到肚餓，亦不建議大家捱餓，可食小量健康食物如水果、青瓜、車厘茄等低脂低糖高纖食物，無論對體重及脂肪肝的影響都不大。避免進食高脂高糖的包裝零食如薯片及果仁等，吸收過多熱量。 張認為，晚餐在睡前兩小時吃完，可避免睡覺時胃部未完全消化，影響腸胃健康。另外，「食消夜亦反映出個人偏向夜瞓，有研究指出睡眠不足容易肥」。如果早些就寢，縮短晚飯與睡眠時間，從而減少進食機會。 ■知多啲 一至兩成惡化為肝硬化 非酒精性脂肪肝是全球最常見的慢性肝臟疾病，根據中文大學的研究，它影響了本港近三成的成年人口。雖然脂肪肝與肥胖有關，但原來不少患者身材適中。腸胃及肝臟專科醫生姚志謙指出，肥胖只是其中一個因素，有些患者不肥但膽固醇及血脂偏高，有些人甚至沒有明確風險因素，可能是遺傳。大多從身體檢查發現，通常從驗血發現肝功能有異常，之後再做超聲波掃描確診脂肪肝。 有一名三十多歲男子，本身熱愛運動，經常跑步，體檢時發現肝臟酵素偏高，出現肝炎，因而求醫。患者本身體格健康、膽固醇不高、沒有不良飲食習慣，生活習慣上毋須作大改善，最後要食藥處理，改善炎症後停藥。 初期沒明顯徵狀 要定期驗身 脂肪肝屬慢性肝病，可引發成脂肪性肝炎，約有一至兩成患者最終惡化為肝硬化。肝硬化增加患肝癌風險，患者最好定時檢查肝臟。脂肪肝沒有徵狀，就算是脂肪性肝炎，甚至早期的肝硬化，也沒有明顯徵狀，很易被忽略；直至中後期的肝硬化才出現眼睛變黃、食慾不振、疲倦。肝硬化併發症出現腹腔積水，肚脹及腳腫等排水問題。 初期的脂肪肝，毋須食藥，只需透過減約5%至7%體重，有助消耗肝臟的脂肪。即使在脂肪性肝炎階段，也可以透過減重控制炎症。不過，若肝酵素指標過高，就要食藥處理，直至肝酵素回復正常，並維持3至6個月，可嘗試停藥，如沒反彈，不用再食。 脂肪肝與三高有關，患者要提防患中風及心臟病，同時亦要小心大腸出現毛病。「很多患者也有大腸瘜肉或腸瘤，可能與他們的多肉少菜兼少運動有關，建議40歲以上患者接受大腸檢查。」有名三十多歲男子發現有脂肪肝，沒有大便瘜肉的徵狀，但也接受提議照大腸，發現有兩三粒瘜肉，全屬良性，但有些瘜肉達7至8毫米，有可能惡化成癌。 ■飲食貼士 走糖走肥走汁 減熱量吸收 對付脂肪肝，患者首要減重，惟節食戒口並非易事，註冊營養師張智良提供飲食貼士，減少吸收熱量。 (1) 很多人喜歡甜飲，茶餐廳奶茶咖啡，平均一杯有4至8茶匙糖；就算少甜也只少三成，如把餐飲改為無糖飲品，已可減低熱量。 (2) 食肉時避免吃肥膏，自己烹調時最好把脂肪切走。 (3) 盡量走汁或少汁，不論中式或西式也應少食；中式芡汁吸收了鑊內的油分，西式汁則主要用高湯、牛油及麵粉烹調。 文、圖：許朝茵 統籌：鄭寶華 編輯：梁小玲 電郵：[email protected] 專題系列文章

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