腫瘤 - 明報健康網

【明報專訊】不管是自願關注個人健康，還是因工作或其他需要，很多中老年男士曾接受身體檢查。在眾多驗身項目中，有個專屬男性的驗血項目，名為前列腺特異抗原（PSA）指數；若然指數過高，接受檢驗者便彷彿與前列腺癌掛鈎，令男士膽戰心驚。其實大眾只要明白PSA是什麼一回事，就不會輕易被數字嚇壞。超標因素多——PSA超標不一定是前列腺癌，良性前列腺增生、尿道炎、急性尿瀦留都會令PSA上升。（[email protected]）【有片】前列腺癌「生得慢」　一把年紀唔使理？年老指數上升未必與癌有關 PSA並非單純的癌指數，而是前列腺分泌出來的蛋白，走入血液的指標；如果前列腺出現異常狀况，例如癌症，便可令PSA指數升高。因此若數字高於4ng/mL，再配合其他條件，醫生便會懷疑是癌症所引致，會要求患者作進一步檢查。但要注意的是，PSA增加亦可與其他因素有關，包括良性前列腺增生、尿道炎、急性尿瀦留及剛射精等。年紀愈大的男性，其PSA指數也會上升，不一定與惡性腫瘤有關。有研究指出，PSA值位於4至10ng/mL之間，只有約三成個案被確診為前列腺癌；10ng/mL的話，也只有一半是由癌症所致。那麼，拿着一份PSA超標的身體報告，真的就要直接去抽活檢嗎？其實我們常見的PSA是一個總數字，當中可再分為游離前列腺特異抗原指數（Free PSA）及前列腺健康指數（PHI），前者有助分辨前列腺癌及前列腺增生，後者如果低於23，則多數並非癌症，可增加確診癌症的準確度。男士的PSA如有異常，可於之後幾個月內，驗血檢查Free PSA及PHI，若有不正常指數才安排其他檢查也不遲。至於已經確診有前列腺癌，PSA指數便成為判斷癌症等級、治療效果及有否復發等的指標。醫生每每要費盡唇舌解釋PSA在不同情况下的意義，甚至在醫院做檢測時，因儀器各異，令檢驗出來的最低數值亦有所不同。對市民而言，解讀PSA並不容易，但只要多跟醫生溝通，了解當前健康情况，便可明白這些數字的用意，於抉擇做哪些檢查及治療時，可有更清晰的參考。文：傅錦峯（泌尿外科專科醫生、香港男士健康學會召集人） Read more

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記性差口齒不清肺癌上腦易被誤認腦退化

2019年1月3日 [email protected] 肺癌, 標靶藥, 癌症, 腫瘤, 間變性淋巴瘤激酶, ALK, 丘德芬, 香港肺癌學會, 肺癌上腦

肺癌是本港頭號殺手，據香港癌症資料統計中心數字，2016年新增4936宗肺癌，同年3780人死於肺癌。肺癌病徵不明顯，半數人確診時已擴散。據外國研究，「間變性淋巴瘤激酶」（簡稱ALK）基因變異佔肺腺癌8%，38％至42%ALK患者會擴散至腦部。香港肺癌學會成員、臨牀腫瘤科專科醫生丘德芬稱，基因變異的多為較年輕及不吸煙的女性，成因未明。香港肺癌學會成員、臨牀腫瘤科專科丘德芬（左）稱，變性淋巴瘤激酶（ALK）基因變異成因不明，而「肺癌上腦」徵狀亦與腦退化症相似，包括記憶力衰退、口齒不清等。圖右為聖雅各福群會持續照顧服務高級經理黃培龍。（楊柏賢攝）團體倡第二代標靶藥納一線「肺癌上腦」可致病人無記性、口齒不清、身體不協調，甚至失禁等，令其無法自理。患者腦部有血腦屏障，藥物等化學物質難進入腦部殺死癌細胞，故化療及第一代標靶藥對「肺癌上腦」療效不顯著。第二代標靶藥「阿來替尼」較有效，醫院管理局用藥指引列該藥為第二線藥，即一線藥無效才用，屬自費藥，約需5.6萬元一個月。聖雅各福群會持續照顧服務高級經理黃培龍表示，希望醫管局能更新用藥指引，將「阿來替尼」列為一線藥，令更多病人受惠。 Read more

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分子腫瘤專家組拆解基因密碼度身設計治癌

2018年12月17日2018年12月17日 [email protected] 癌症, 腫瘤科, DNA, 腫瘤, NGS, 腫瘤基因排序, 分子腫瘤專家組, 林泰忠, 香港大學臨牀腫瘤科

【明報專訊】分子生物科技發展一日千里，新技術、新發現對臨牀醫學的影響愈來愈大；尤其是腫瘤醫學，在生物分子科學的應用上可謂站在最前線。「分子腫瘤專家組」（Molecular Tumor Board, MTB）由腫瘤科醫生、病理科醫生、醫學遺傳學家、腫瘤基因科學家、生物信息學專家和藥理專家組成，分析利用次世代定序（NGS）的腫瘤基因，尋找治療方案及追蹤用藥後反應。個人化治療——把病人腫瘤組織送到實驗室做NGS排序，排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學分析，再編輯成報告作臨牀參考。（明報製圖）身體每個正常細胞的運作，都是由極之精密的基因系統所控制，令每個細胞互相配合成為一體。而腫瘤的形成、生長和擴散，很大程度上是由於這個複雜的基因系統出現了突變，令本來有秩序的新陳代謝出現問題而失去控制。人類在1950年代發現基因的基本單位DNA，生命的秘密就蘊藏在DNA（A/T/G/C）組成的密碼之中。由於當年解讀密碼（DNA排序）的生物化驗相當繁複和昂貴，人類在1970年才發現第一個致癌基因（SRC）。直到2000年，集合全球生物科技力量，人類整個基因圖譜的排序才首次完成，共發現了約20,000個基因。然而這只是第一步，譯出密碼並不等於明白密碼背後的功能。個人化治療——把病人腫瘤組織送到實驗室做NGS排序，排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學分析，再編輯成報告作臨牀參考。（[email protected]） NGS排序成本大降 4周有結果在技術水平的限制下，直至21世紀頭10年，分子生物學在臨牀生物學上的應用，只限於個別、單一的基因分析，對大部分腫瘤病人的治療沒有直接影響。對同一源頭、同一分期的腫瘤，每一個病人的治療方案都是一樣。直到2000年左右，分子生物學對基因排序技術取得突破；排序成本從2008年開始大幅下降，使DNA排序的準確度、速度大幅提升，從而逐漸進入臨牀應用階段。利用次世代定序（next generation sequencing，NGS。相關報道：goo.gl/3CA57v）作個別病人樣本的全面DNA排序，所需時間由幾個月縮減到一天以內，成本亦以幾何級數下降。分子腫瘤學研究發展加快了，新藥物研究的效率也提高了，NGS技術使個人化腫瘤治療進入臨牀使用成為可能。美國食品及藥物管理局在2017年正式認可首個NGS腫瘤基因排序平台。 NGS腫瘤基因排序和精準治療已經引入香港。在得到病人的同意後，腫瘤科醫生可以把病人的腫瘤組織送往海外的實驗室做NGS排序。現時的NGS排序都是由商業公司經營，不同的平台在技術層面上稍有不同，但大致都包括約300至500常見的致病基因。排序後的複雜基因密碼會經過生物信息學（bioinformatics）分析，再編輯成報告作臨牀參考。從病人簽署同意書到分析報告完成，約需4周。依報告設計——腫瘤科醫生根據NGS的分析報告，為病人設計個人化的腫瘤治療方案。（[email protected]）增加認知癌細胞生物特徵腫瘤科醫生可以根據報告的建議，為病人設計個人化的腫瘤治療方案。例如肺癌細胞若帶有一種皮膚癌常見的基因突變（BRAF V600E），該肺癌病人便可以考慮使用針對皮膚癌BRAF的藥物。除了標靶治療以外，部分NGS報告亦會分析腫瘤對免疫治療或不同化療的敏感度。透過先進的NGS排序科技，醫生大大增加了對癌細胞生物特徵的認知，令部分病人在臨牀治療上直接獲益。但是生物資訊的增加，同時也帶來一些難題。首先，NGS的結果可能和一些傳統化驗報告不脗合，不同平台的技術和品質控制也有參差。同一個基因內，不同位置、不同種類的突變，對基因的功能以至癌症的特徵都會有截然不同的影響。此外，如何演繹NGS報告的用藥建議亦大有學問。一個腫瘤可能帶有多個基因變化，究竟應該針對哪一種變化用藥，還是多藥一起使用，現時並沒有很好的指引。追蹤分析用藥後反應面對以上難題，香港大學醫療系統（HKU Health System）成立了分子腫瘤專家組MTB，幫助前線腫瘤科醫生更好發揮分子生物醫學的臨牀價值。MTB的專家每月定期開會，討論NGS排序個案並針對每個個案作出分析總結，亦會對個案用藥後的反應追蹤分析。MTB在海外的大型腫瘤中心已是常規服務之一，對推進個人化腫瘤治療有重要的功能。港大希望透過MTB提高本地的腫瘤醫學水平，歡迎全港腫瘤科醫生轉介個案討論研究。文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）編輯：梁小玲電郵：[email protected] Read more

健康生活

【女性健康】知多啲：早期卵巢癌治癒率達八成

2018年12月14日2018年12月14日 [email protected] 卵巢癌, 化療, 標靶治療, 癌症, 腫瘤, 婦科病, 癌症復發

【明報專訊】2016年，香港有598宗卵巢癌新症，死亡人數229。 2016年，香港有598宗卵巢癌新症，死亡人數229。死亡率高，女性須小心提防。（[email protected]）治療卵巢癌，首先考慮手術。香港大學臨牀腫瘤學系臨牀教授顏繼昌解釋，手術將切除兩邊卵巢及輸卵管、子宮、子宮頸、盆腔淋巴及網膜。另外，在腹腔不同位置抽組織活檢，驗測癌細胞有沒有游走至腹腔。手術後，將組織送至實驗室做病理分析，驗測有沒有癌細胞。腫瘤只在卵巢和盆腔，屬早期卵巢癌（第一、二期）；腫瘤離開盆腔，游走至淋巴、上腹，屬第三期；而第四期則是腫瘤擴散至腹腔以外器官，如肺、肝等。三四期病人五年存活率約三成手術後，視乎腫瘤惡性度（大小、分裂速度、外觀等）決定是否需要輔助化療。顏繼昌說，只有第一期當中，癌細胞屬低惡性度及沒有穿透卵巢的病人，毋須跟進治療，其他情况都需要術後化療，一般使用兩種藥物組合（紫杉醇+卡帕），標準化療療程是6至8星期。「卵巢癌復發率高，尤其第三、四期病人，癌細胞已在腹腔游走，肉眼看不見，化療可能消滅一部分，但未必能完全消滅，所以病人即使接受化療，或化療加上針對腫瘤血管增生的標靶治療（Bevacizumab），治癒率始終不高。」他指過去研究顯示，第三、四期病人接受化療後，無惡化存活期中位數約13至14個月；再加上標靶治療，無惡化存活期可增長2至3個月。「第一、二期病人的情况相對好，治癒率達七至八成；第三、四期病人，五年存活率約兩至三成。」 Read more

健康生活

【女性健康】PARP抑制劑卵巢癌新剋星？

2018年12月10日2018年12月10日 [email protected] 卵巢癌, 胰臟癌, 乳癌, 癌症, 前列腺癌, 腫瘤, BRCA基因突變, PARP

【明報專訊】卵巢癌是「惡癌」之一。腫瘤一旦離開盆腔，病人即使接受手術和化療，都會平均約在13至14個月復發，五年存活率只有兩成。 PARP抑制劑能阻礙癌細胞修復受損的DNA，配合化療，可大大提升卵巢癌病人（BRCA基因突變）的療效。（Raycat、anusorn [email protected]）（明報製圖）歐洲腫瘤學學會會議（ESMO）在今年發表的其中一個重點研究：帶BRCA突變基因的卵巢癌患者，接受化療後以PARP抑制劑作維持治療，無惡化存活期中位數已超過41個月（仍未有最終數字）。中外醫生均相信，這個研究將改寫卵巢癌的現行療法。PARP抑制劑是否抗癌新星？ BRCA突變患者無惡化存活期激增這個研究報告，今年在歐洲腫瘤學學會會議發表，並同步在《新英倫醫學雜誌》刊登，是針對初次確診第三或四期、帶有BRCA基因突變的卵巢癌病人，接受手術及化療後，接着服用新標靶藥PARP抑制劑奧拉帕利（Olaparib）作維持治療，與服用安慰劑的病人比較。結果顯示，化療加安慰劑組別的病人，無惡化存活期中位數是13.8個月；而化療加奧拉帕利組別，無惡化存活期中位數已超過41個月（由於研究未完結，最終數字仍在計算中）。領導研究的Kathleen Moore（University of Oklahoma）指出，晚期卵巢癌一向復發率高，病人接受化療後10至20個月就會復發。今次研究發現，60.4%服用奧拉帕利的病人，3年後仍沒有復發，服用安慰劑組別則只有27%。 Kathleen Moore及香港大學臨牀腫瘤學系臨牀教授顏繼昌均相信，研究將改寫卵巢癌的一線治療標準。顏繼昌（鄭寶華攝）先用化療抑制劑「助攻」阻癌細胞修補 PARP抑制劑是近年癌症研究「新星」。要知道它如何對付腫瘤，先要了解體內PARP蛋白有何作用。顏繼昌解釋，每個細胞有兩條DNA，DNA每天因不同原因受到破壞，如化學物、紫外線等；當兩條DNA同時受損，細胞會死亡。但在正常情况下，DNA受破壞後會自行修補，癌細胞的DNA亦然。 DNA修補有兩個機制，細胞內PARP蛋白負責修補單一DNA，而BRCA蛋白就負責同時修補兩條DNA。當PARP和BRCA都正常運作時，DNA的修補十分有效率。帶BRCA基因突變的癌症病人，BRCA不能有效修補受損DNA；但PARP蛋白可以修補其中一條DNA，讓癌細胞繼續生長分裂。新藥PARP抑制劑就是阻止PARP的修補程式，不能修補單一DNA；當癌細胞受損，且PARP和BRCA都無法作修補，癌細胞就會死亡。「因此，PARP抑制劑是用於化療後，因為化療破壞癌細胞DNA，繼而用藥抑制其修補功能，就可以控制病情。」顏繼昌指出，因此研究選擇帶BRCA基因突變病人，並對化療有反應，然後加入PARP抑制劑，同時把3個條件加在一起，控制腫瘤最有效。部分BRCA基因未突變病人亦有療效不過，另有研究發現，部分沒有BRCA基因突變的病人，對PARP抑制劑亦有反應。「部分病人的BRCA基因未出現突變，但可能受到一些干擾，不能有效運作，影響修補過程，這類亦可能對PARP抑制劑有反應，但有效程度不及BRCA基因突變。」顏解釋，PARP抑制劑最初用於卵巢癌復發的病人，並沒有針對有否BRCA基因突變。研究將病人分成兩組，三分之一接受第二線化療，三分之二化療後再用PARP抑制劑。結果顯示用PARP抑制劑病人的病情控制較好，但這些病人近半數不是BRCA基因突變。顏補充，DNA修補機制其實十分複雜，除了BRCA，還有其他修補方法，部分負責修補的基因出問題時，使用PARP抑制劑亦有助控制病情，目前臨牀經驗顯示，這類病人有一些客觀標準： 1.復發時，化療明顯紓解病情。病人化療反應好，意味着基因修補出問題，雖然未必是BRCA基因突變。 2.屬高惡性度漿液性腫瘤不過，對於今次研究，顏提出了有一些疑問，例如：病人無惡化存活期中位數上升，但整體存活率有沒有提升？藥物對於沒有BRCA突變的病人，有沒有幫助？PARP抑制劑用於一線治療後，若病情復發，會否無藥可用？他說這些問題都有待更多研究去解答。文：鄭寶華編輯：王俊杰電郵：[email protected] 知多啲：新藥暫適用卵巢癌乳癌【明報專訊】帶BRCA基因突變的人，是患乳癌、卵巢癌及前列腺癌的高危族。在香港，約有15%的卵巢癌病人帶有BRCA基因突變。目前已有3種PARP抑制劑通過美國FDA審批，包括奧拉帕利（Olaparib）、尼拉帕尼（Niraparib）及盧卡帕利（Rucaparib），暫時適用於卵巢癌或乳癌。而PARP抑制劑用於前列腺癌、胰臟癌等的臨牀研究則在進行中。費用方面，以奧拉帕利為例，一個月藥費約五萬港元。 Read more

健康專題肺癌

頭號癌症殺手早期肺癌治癒機會高

2018年12月10日2019年1月24日 [email protected] 肺癌, 標靶治療, 癌症, 放射治療, 腫瘤, 養和特稿, 林冰, 蔡清淟, 肺癌診療新趨勢

吸煙及空氣污染都有機會引致肺癌，肺癌初期病徵並不明顯，很多患者到晚期才發現患病，因此肺癌死亡率偏高，2016年有近3,800人死於肺癌，是癌症殺手之首。明報健康網及養和醫院為提升市民對肺癌的認知，日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座，分享各種最新診斷及治療方案。林冰醫生(左)及蔡清淟醫生分享各種診斷及治療方案，鼓勵患者積極面對肺癌。隨著肺癌治療不斷改進，患者存活率已有明顯改善。養和醫院呼吸系統科中心主任、呼吸系統科專科醫生林冰醫生指出，肺癌的5年存活率由以往只有12%至13%，到近年已上升至20%左右。肺癌存活率與癌症期數關係密切，早期患者存活率可高達九成多，到第四期時已只餘下不足一成。然而，八成肺癌患者在確診時，已屬第三期或以上，治癒機會相對較低。高危人士要及早篩查篩查有助發現早期肺癌，美國及歐洲的肺癌普查發現，針對高危人群（有15至30包年吸煙史（每天至少一包）、仍在吸煙或戒煙未夠10至15年）進行電腦掃描肺癌普查，可找到早期肺癌，提高治癒機會並减少肺癌的死亡率。林醫生指出，吸煙或近親有肺癌史，都屬於高危人群，應及早進行檢查。至於非高危人士，由於電腦掃描檢查可發現小至兩毫米的陰影，但陰影未必與肺癌有關，因此會為患者帶來不必要的檢查及心理壓力。根據國際組織指引指出，少於六毫米的陰影可不必處理。大於六毫米的實性陰影需跟進兩年，磨沙玻璃陰影由於演變緩慢，根據指引需要跟進五年。肺部陰影成因很多，診斷肺癌不能單靠影像。有些人誤以為正電子掃描「著燈」即有腫瘤。林醫生解釋，正電子掃描是注射葡萄糖作為記號，糖分聚集的部位會「著燈」，包括有感染、發炎及腫瘤的地方都會「著燈」，所以必須抽組織檢驗及進行分期才能確診，以便作出適當治療。現時一般會採用支氣管鏡，經氣管直達陰影抽取組織。如無法找到通道，可進行電腦掃描引導下穿刺活檢，但不適宜在接近主血管及肺葉分界線位置進行，因出現併發症的機會較多。此外，也要留意腫瘤有否轉移至淋巴，可使用支氣管內超聲波抽取相關淋巴進行檢查。肺癌死亡率高，大批市民出席講座了解治療方案。按個人情況選定治療方案肺癌患者大部分屬於非小細胞，當中以腺癌最為常見，而且年輕及非吸煙人士都有機會患上肺腺癌。雖然肺癌治療方法有很多，但必須按照個人情況選擇最合適的治療方案。養和醫院放射治療部副主任、綜合腫瘤科中心副主任及臨床腫瘤科專科醫生蔡清淟醫生表示，肺癌治療主要分三大類，手術、放射治療（電療）及藥物治療。手術治療適合早期肺癌患者，可將腫瘤切除；放射治療以高能量X光在特定範圍將腫瘤消滅，適合早期至中期患者，亦常用於為晚期患者進行紓緩治療；晚期病人會以藥物治療，當中有化療、標靶藥及免疫治療選擇，有時亦需要混合使用。醫生會考慮腫瘤特色、患者身體狀況、意願及經濟狀況，作出合適的治療方案。體內放射治療是以導管將放射性物質直接注入器官，近距離將腫瘤消滅，配合現今先進儀器，有助減少對健康肺部的傷害。體外放射治療包括︰作多角度放射的三維放射治療、可多角度及調節放射劑量的強度調控放射治療儀（IMRT）、追蹤呼吸頻率進行放射的四維放射治療儀（4DRT），以及有超過50個角度的螺旋式強度調控放射治療（TOMO Therapy）。在藥物治療方面，除了化療藥，也有注射或口服標靶藥選擇。注射式標靶藥主要針對血管增生，加強化療效能。大部分患者都會使用口服標靶藥，直接令腫瘤受到抑壓而萎縮。標靶藥物是針對腫瘤的基因突變而發揮作用，故處方標靶藥前必須為病人進行基因測試。較常見的是EGFR基因突變，佔四至五成肺癌患者。蔡醫生指出，現時香港有四隻針對EGFR基因突變的標靶藥，第一及第二代標靶藥有Gefitinib、Eriotinib及Afatinib，可作一線治療。剛面世的第三代Osimertinib，最大分別是藥效在腦部滲透更佳，更適合出現標靶藥抗藥性患者、針對T790M基因突變及癌細胞腦轉移患者，惟費用會較為高昂。另外，免疫治療在近年漸受關注，用於肺癌治療的藥物有PD-1及PD-L1兩種。這兩種藥物注射入人體後，並不會直接攻擊腫瘤，而是改變腫瘤及附近組織構造，令腫瘤不再受保護，再經人體免疫系統辨識及消滅。雖然療效維持時間較長及治療較徹底，但須有心理準備發揮藥效的時間較慢，可能要注射數次才見成效。欲獲取更多健康資訊，歡迎登入「明報健康網」health.mingpao.com

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醫言有理：重編基因影響後代

2018年12月4日2018年12月4日 [email protected] 癌症, DNA, 腫瘤, 愛滋病, 重編基因, 賀建奎

【明報專訊】近期城中熱談，有科學家為愛滋病父母所產生的胚胎進行基因排序重編，目的是防止嬰兒將來受到愛滋病毒感染，事件引發不少倫理問題。大家關注嬰兒出生前並沒有能力同意接受這項試驗，重編基因可能誘發不良反應，並對往後的子孫後代所造成的潛在影響。 (網上圖片/明報製圖) 父親的「精子」（Sperm）和母親的「卵子」（Egg）結合成為「胚胎」（Embryo），內含「基因密碼」（Genetic codes），控制細胞蛋白質的製造及新陳代謝，從而操縱細胞功能。細胞基因密碼一半來自父親，一半來自母親，共同決定嬰兒出生後的體質和形態。基因科技一日千里，現已有多種方法改變細胞的「基因排列」（Gene sequences），甚至控制細胞製造某種蛋白質的功能，包括「基因治療」（Gene therapy）為細胞引入新基因、「重編基因列序」（Gene editing）更改基因的原有排列、「基因沉默」（Gene silencing）使用遺傳技術來降低基因的表達水平。這些基因科技可應用於不同類型的細胞，體外細胞的基因受到改變，回輸入患者體內，可作治療疾病之用。單一基因出現變異而致病（Single gene defect），如缺乏「第八血凝固因子」（Factor VIII）的「血友病」（Haemophilia），「基因治療」可提供一個正常的基因，取代本身已變異的基因。基因技術亦可應用於「癌症免疫治療」（Cancer immunotherapy），例如「嵌合抗原受體T細胞」（Chimeric Antigen Receptor T Cells, CAR-T）；醫生為患者的T細胞加入CD19「嵌合抗原受體」，令T細胞具能力攻擊自身體內含CD19的癌細胞，可有效控制多種急性淋巴白血病及淋巴癌。重編基因列序出錯或誘發癌症跟基因治療稍有不同，「重編基因列序」涉及直接改變細胞內原有基因組的列序，技術更加複雜。「重編基因列序」利用「內切核酸酶」（Endonuclease）切割掉某段不良的基因，然後將兩個切割末端合併或修復。在修復過程中，原有的基因被新的基因列序所取代。切割和修復的精確度必須極高，避免出現錯誤的基因列序，因而引發不良後果；「致癌基因」（Oncogene）、「腫瘤抑制基因」（Tumour suppressor gene）或「DNA修復基因」（DNA repair gene）受到破壞，皆有機會誘發癌症。文：梁憲孫（血液及血液腫瘤科專科醫生) Read more

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【女性健康】乳癌復發轉移揀化療定標靶好？

2018年12月3日2018年12月3日 [email protected] 化療, 乳癌, 標靶治療, 癌症, 腫瘤, 荷爾蒙治療

【明報專訊】乳癌治療，首先分辨出癌細胞是否帶有雌性激素受體（簡稱ER）、孕激素受體（簡稱PR）及HER2受體，因各有不同治療方案。治療目標——乳癌病人存活率高，因此治療目標需要針對功效、不良 . . . . . . （[email protected]）八成的乳腺癌細胞帶有ER或PR受體，已知雌激素刺激腫瘤生長，而荷爾蒙治療能夠消除這種癌細胞。不過，當癌症復發，應選擇化療、標靶治療，還是繼續荷爾蒙治療？ ■個案 ◆胸口悶痛揭復發黃小姐，43歲，任職銀行。7年前，她確診雌激素陽性乳腺癌（ER+），接受左邊乳房局部切除手術及淋巴清除。手術後她接受了化療及放射治療，再完成5年的荷爾蒙治療。有一天，她感到胸口悶痛，經過詳細檢查，不幸發現腫瘤轉移在胸骨以及右面盆骨兩個位置。經抽針化驗，證實病理是原來的種類（即雌激素陽性）。兩個轉移的位置接受了5次電療，之後她做了卵巢切除手術，然後加上荷爾蒙療法芳香酶抑制劑（aromatase inhibitor，簡稱AI）、標靶治療CDK4/6抑制劑和RANKL抑制劑。治療5個月癌指數有下降趨勢，痛感亦減少。黃小姐能繼續工作，亦可照顧家庭和8歲兒子。 ■治療方案 ◆即使轉移內臟首選荷爾蒙療法在復發和轉移性乳腺癌，個人化治療很重要。在ER或PR陽性和HER2受體陰性疾病的範圍內，對病者及病情的評估尤其重要。重要因素包括： ‧轉移範圍及嚴重程度 ‧術後治療和復發相隔的時間長短 ‧病人年齡 ‧其他長期疾病會否影響治療效果 ‧更年期狀態 ‧先前治療的副作用及後遺症內臟危機需快速控制應化療當中重要的關鍵是轉移範圍。轉移範圍若出現內臟危機（visceral crisis），即意味着嚴重的器官功能障礙，及疾病惡化的節奏非常快。根據國際指引建議，即使癌細胞轉移內臟，荷爾蒙治療是激素受體陽性病人的首選方案，除非病人存在內臟危機或內分泌治療出現抗藥性。如果因內臟危機需要快速控制疾病，病人就應該以化療作為治療方案。在激素受體陽性復發性乳癌，標準的一線治療選擇有： 1. 選擇性雌激素受體調節劑（SERM）：他莫昔芬（Tamoxifen）用於絕經前患者，SERM使在細胞內的ER飽和，並阻斷它們與雌激素的相互作用，促進生長停滯和細胞凋亡 2. 第三代芳香酶抑制劑（AI）：絕經後患者使用，抑制外周的雄烯二酮轉化成雌激素 3. 選擇性雌激素接受體拮抗劑：如氟維司群（Fulvestrant），絕經後患者另一治療方案存活期較長治療須顧及生活計劃儘管一線治療有效，無奈在治療路上，因有內分泌治療抗藥性（endocrine resistance）的出現，病情難免會惡化。下列方法可克服或延遲抗藥性出現： 1. 抑制細胞周期調節激酶CDK4和CDK6 CDK4/6抑制劑是標靶藥，加上芳香酶抑制劑，用於絕經後患者的第3期研究實驗，中位無惡化存活率顯著改善達24個月，臨牀受益率85％。還有研究證明CDK4/6抑制劑加氟維司群可以延長雙倍中位無惡化存活率。這些藥物現已獲批用於一線和二線治療，而目前共有3種CDK4/6抑制劑受美國食品及藥物管理局（FDA）認可。這類標靶治療副作用較化療少，主要是留意白血球數量減少。對於絕經前的患者，通常使用外科手術或藥物抑制卵巢，然後施以內分泌治療。 2. 抑制PI3K / mTOR途徑 mTOR抑制劑是標靶藥，與荷爾蒙治療相結合可以改善中位無惡化存活率6個月。復發性乳腺癌患者的存活期一般較長，因此治療目標應該針對功效、不良反應及患者的生活計劃和需要，在各方面取得平衡。乳癌禍首——缺乏運動、壓力、肥胖、吸煙和飲酒都是乳癌高危因素 . . . . . . （[email protected]） ■知多啲 ◆15女士1中招不生育、吃肥膩高危自1993年起，乳癌成為香港女性頭號癌症，每15名女士有1人患上乳癌。2016年確診了4108宗女性乳腺癌新病例，發病年齡中位數為56歲。在過去20年，發病率顯著增加，由1996年的1533人增至2016年的4108人，上升1.68倍。2016年，702名女病人因乳腺癌死亡，佔所有女性癌症死亡人數12.2%。乳癌高危群： ‧家人有乳癌病史 ‧家族帶有BRCA1、BRCA2、p53 mutation ‧從未生育或很遲才生第一胎的女性 ‧初經較早或停經較晚 ‧經常進食高脂食物 ‧吸煙或飲酒文：張天怡（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授）編輯：林曉慧電郵：[email protected] Read more

焦點健聞

治療方法：化療電療移至術前復發率減少

2018年10月15日 [email protected] 胰臟癌, 化療, 電療, 腫瘤

【明報專訊】輔助化療（adjuvant chemotherapy）目標旨在提升病人治癒率。以往傳統的輔助化療選擇甚少，成效不甚理想，病人的5年存活率約20%。及至最近兩三年新的組合化療Gemcitabine-Capecitabine及口服藥物TS-ONE降低了病人復發的機率，增加病人5年存活至30%左右。至於輔助電療（adjuvant radiotherapy），則旨在減少病人局部復發風險，多應用於手術後局部仍殘餘癌細胞的病人身上。存活中位數大增至54月於2018美國臨牀腫瘤學大會（ASCO），有兩個關於胰臟癌輔助治療的重要發布： 1. 輔助化療組合FOLFIRINOX FOLFIRINOX是一種包含3隻藥（5-FU, Irinotecan, Oxaliplatin）的化療組合，屬晚期胰臟癌病人其中一種標準治療。最新的研究將FOLFIRINOX比對傳統化療Gemcitabine，於約500個病人中作比對，病人接受FOLFIRINOX的存活中位數（median overall survival）由35個月大幅提升至54個月，結果相當驚人，相信此組合勢將成為胰臟癌術後的標準治療。 2. 輔助治療推至手術前以往胰臟癌病人多是先以手術切除腫瘤後接受化療，但由於微擴散甚普遍，因此復發機率依然偏高。在最新的PREOPANC研究中，研究人員將病人分為兩組，一組按傳統先接受手術後化療，另一實驗組則先接受化療及電療後施手術。研究結果發現先化療及電療後做手術的病人復發機率減少，而生存率亦比傳統療法更優勝。因此，相信在不久的將來，療效更佳但副作用稍增的組合式化療（FOLFIRINOX等）勢將成為胰臟癌輔助治療的全新標準；而輔助治療的黃金時間將會由手術後推前至手術前。上文個案中的陳先生接受6個月的化療及5星期的電療後，現已完全康復，最近一次正電子掃描顯示沒有任何復發迹象。由此可見，雖然胰臟癌是癌症殺手中的殺手，但只要及時發現，並由有經驗的外科醫生將腫瘤切除，再配合適當的輔助治療，根治亦非絕不可能；期望最新的研究結果能盡快應用於更多臨牀病人上，讓更多胰臟癌病人得到根治的機會。

焦點健聞

輔助化療新組合阻奪命胰臟癌微擴散

2018年10月15日2018年10月15日 [email protected] 胰臟癌, 腫瘤

【明報專訊】胰臟癌死亡率特高。只有20%患者是早期發現可接受手術切除癌細胞，但當中25%病人手術後1年內因不同原因死亡，50%病人術後復發，而5年存活率只有20%左右。 2018美國臨牀腫瘤學大會（ASCO），有兩項針對胰臟癌輔助治療（adjuvant therapy）的報告，分別是輔助化療組合FOLFIRINOX，及將輔助治療由術後前移至術前，有望增加根治胰臟癌的機會。 ■個案 ◆切除腫瘤為何仍需化療？陳先生，60多歲剛退休，身材高大瘦削，飲食清淡不煙不酒，熱愛運動，一向沒有長期病患。但數個月前開始食慾不振，體重下降了逾10磅；至近日小便轉茶色，且眼底泛黃，遂往醫生求診，經電腦掃描及膽管鏡檢查後確診患有胰臟癌，後接受胰十二指腸切除術（Whipple’s operation）移除腫瘤。手術後他被轉介來見我，康復狀况良好。我閱畢病理報告後，建議他接受為期6個月的輔助化療，減低復發風險；如尚有殘餘的癌細胞，可考慮進一步接受電療，減低局部復發風險。他眉頭一皺：腫瘤已切除，為什麼還要接受輔助治療呢？ ■胰臟癌病徵不明顯死亡率極高胰臟位於腹部深處、胃的背部，主要功能是分泌消化酶以協助營養吸收，亦能製造胰島素控制血糖水平。根據香港癌症資料庫的統計，2015年香港有766個新症胰臟癌確診個案，同年約有691個病人死於此病，死亡率特高，整體5年存活率只有約5%至7%，是香港第4號癌症殺手，發病高峰期為70歲或以上。僅20%病人適合施手術胰臟癌早期病徵不明顯，較常見的病徵有： 1. 上腹隱隱作痛 2. 體重驟降胃口轉差 3. 小便轉茶色及眼底泛黃 4. 嘔吐大部分胰臟癌病人確診時已屆中晚期，只有約20%的病人適合外科手術將腫瘤切除。所以陳先生的病例可謂不幸中之大幸。外科手術是根治胰臟癌的唯一希望。根治手術主要有3種： ‧胰十二指腸切除術（Whipple’s operation） ‧遠端胰臟切除術（Distal pancreatectomy） ‧全胰臟切除術（Total pancreatectomy）最普遍採用的是胰十二指腸切除術，針對胰臟頭部的癌症。此手術相當複雜，手術時胰頭、十二指腸、膽囊、膽總管、部分胃及小腸會被切除，其後再重新接駁。隨手術科技日趨成熟，現在術後併發症及死亡率已大幅下降。術後半數病人復發成功接受切除手術的胰臟癌病人5年存活率可提升至20%左右，但25%的病人手術後1年內仍會因不同原因而死亡，而50%的病人手術後仍會復發。病人及其家屬經常詢問一條問題：為什麼接受根治性手術後，癌症仍會復發？究其原因，是很多腫瘤於手術時已有潛在的微擴散（occult micro-metastases），即使以現今的科技仍難以準確捕捉，此現象於胰臟癌尤其普遍，研究指腫瘤直徑約2cm已有70%的病人有微擴散，而3cm的腫瘤風險更高達90%。輔助治療的目標就是根絕這些微小轉移物，藉此降低復發的可能及增加治癒率。由此可見，手術只能切除肉眼能看見或影像能偵測到的腫瘤；而絕大部分的胰臟癌病人皆需輔助治療，及時根絕微擴散，雙管齊下方能達到根治的目標。文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授）編輯：林曉慧電郵：[email protected]

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