肺腑之言:「個人化」治療愈趨普及

【明報專訊】「個人化」服務在現今十分普遍,行銷商品個人化,銀行和投資服務也個人化,目標在針對每個人不同的需求,去提供更貼身和稱心的服務。那麼,治療呼吸系統疾病又有沒有「個人化」服務呢? 哮喘治療——除肺癌外,哮喘亦開始有個人化治療,生物製劑配合傳統藥物可以改善病情。(資料圖片)   答案是肯定的。隨着醫學科技近年急速發展,對於很多疾病的成因和特性都有更深入的認識,無論是診斷和治療都有更多選擇,可以根據不同病人的個人因素與其疾病特質,提供類似「度身訂做」的治療。其實,個人化治療(Personalized Medicine)在某些疾病已經開始普及。   根據個人基因變異 匹配肺癌標靶藥 肺癌的個人化治療較為大衆熟悉。傳統治療肺癌的方法包括手術、化療和放射治療,會根據患者的癌症細胞類別、分期、腫瘤位置和患者的整體健康而選擇。從前,治療晚期肺癌只有化療可用,部分年長或身體狀况欠佳的患者,未必接受到化療的副作用。幸而,近年「標靶治療」(Targeted therapy)可以對抗由若干基因突變引起的肺癌,尤其是帶有EGFR和ALK基因突變型患者,如服用匹配的標靶藥作為一線治療,效果會比化療理想。然而,我們除了要用一般病理測試去確診癌症與其類別外,還要透過細胞組織樣本做基因測試,找尋患者體內是否有突變基因(如EGFR、ALK等),去匹配適合的標靶藥物。除標靶藥外,近年醫學界亦發現「免疫療法」(Immunotherapy)可以藉着提升病人自身免疫能力去對抗癌細胞。由於治療效果亦頗理想,可以給沒有基因突變的「非小細胞肺癌」患者帶來治療的另一選擇,但是醫生也要進行「PD-L1」指數測試,去看看免疫療法是否適合患者。   港產研究改寫抗癌史 晚期肺癌 療法多元個人化   生物製劑 治哮喘新貴 除肺癌外,個人化治療在哮喘亦開始冒起。儘管傳統治療哮喘的藥物如吸入式類固醇、吸入式長效氣管舒張劑和白三烯受體阻斷劑等,已可以穩定大部分病人的病情,但仍然有小部分哮喘患者經常急性病發,需要長期依賴口服類固醇和大量短效氣管舒張劑控制和紓緩病情。 由於引起哮喘慢性氣道炎症的途徑十分複雜,多年來的科研都希望找尋一些「位置」,可以讓藥物堵塞炎症的發生和蔓延。近年在外國及本地註冊和引入的生物製劑(Biologics)就是這些科研成果,其中包括對「抗免疫球蛋白E」(Anti-IgE)和靶向IL-5或其受體的藥物,皆證實有效減低氣道炎症有關的IgE及嗜酸白血球(Eosinophil)水平;配合使用傳統藥物,令病情得到改善。當然,我們要先測試一些指標(如IgE和嗜酸白血球水平),去判斷這些藥物是否適合個別患者。而現時這些生物製劑不但需要注射,價錢亦十分昂貴,其臨牀使用經驗亦較傳統藥物淺。 簡單來說,醫學科技發展一日千里,對於不少疾病都有更深入的了解,因此可以針對不同病人的特質和需要去提供個人化治療,達至更佳的效果。   肺腑之言:哮喘藥,可以減嗎? 【有片】勿依賴咳水 分清傷風、敏感 哮喘跳崖式惡化可奪命! 【過敏系列】哮喘「斷尾」有機?及早治療控制病情 減少發作 【過敏系列】知多啲:三分二哮喘兒 5歲後自然痊癒   文:陳偉文(香港胸肺基金會主席、呼吸系統科專科醫生) Read more

肺腑之言:奪命肺纖維化 成因不明無藥醫

【明報專訊】「肺纖維化病」是一個在我多年行醫生涯中較怕遇到的病。首先,儘管暫時本地還沒有正統的數據,它絕對不是一個常見的病。而且,它的成因在大部分患者身上亦並不清楚(所以它的英文學名為Idiopathic Pulmonary Fibrosis,簡稱IPF,中文譯為「特發性肺纖維化病」),因此每次向病人解釋這個病,我都要花頗多的時間。 ▲初期徵狀——肺纖維化病初期徵狀不明顯,患者可能只是乾咳和容易氣喘。(設計圖片,相中人物與文章所提疾病無關,[email protected]) 病人總會問:「是不是癌症呀?」 然而,當我當我說了「不是」後,又要向好像已經如釋重負的患者解釋,這不是一個簡單的病,它會令肺部功能逐漸減退,引致慢性呼吸衰竭而需要長期氧氣治療和致死。更甚的是,到此刻還沒有根治此病的靈丹妙藥。 五六十歲發病 心肺慢慢衰竭 用較淺白的文字去解釋IPF,可以形容它是由於肺部纖維細胞在不明的原因下不正常地增生,引致一些類似疤痕的組織佔據了正常肺氣泡位置。與其他的「間質性肺病」(Interstitial Lung Disease)一樣,這些不正常的組織會令肺部失去彈性、損失重要的肺活量和減低肺部轉移氧氣至血液的能力。IPF主要發生在50至60歲以上的人士,患者早期徵狀並不明顯,可能只是乾咳和在體力勞動時較易氣喘,甚至可能只是在其他X光或電腦掃描檢查時「意外」地被發現。但是,當病情逐漸惡化,不正常的纖維組織愈來愈多的時候,病人的肺功能就不足以支持一般正常起居生活,連在家裏也需要接受長期氧氣治療。此外,長期缺氧的狀態亦可能拖垮與肺部每分每秒都緊密合作的心臟,引發「肺心病」(Cor pulmonale),令患者同時出現心臟衰竭的徵狀。 除了利用影像(主要是電腦掃描)診斷,早年醫生還需要以外科微創手術抽取肺部組織作活檢化驗去確診IPF,令本身很多時都已經長期缺氧的病人經歷一個全身麻醉的風險。幸而近年的國際醫學文獻已經認同如果有一些典型IPF電腦掃描影像的存在,可能已經足夠在一些病人身上確診此病而毋須做手術活檢。當然,醫生還需要按個別情况做另外一些檢查,去排除其他可引致「間質性肺病」的病因,例如結締組織病(Connective tissue diseases),或因藥物、電療致病等。 類固醇和抑制免疫系統藥物曾經是醫治IPF的選擇,但除了有大量副作用外,它們的使用亦得不到醫學實證的支持。儘管肺部移植手術理論上可以給予患者一個希望,但是基於病人本身身體狀况較差和缺乏適合捐贈器官,故只適用在個別患者身上。雖然目前IPF並無藥物可治癒,但是最近已經有可以抑制纖維細胞的藥物面世,令患者每年肺功能的下降率和急性發病率大為減低。惟目前此類藥物價錢仍然十分昂貴,對於需要長期服用以控制病情的基層病人來說,是一個沉重負擔。 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生)   Read more

肺腑之言:醫療程序潛在風險

【明報專訊】最近有個年輕同事就選擇哪一個專科作培訓向我取經。在內科(Internal Medicine)中,他傾向從事較多「介入」(interventional)類的專科,例如心臟、腸胃或呼吸系統科。然而,他卻害怕因進行這些相對較為高風險的醫療程序,而帶給他因併發症所引致的投訴,甚至被指為「醫療失誤」。 支氣管鏡檢查 致死風險低於0.1% 現今由呼吸系統科醫生進行的「介入」醫療程序,主要是內窺鏡類的檢查。支氣管鏡(bronchoscopy)是一條軟纖維導管鏡經口或鼻進入氣管檢查肺部;如有需要,醫生會注入小量生化鹽水抽取肺部分泌物,或拑取肺部組織化驗。主要可引致的併發症包括氣胸、大量出血和呼吸衰竭等,而導致死亡的風險低於0.1%。 近年已漸趨普及的支氣管鏡超聲波針刺抽吸檢查(EBUS-TBNA),運作與一般支氣管鏡相若,它可以透過內窺鏡末端的超聲波探頭引導,抽取氣管壁外面的淋巴結或腫瘤組織,其潛在風險在醫學文獻記載是與支氣管鏡差不多。 至於以局部麻醉進行的內科胸窺鏡(Medical Thoracoscopy或Pleuroscopy),主要風險包括皮下氣腫、大量出血、感染等,死亡率低於0.3%;由於步驟相對簡單和安全,因此用於診斷原因不明的胸腔積液已經甚為普遍。 然而,在若干類別病人,接受以上檢查而出現併發症的風險較高,包括心肺功能不良、腎衰竭、出血病患和高齡病人等。此外,除了內窺鏡檢查本身的風險外,還有在檢查過程中需要使用的藥物所帶來的副作用,例如大量的止痛和鎮靜劑可以引致呼吸衰竭。 事實上,絕大部分醫療程序都有不同程度的併發症風險,除了檢查本身的潛在風險和偶發性意外,病人的體質和疾病的嚴重狀况也是導致併發症的因素。除非是醫生的水平和經驗不足,甚至是疏忽,否則不可以輕易武斷指為「醫療失誤」。 在展開這些醫療程序前,醫生會告知病人其風險,亦會權衡病人本身因素的利弊,然後引導病人一起決定是否接受該醫療程序。從前,醫生可能會單憑個人經驗向病人闡述最常見和重要的併發症;然而,經過二○一五年一個英國最高法院的判決(Montgomery v Lanarkshire Health Board)後,醫生需要陳述所有在病人角度覺得重要的風險,包括一些極少發生的嚴重併發症。因此向病人解釋時,除了要用多點時間外,還可能需要借助詳細的資料單張幫助病人及其家屬了解,然後才去簽署同意書。除了耐性和醫學知識外,良好的醫患關係和溝通技巧在這一環節上也是十分重要。 可幸的是,那位年輕人結果沒有被這些難題嚇怕,迎難而上接受挑戰,選擇了自己心儀的專科受訓,展開事業新的一頁。 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生) Read more

肺腑之言:醫生現今還用「聽筒」?

【明報專訊】最近,一個同事和我同往專科診所診症,途中他留意到我白袍口袋裏的聽筒,便打趣地問我:「你們呼吸科醫生有X-光、CT(電腦掃描)、pulse oximeter(脈搏血氧儀),甚至輕便的超聲波,還需要攜帶聽筒嗎? 」 聽筒(stethoscope,又名聽診器)已經有超過200年歷史,利用它可以把病人的呼吸聲音從聽頭傳至檢查者的耳朶裏,提供一個簡單直接方法替病人作臨牀檢查。在肺部的「聽診」(Auscultation)過程中,單從比較左右肺各區域的呼吸聲大小,已經可以提供一些有用的診斷資料:當其中一邊或部分肺部出現病變如肺積水、氣胸,或因氣管阻塞引致肺葉塌陷的話,從這些病變地方傳送出來的呼吸聲會比正常區域微弱。 科技不能取代的貼地伙伴 另一方面,患有某些疾病的病人,在正常呼吸聲之間可能會出現異常雜音。在患有阻塞性呼吸疾病(例如慢阻肺病和哮喘)的病者,除了呼氣時間可能會較長之外,還會因空氣經過收窄了的支氣管而出現「喘鳴」的雜音。這些檢查發現會給予醫生在影像檢查(如X-光)以外的有用診斷資料。此外,在肺炎、肺纖維化、肺水腫和支氣管擴張的病人,由於患處有痰聲、積水或肺部組織病變,聽筒也可以在病患區域偵測到各種不同特質的雜音。然而,我們亦需要進行類似中醫「望聞問切」步驟,將聽診的發現配合問診(history taking)、望診(observation)、觸診(palpation)和叩診(percussion)等臨牀檢查去作出初步診斷,然後再決定安排下一步的檢查予病人。 除了肺部之外,聽筒亦會用作檢查心臟跳動聲和有否因心瓣毛病而出現的雜音(murmur)。它亦可用作偵測因血管供應或流通不正常而產生的聲音(bruit),例如頸或腎動脈收窄、患有甲亢病人的甲狀腺等。在檢查腹部的過程中,它也可以用作偵測腸道的蠕動聲音是否正常。 因此,儘管現時的醫療科技日新月異,有200年「資歷」的聽筒,除了是醫生為人熟悉的一個象徵外,它仍然是醫生的重要工作伙伴。就算身處設備先進的醫院裏,需要時間安排和運送病人的檢查程序絕不會較醫生白袍內的聽筒來得及時。鑑於聽筒仍有「貼地」作用,聽診仍然是本地醫學生和受訓中的內科醫生臨牀專業考試的一個重要環節。 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系统科專科醫生) Read more

肺腑之言︰運動助肺部復康

【明報專訊】由於腳傷關係,2017年尾有數個月不能運動。放下拐杖四星期後的第一個活動,就是到日本本州熊野古道行山。雖然不算是什麼艱辛之旅,但是旅程真的感到很吃力,只達平常一半的運動量便覺氣喘。原來缺乏一段較長時間的身體鍛煉,體能上可以有很大的倒退。 常常聽人說帶氧運動訓練可以改善心肺功能,然而相對於心臟的效益,運動對於肺功能的增長是頗為有限。肺部功能在成年後大概二三十歲開始便會隨着年齡增加而慢慢退減,如果本身有吸煙或慢性呼吸系統疾病的話,功能的下降會更顯著。但是由於正常人的肺功能有頗大的後備空間,因此除非是需要突然接受很大的體能挑戰,又或者肺功能下降至一個嚴重水平,否則一個平常很少勞動的人是不會察覺的。當然,運動能力除了取決於心肺功能外,肌肉力量、關節功能、身體及精神健康狀態等因素都會有相當影響。 話雖如此,運動訓練對於慢性呼吸系統毛病(如慢性阻塞性肺病)來說,還是十分有用,亦是肺部復康治療十分重要的一環。除了幫助維持甚至改善病人的心肺功能外,還可以改善病人的氣喘感覺,以及提升日常生活能力和質素等的好處。其實,除了心肺功能外,適當和適量的運動還有鍛煉肌肉能量、改善關節僵硬和身體平衡等功效,因此醫生一般都會鼓勵有呼吸道疾病的病人作適量的運動。此外,維持適量的活躍生活,亦可以令病人與朋友、社會保持聯繫,提升生活質素。 病人避免在污濁、寒冷環境運動 然而,我們亦要給予病人一些運動的建議,例如,有呼吸道疾病如哮喘或慢阻肺病的人士,應該避免在空氣污染指數高的日子,在戶外作劇烈運動。在天氣寒冷和濕度低的冬季,在戶外運動也要小心,以免運動後誘發哮喘。有部分哮喘患者在平常控制病情得宜,運動後都可能會出現喘鳴。因此即使是慣常訓練的年輕患者,在運動前吸入氣管舒張劑,可有效避免這類輕微徵狀發生。至於那些患有較嚴重呼吸系統毛病的病人,在進行復康運動治療時,應接受專職醫療人員指導,過程中也要量力而為。 我這次的行山經驗提醒了自己,隨年齡增長,身體機能的復元速度已經不再像年輕時候一樣了。但是,當行了一整天的山,抵達溫泉酒店,將身體浸在如仙境般的露天風呂去欣賞日落,一切的疲累自然一掃而空! 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系统科專科醫生)

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肺腑之言:「條氣唔順」不可忽視

【明報專訊】本文題目所指的「條氣唔順」,當然不是廣東俗語「不服氣」的意思,而是病人經常提出的徵狀:感到「唔夠氣」、呼吸不暢順,甚至氣喘。 呼吸的主要作用是供應氧氣給各個器官,以及移除新陳代謝所產生的二氧化碳。正常呼吸是由身體自動調節,在沒有感覺下自然發生;除了在體力勞動的時候,一般人呼吸時不會特別留神或用力。如果日常起居,出現以前沒有感覺過的氣喘,可能顯示身體有疾病以致氧氣供求失衡。 哮喘和慢阻肺病等支氣管疾病,是較常見引致氣喘的呼吸系統疾病。哮喘患者較常有敏感和家族病例,而慢阻肺病則較多出現於年長及有吸煙歷史的人。雖然兩者都可以出現「急性病發」而引致突發氣喘,但慢阻肺病患者在平日都常會咳嗽痰多,嚴重的患者更會因為肺氣泡結構受損(肺氣腫)而出現慢性呼吸衰竭。除了肺氣腫外,其他肺氣泡病變如肺炎、肺水腫和肺纖維化等都會影響肺部功能而引致氣喘。 另外,如果處於肺和胸壁之間的胸膜發生毛病,引致胸腔積液或氣胸(俗稱「爆肺」),亦會因為液體或空氣的存在而阻礙肺部呼吸運作。相比於上述呼吸疾病,肺血管疾病(如肺血管栓塞)在本地較少遇見,但其出現會干預肺部血液流動而引起嚴重的呼吸因難。 人體調節呼吸的機制十分複雜,包括經由腦部分析來自其他的調節呼吸器官之出入信息。除了呼吸系統外,腦神經、心臟和血液循環等系統都會對呼吸的調節有參與和影響。 心臟疾病亦會呼吸困難 由於心、肺息息相關,心臟疾病如心肌栓塞、心臟衰竭、心瓣功能失常和心包積水等,都會因血液循環受影響而引致呼吸困難。 由於血液中的紅血球是輸送氧的重要媒體,所以患上貧血也會經常感覺到「唔夠氣」。若干嚴重的腦神經(例如腦幹受損)及肌肉(例如重肌無力症)疾病,亦會影響呼吸的調節和動力。發生於上呼吸道的疾病如急性會厭炎、異物阻塞和血管性水腫亦可因氣道阻塞而引起致命的呼吸困難。當然,其他的原因還包括心理或情緒因素(例如焦慮和恐慌)、肥胖和長期缺乏適量運動等原因。 由此可見,「條氣唔順」可以是一個很複雜和危險的身體警號,因此如果這個徵狀突然出現或持續沒有改善甚至加劇,就要立刻見醫生作全面檢查。 文:陳偉文(香港胸肺基金會副主席、呼吸系統科專科醫生)

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