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【紓緩治療】插鼻胃管或舒適餵食?面對吞嚥障礙、晚期病人不願進食…怎辦?

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【明報專訊】編者按:什麼是「舒適餵食」(comfort feeding)?晚期病人不願進食,最常見解決方案就是插鼻胃管餵食。但長期插入管道灌食,病人會舒適嗎?插鼻胃管除了引致極度不適之外,也有不慎灌食可導致死亡的風險……對晚期或有吞嚥障礙的病人來說,可以考慮另外一個替代方案,就是舒適餵食。這方案有十多廿項的應用及守則,但重點是:不強求,順着病人清醒時間及意願,吃得多少就多少。讓病人喜歡就吃、隨時吃、吃喜歡的、與喜歡的人一齊吃……

晚期病人不願進食嚴重脫水 舒適餵食抑或插鼻胃管?

聽到飢餓和脫水,一般都覺得很淒慘。但臨終者的飢餓和脫水,狀况不盡相同;由於身體機能逐漸關閉,他們不會餓,也不會渴。電解質失調後,意識指數降低,陷入朦朧狀態,病人會昏睡,最終會在睡夢中安詳辭世。所以,一般不會有太大痛楚。

「梁醫生,可不可以來我家看看媽媽啊?她已4日沒進食,現在迷迷糊糊,叫也沒反應,好擔心她會餓死,你可不可以盡快來看看怎樣救活她?」

來電約診是病人的女兒,病人是80多歲老太太。接過電話後,我當天前往探望。病人在迷糊狀態,相信沒有正常進食已一段時間。由於老太太意識不清,而且嚴重脫水,我告訴家人:她屬危急情况,如果不送院治理,恐怕性命難保。

「不可以,醫生」,女兒立即回應。「媽媽不肯入醫院。上次出院後,她已講過數百次『怎樣也不再入醫院!即使死,也要在家中』。我們捨不得媽媽,你可否在家中救活她?」

【紓緩治療】插鼻胃管或舒適餵食?面對吞嚥障礙、晚期病人不願進食...怎辦?
喜歡吃才吃——晚期病人不願進食,又拒絕插管餵食,可以嘗試「舒適餵食」,即不強求,順着病人清醒時間及意願,喜歡吃就吃。(Toa55@iStockphoto/ 設計圖片,圖中模特兒與內文提及個案無關)


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持續斷食或致死亡  維持生命須介入性治療:吊鹽水、插鼻胃管

危殆病人可否完全救治,無人有百分百把握。但從醫療設備角度來看,醫院必然較齊全。在家治療,資源有限,只能盡力而為。「首先,要抽血去化驗檢查;其次,要立即為病人補充水分,現階段吊鹽水是必須;再其次,應盡快落實到家專業護理服務,無論對病人或對照顧者而言,有專業護士上門協助護理都很重要。」

血液檢查報告證實老太太嚴重脫水,我們立即安排在家輸液。在輸液及藥物治療下,不到兩周情况已大為改善,人完全清醒過來,而且精神尚可。家人雖未至於放下心頭大石,但也大大鬆一口氣了。老太太甚至可以從睡房步行到大廳,當她見到我,還有精神與我聊天。她說:「我一生人,最鍾意就是去非洲大草原睇動物。單是肯尼亞,我已經去過十幾次。每次體會都唔同,獅子、大象、長頸鹿、河馬、白犀牛、羚羊、斑馬、角馬……成群成群,數之不盡。見到動物在真實生態裏,我就會感到興奮滿足。每次歸來,我都會心癢癢,總是念念不忘。」

說起非洲大草原,我也是一名粉絲;雖然不如老太太般的鐵粉,但我亦早已「入坑」,手機內珍藏不少在非洲大草原拍攝的照片。我的珍藏除了動物,最主要是雀鳥。難得有「知音」,我立即拿出手機與老太太分享。手機畫面雖小,但我們看得不亦樂乎。老太太一邊品嘗陳年普洱,一邊耐心地逐張從攝影角度、光暗、背景來品評。她說最了得的是雀鳥的飛躍神態,最後更誇我為「打雀高手」,我感到飄飄然,被老太太逗樂了。

看來老太太已跨過這關口,如果能夠繼續正常進食,應該可以慢慢好起來。於是,在臨離開前,我勸道:「你一定要叻叻啊!繼續多吃、多喝。吸收足夠營養後,身體自然就會好。」老太太的女兒亦隨即說:「媽,你一定要聽醫生話,食多點,飲多點。身體好了,我們再去肯尼亞Masai Mara。現在就訂10月酒店和機票,好嗎?」

老太太點頭說好,我亦安心離開。怎知過了不到10天,老太太的女兒又再來電,焦急道:「醫生,阿媽又再拒絕進食!一啖營養奶都吐出來;就算灌入口,她轉頭就嘔出來。怎樣辦?我怕她會餓死。」

斷食,眾所皆知對身體極具影響;持續斷食更會直接導致死亡。神經性厭食症患者會拒絕進食。因此,若要救治病人,讓生命得以維持,必須用介入性治療,如吊鹽水、插鼻胃管,甚至開胃造口餵飼等。

【紓緩治療】插鼻胃管或舒適餵食?面對吞嚥障礙、晚期病人不願進食...怎辦?
延長痛苦——吊鹽水、插鼻胃喉等,雖說或可延長臨終長者的壽命,但或許對他們來說,亦等於延長痛苦。(alaskla@iStockphoto)

80多歲老太太意願:堅持不入院不吊鹽水不插喉

不過,今次到家診治與上次不同,上次老太太在昏睡狀態,今次她完全清醒。上次治療,她不能表達意見;今次我們要徵得她的同意,才可施予治療。怎知一問之下,她堅決地表示:不入醫院、不插喉、不吊鹽水、不吃藥、不接受任何形式治療。她態度認真和決絕,更要我們承諾一定要尊重她的意願,囑咐說:「千萬別在我昏迷後,忘記答應過的承諾。」

既然如此,可以做的確實不多。我唯有向她勸食,拿了一杯普洱茶及一小塊蛋糕,邀請她與我一起吃。老太太算是給足我面子,呷了一口普洱茶,再咬了一小口蛋糕。但她只是含在嘴裏,沒有吞下;過了約10分鐘,她將嘴裏的東西全部吐出。大家都拿她沒辦法!

吞嚥障礙病人可考慮舒適餵食 不強迫進食、與喜歡的人一起吃

我唯有對她的女兒講解「舒適餵食」(comfort feeding)的應用及守則。晚期病人不願進食,最常見解決方案就是插管餵食。但長期插入管道灌食,病人又怎會舒適呢!於是,他們會反抗拔除,醫護唯有進一步約束,病人被綁手甚至綁腳。而插鼻胃管除了引致極度不適之外,其實也有風險,不慎灌食可導致死亡。所以,對吞嚥障礙病人來說,可以考慮另外一個替代方案,就是舒適餵食。這方案守則有十多廿項,但重點是:不強求,順着病人清醒時間及意願,吃得多少就多少。讓病人喜歡就吃、隨時吃、吃喜歡的、與喜歡的人一齊吃。

家人及照顧者 尊重及盡心盡力就好

「作為照顧者,我們盡力盡心就好。」我對老太太的家人說。5天後,我再探望老太太,身體更虛弱,但意識仍然清醒。女兒說:「母親大部分時間都是躺牀,只是偶爾坐起來。我們已出盡方法勸吃,她就是不肯。孫仔孫女也回來,輪替陪她勸她,但都無效。前兩天連媽媽的老朋友也來了,陪媽媽說了大半天話,勸她吃東西,勸她長氣力,勸她開心活下去。可是媽媽卻答:她活夠了,不想再活。她想自然死,她是清醒、無悔。她更交帶:死後要火化;部分骨灰最好能撒在肯尼亞Masai草原上。如果一切如願,她就心意滿足了。」

聽到這裏我也無奈,病人既然清楚表達了意願,家人及照顧者只能尊重,任何強迫介入醫療及救治都違反病人意願。這時病人女兒說:「醫生,我們現在已接受。媽媽不再吃,我們不會再迫她。但是我們最怕她辛苦,不捨得她捱餓而死,可否幫忙使她不這麼辛苦呢?」


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末期患者多喪失進食意欲及能力 送院插喉或致腹脹嘔吐

末期患者大都喪失進食意欲及能力。如家屬不忍,堅持要將病人送院插喉,養料或許可以灌進食道,但消化吸收功能大多已衰退,造成腹脹嘔吐,只會帶來更大痛苦。因此,在晚期照顧及紓緩治療的大原則下,我們不會強迫臨終病人進食。無效的醫療只會延長死亡過程,徒添痛苦。

3天後,老太太如願地,在家裏、在至愛陪伴下、在睡夢中離世了。

再過兩個多星期,我手機收到短訊:「謝謝你,梁醫生。媽媽今天啟程了。」內附兩張照片,一張是一副印上Masai Safari黃色吉普車的棺木,車身印有不同動物的剪影,有樹有草。另一張是吉普車的車頭,左邊放了一張老太太的照片,笑容燦爛,右邊印了一個藍綠色地球儀,中間寫着「*CHAMPION*」、「The Ultimate Safari」;上面放了一大束色彩繽紛的鮮花,真是醒目得出奇,精彩活現。

伯母,一路好走。

文:梁萬福

編輯:陳淑安

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