精準電療重拳出擊 克制攞命膽管癌
膽管癌：精準電療及精準藥物 編按：大多數病人確診膽管癌已屆中晚期，一般預後較差，存活中位數僅約2年。 隨科技發展，立體定位放射治療（SBRT）、體內放射治療 （SIRT） 及近接電療法（Brachytherapy），瞄準腫瘤，可以增大輻射劑量殺死癌細胞，有效對付較大的腫瘤；再加上化療、免疫治療，以及次世代定序癌症基因檢測（NGS）尋找變異基因，配以合適基因治療，膽管癌將不再是讓人談虎色變的致命殺手。 （yodiyim@iStockphoto） ■個案 消瘦、腹痛、小便變茶色 誤以為膽石作怪 袁先生，50多歲，孩子剛上大學一年級，身形瘦削，健康一向良好。1年前右上腹開始隱隱作痛，最初他不以為意，但近3個月，體重慢慢下降，開始食慾不振，小便呈茶色，眼底泛黃，時不時發微熱。他上網查閱資料後始擔心自己患有膽石，故向外科醫生求診。檢查發現膽管確受阻塞，放入膽管支架後黃疸即時改善，惟經詳細檢查後，醫生告知他膽管閉塞的元兇並非膽石，而是膽管癌，並指電腦掃描顯示腫瘤位於肝臟內，達10多公分，屬於中期，面積太大並不適合動手術切除。 晴天霹靂，病人和他家人初轉介來看我時一臉茫然，問道：「醫生，我之前從未聽聞過膽管癌，可知道我為何會得此病？它跟肝癌又有什麼分別？而最重要，我的病情是否很嚴重，是否已無藥可醫？」 早期病徵不明顯 患者多50至70歲 膽管癌源於膽管細胞的惡性變異，有別於肝癌起源於肝臟細胞。膽管系統連接肝臟至十二指腸，將由肝臟製造的部分膽汁運送至小腸，協助消化食物，並將廢物透過膽汁經腸道排出體外。膽管癌早期病徵並不明顯，至腫瘤開始阻塞膽管，病人才會出現黃疸，小便呈茶色等徵狀，或因有毒物質未能排出而消瘦及食慾不振等。 膽管癌按所處位置分為3類（見圖1）： 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供） 根據香港癌症病人資料庫2015年的資料，香港膽管癌新症個案遠少於肝癌（未有具體數字，按臨牀估算約為肝癌數字的20%左右；而香港癌症資料統計中心，以膽囊及肝外膽管癌為一類別，2015年新症人數為420），患者多數為50至70歲。 >h2>確診多中晚期 存活中位數僅2年 醫學界對膽管癌的病因未能完全掌握，但研究指出與膽石引起的復發性膽管炎（Recurrent Pyogenic Cholangitis）、原發性硬化性膽管炎（Primary Sclerosing Cholangitis）及部分遺傳綜合症有關。由於大多數膽管癌個案發現時已屆中晚期，故病人一般預後較差，整體存活中位數僅約2年，而未能接受手術的病人，平均存活期少於1年。 不適合開刀——袁先生確診時膽管癌已屬中期，腫瘤達10多公分，並不適合動手術切除，須以立體定位技術打擊癌細胞及避開正常組織。（蔣子樑提供） 傳統治療方針視乎病情及病人身體狀况而定，如下： •早期：手術切除腫瘤 腫瘤細小而並無入侵主要血管及周邊器官，一般會先以外科手術切除，切除範圍視乎腫瘤位置及個別情况，可能包括膽囊、膽管、肝臟、胰臟頭部或十二指腸；極小部分適合的病人則進行肝臟移植 •中期：化療電療控制病情 腫瘤較大或已累及附近主要血管及周邊器官，又因健康肝臟的面積太小，或病人身體欠佳，不適合手術切除，主要以化療及電療控制病情 •後期：化療緩解不適 腫瘤已擴散至其他器官，絕大部分患者會以化療控制病情，緩解腫瘤帶來的不適 口服化療 生存中位數大增 近數年，隨科技日新月異，膽管癌的臨牀醫治取得不少突破，嶄新的治療方式為病人帶來新的希望。 •早期：輔助化療電療增治癒率 過往醫學界對手術後是否需要輔助治療未有定案。直至2017年大型研究顯示，服用半年口服化療能大幅提高病人的根治機率，生存中位數由36個月增加至50個月或以上。 此外，綜合分析亦指出病人接受輔助同步化療電療（chemo-radiotherapy）能增加治癒的機率，尤其對手術未能完全切清腫瘤的案例功效最顯著。 •中期：增輻射劑量控制較大腫瘤 傳統電療對膽管癌的治療效果並不理想，主要是由於傳統電療劑量不足（約50 Gy），因而無法有效控制癌細胞。研究顯示如電療劑量能提升至約70Gy或以上，即使腫瘤較大亦能有效控制。本欄曾多次介紹立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiotherapy）（可參考SBRT治療肝癌：health.mingpao.com/?p=12826及胰臟癌：health.mingpao.com/?p=11395的文章）。簡而言之，SBRT透過立體定位技術，能精準打擊腫瘤並避開正常組織，從而提升輻射劑量以達有效控制腫瘤的目標，而副作用也相對較少。 SBRT應用於治療肝內膽管癌，近年於美加日漸普及。電療療程一般3星期左右，較其他癌症的SBRT療程略長（多數為1星期），這有助攤薄電療劑量，減低電療對膽管的破壞。除SBRT外，體內放射治療 （Selective Internal Radiation Therapy）及近接電療法（Brachytherapy，又名接觸電療，Contact Therapy，輻射線接觸腫瘤表面近距離發出），近年也開始應用於部分膽管癌病人身上，初步臨牀數據令人鼓舞。 •晚期：基因檢測配對合適標靶藥 傳統治療以化療為主，選擇較少，主要以Gemcitabine、Cisplatin、Oxaliplatin、5-FU、 Capecitabine或TS-ONE等藥物單獨或組合使用。近兩年歐美地區的早期臨牀研究相繼取得突破，首先，免疫療法能對小部分化療無效的患者提供顯著幫助；第二，透過次世代定序癌症基因檢測（Next Generation Sequencing），能協助一部分患者尋找腫瘤獨特的基因變異，以助配對合適的標靶藥，改善治療效果。這無疑為病人及其家人帶來曙光，期望更多相關研究結果能早日面世，讓更多病人受惠。 袁先生接受電療後（電療計劃請見下圖），腫瘤縮小而病情亦告穩定下來，胃口改善而體重也增加了不少，現在正接受化療，最近一次覆診檢查報告結果正面，再向他和其家人解釋近年膽管癌的最新發展，見到他們對未來充滿信心，筆者心中感到欣慰。隨着膽管癌臨牀研究朝精準電療及精準藥物兩大方向發展，深信在不久的將來，膽管癌將不再是讓人談虎色變。 文：蔣子樑（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：梁小玲 電郵：feature@mingpao.com
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