放射治療

【明報專訊】早期肺癌，復發率高達三成，腦部是最常見受復發影響的器官。 肺癌一旦出現腦轉移，屬晚期癌症，過去存活中位數只有兩三個月；但現在視乎腦腫瘤位置、數量和大小，以及顱外腫瘤復發速度等情况，可透過化療、標靶、免疫治療、手術和放射治療，多方位控制病情，病人有望維持理想的生活質素。     個案 醫好早期肺癌 6年後復發上腦 2012年，何太在一次身體檢查中照肺部X光，意外發現一個陰影，經氣管鏡和正電子掃描確診為早期肺癌。何太隨即接受肺葉切除及縱膈淋巴清除手術（lobectomy and mediastinal lymph node dissection）。手術後病理化驗確定肺腺癌為第1期。何太康復良好，生活回復正常。 6年後，何太持續頭暈頭痛，電腦掃描發現右小腦有一個2.5厘米腫瘤，腫瘤旁有相當嚴重的水腫。腦部磁力共振影像顯示，該腫瘤較大可能是轉移瘤，而全身正電子掃描證實，全身其他器官沒有癌症復發的迹象。     第1期肺癌 復發率三成多 早期肺癌術後的復發率較高，即使是第1期肺癌，復發率都有三成多。腦部是其中一個最常受復發影響的器官，根據腫瘤分期，腦部擴散是第4期，傳統說法是晚期，以往存活時間中位數只有兩三個月左右。然而隨着癌症診斷和治療的進步，今天部分腦部轉移病人仍能較長時間地控制病情，且能維持理想的生活質素和身體機能。要達到良好效果，對病情的準確評估和多工合作治療是必不可少。   磁力共振檢查 評估病情、生存期 治療腦轉移的第一步，是要準確評估病情和預測生存期，全腦磁力共振檢查不可或缺，因為電腦掃描對一些較小的轉移瘤和腦膜上的病變敏感度低，錯過了的話，病情很容易再度復發。 一般而言，若腦內（顱內）腫瘤只有一粒，或多個轉移腫瘤的總體積偏小，病人預後較好。另外，腫瘤位置對病情也有重要影響。若腫瘤剛好在腦的重要功能區（eloquent area）位置發展，對病人的神經功能會有較大影響，例如在主半球（多數人在左邊）的額葉顳葉位置會影響言語表達，在運動神經帶會影響手腳活動，枕葉影響視野等。   顱內評估以外，顱外（即身體）腫瘤的情况對整體生存時間亦有關鍵影響。若腫瘤復發速度很快，廣泛影響多個內臟，腫瘤總負荷量大，且無有效的治療方案控制病情（如有效的化療／標靶／免疫治療），病人生存期通常會很差，而腦轉移的治療便會傾向較保守。相反，正如何太情况，腫瘤在6年後才復發，顱內只有一個轉移瘤，顱外沒有腫瘤，肺腺癌也有很有效的標靶藥，她的整體預後就好得多，生存時間中位數超過一年。   由於何太整體病情的預期較好，專家團隊包括腫瘤科和腦外科醫生，決定以較進取的方案治療腦部腫瘤。她的轉移腫瘤體積較大，導致嚴重的水腫和腦壓上升，腦外科醫生安排緊急手術把它切除。腫瘤位置離表面較近，且和腦部重要功能區域相距較遠，結果手術順利，且康復進度理想，4天後病人已能出院回家休息。     手術+放射治療 減復發風險 和其他器官的腫瘤手術不同，腦部腫瘤手術通常不會在腫瘤外再加上邊界完全切除，以免構成神經功能損傷，因此腦部腫瘤手術的復發機率相當高（有50%機率在6個月內復發）。大部分醫生會建議在手術後加上放射治療減低復發風險，治療路徑有兩種，包括傳統的全腦放射治療（whole brain radiation therapy，WBRT），或是針對手術位置的分段立體定向放射治療（fractionated stereotactic radiation therapy，FSRT）。   全腦放射治療的好處是全腦覆蓋，有效減低整個腦部的腫瘤再度復發；技術要求也相對較低，基本上所有放射治療中心都能提供安全治療。然而，全腦放射治療的一個重要副作用是影響認知功能，有清晰數據顯示，病人的記憶力、言語功能和生活質素在治療後首3個月都明顯下降，而且病人首數月都會感到異常疲倦、嗜睡和頭髮完全脫落。最令放射腫瘤科擔心的是，全腦放射治療雖然減低了顱內腫瘤復發機率，但多個大型研究都顯示，病人整體生存時間沒有增長，甚至在一些綜合分析顯示，全腦放射治療令一些較年輕病人的平均生存時間縮短。     精準「定向放射」 保存認知功能 和全腦治療不同，分段立體定向放射治療用精準方法，把放射能量集中在復發最高風險的位置，即手術位置。治療次數可以由5至10次（全腦放射治療）減少至1至3次，令正常腦細胞得到最好的保護，病人認知功能和生活質素能好好的保存下來。可是FSRT最大問題是，控制腫瘤的範圍只局限在手術位置附近，腦部其他位置復發機率相當高。所以若要使用FSRT，病人必須每3個月一次密切地以磁力共振監察。一旦腦部其他地方出現新轉移，醫生需要盡快安排第2次甚至第3次手術和放射治療。     何太一向健談，笑容滿面，但原來家裏也有艱辛景况。丈夫3年前確診腦退化症，認知能力逐步下降，日常生活都需要何太照顧，情緒上亦對何太十分依賴。因此何太希望腦腫瘤的治療能盡量減少副作用，保存自我護理和照顧他人的能力。經過仔細商討，何太接受了FSRT，之後用磁力共振密切監察腦部。治療後9個月，何太病情穩定，生活如常，家人都安心。   文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：梁小玲 電郵：feature@mingpao.com Read more