放射治療

吸煙及空氣污染都有機會引致肺癌，肺癌初期病徵並不明顯，很多患者到晚期才發現患病，因此肺癌死亡率偏高，2016年有近3,800人死於肺癌，是癌症殺手之首。明報健康網及養和醫院為提升市民對肺癌的認知，日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座，分享各種最新診斷及治療方案。 林冰醫生(左)及蔡清淟醫生分享各種診斷及治療方案，鼓勵患者積極面對肺癌。 隨著肺癌治療不斷改進，患者存活率已有明顯改善。養和醫院呼吸系統科中心主任、呼吸系統科專科醫生林冰醫生指出，肺癌的5年存活率由以往只有12%至13%，到近年已上升至20%左右。肺癌存活率與癌症期數關係密切，早期患者存活率可高達九成多，到第四期時已只餘下不足一成。然而，八成肺癌患者在確診時，已屬第三期或以上，治癒機會相對較低。 高危人士要及早篩查 篩查有助發現早期肺癌，美國及歐洲的肺癌普查發現，針對高危人群（有15至30包年吸煙史（每天至少一包）、仍在吸煙或戒煙未夠10至15年）進行電腦掃描肺癌普查，可找到早期肺癌，提高治癒機會並减少肺癌的死亡率。林醫生指出，吸煙或近親有肺癌史，都屬於高危人群，應及早進行檢查。至於非高危人士，由於電腦掃描檢查可發現小至兩毫米的陰影，但陰影未必與肺癌有關，因此會為患者帶來不必要的檢查及心理壓力。根據國際組織指引指出，少於六毫米的陰影可不必處理。大於六毫米的實性陰影需跟進兩年，磨沙玻璃陰影由於演變緩慢，根據指引需要跟進五年。 肺部陰影成因很多，診斷肺癌不能單靠影像。有些人誤以為正電子掃描「著燈」即有腫瘤。林醫生解釋，正電子掃描是注射葡萄糖作為記號，糖分聚集的部位會「著燈」，包括有感染、發炎及腫瘤的地方都會「著燈」，所以必須抽組織檢驗及進行分期才能確診，以便作出適當治療。現時一般會採用支氣管鏡，經氣管直達陰影抽取組織。如無法找到通道，可進行電腦掃描引導下穿刺活檢，但不適宜在接近主血管及肺葉分界線位置進行，因出現併發症的機會較多。此外，也要留意腫瘤有否轉移至淋巴，可使用支氣管內超聲波抽取相關淋巴進行檢查。 肺癌死亡率高，大批市民出席講座了解治療方案。 按個人情況選定治療方案 肺癌患者大部分屬於非小細胞，當中以腺癌最為常見，而且年輕及非吸煙人士都有機會患上肺腺癌。雖然肺癌治療方法有很多，但必須按照個人情況選擇最合適的治療方案。養和醫院放射治療部副主任、綜合腫瘤科中心副主任及臨床腫瘤科專科醫生蔡清淟醫生表示，肺癌治療主要分三大類，手術、放射治療（電療）及藥物治療。手術治療適合早期肺癌患者，可將腫瘤切除；放射治療以高能量X光在特定範圍將腫瘤消滅，適合早期至中期患者，亦常用於為晚期患者進行紓緩治療；晚期病人會以藥物治療，當中有化療、標靶藥及免疫治療選擇，有時亦需要混合使用。醫生會考慮腫瘤特色、患者身體狀況、意願及經濟狀況，作出合適的治療方案。 體內放射治療是以導管將放射性物質直接注入器官，近距離將腫瘤消滅，配合現今先進儀器，有助減少對健康肺部的傷害。體外放射治療包括︰作多角度放射的三維放射治療、可多角度及調節放射劑量的強度調控放射治療儀（IMRT）、追蹤呼吸頻率進行放射的四維放射治療儀（4DRT），以及有超過50個角度的螺旋式強度調控放射治療（TOMO Therapy）。 在藥物治療方面，除了化療藥，也有注射或口服標靶藥選擇。注射式標靶藥主要針對血管增生，加強化療效能。大部分患者都會使用口服標靶藥，直接令腫瘤受到抑壓而萎縮。標靶藥物是針對腫瘤的基因突變而發揮作用，故處方標靶藥前必須為病人進行基因測試。較常見的是EGFR基因突變，佔四至五成肺癌患者。蔡醫生指出，現時香港有四隻針對EGFR基因突變的標靶藥，第一及第二代標靶藥有Gefitinib、Eriotinib及Afatinib，可作一線治療。剛面世的第三代Osimertinib，最大分別是藥效在腦部滲透更佳，更適合出現標靶藥抗藥性患者、針對T790M基因突變及癌細胞腦轉移患者，惟費用會較為高昂。另外，免疫治療在近年漸受關注，用於肺癌治療的藥物有PD-1及PD-L1兩種。這兩種藥物注射入人體後，並不會直接攻擊腫瘤，而是改變腫瘤及附近組織構造，令腫瘤不再受保護，再經人體免疫系統辨識及消滅。雖然療效維持時間較長及治療較徹底，但須有心理準備發揮藥效的時間較慢，可能要注射數次才見成效。   欲獲取更多健康資訊，歡迎登入「明報健康網」health.mingpao.com

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【明報專訊】肝癌為本港第三大癌症殺手，目前約八成原發性肝癌患者不適合接受切除手術，部分患者可接受「釔-90微粒體內放射治療」。醫學界過往計算釔-90注射量時，沒有區分腫瘤與正常組織，亦無考慮體積及惡性程度，或導致吸收劑量不足或過多。養和醫院團隊設計出新公式，大部分病人可減少超過一半的注射量，減低對其他肝組織的傷害。 養和醫院團隊2014年展開為期3年的臨牀研究，設計出新公式計算「釔-90微粒體內放射治療」注射量，發現大部分病人可減少超過一半的釔-90注射量。養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠（左二）表示，如注射量過多，或會出現放射性肝炎，令肝功能衰退。（許芳文攝） 近八成患者不適合切除手術 目前以手術切除病灶為原發性肝癌的一線治療，惟接近八成肝癌患者因腫瘤太大或接近主要血管，不適合接受手術，釔-90微粒體內放射治療是另一選項。 養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠表示，釔-90治療是將導管由患者大腿內側引入肝臟動脈，再注入放射性釔-90（Yttrium-90）同位素微粒，微粒可隨血液積聚在腫瘤的小血管，並釋出輻射消滅腫瘤。 傳統劑量劃一 沒考慮腫瘤大小惡性程度 梁指出，過往醫學界將整個肝臟作為目標，目標劑量劃一為120格雷（Gy），即每公斤肝臟組織吸收120焦耳輻射量，從而計算所需釔-90注射量。但傳統方式並無區分腫瘤與正常組織，亦沒考慮腫瘤大小及惡性程度，若腫瘤太大、太惡，可令腫瘤吸收劑量不足：若腫瘤體積較小或低惡性，則會因劑量過多而導致不必要的副作用，例如出現放射性肝炎，令肝功能衰退，若輻射物質流至肺部可引致肺炎。 養和團隊於2014年展開為期3年的臨牀研究，共分析62名接受釔-90放射治療的病人，並首次利用雙追蹤劑正電子掃描，分析腫瘤體積及惡性程度。養和醫院核子醫學科專科醫生張盛基表示，研究有助設計新公式，計算出個人化的注射量。他指低惡性腫瘤可調低注射量，研究中大部分病人減少超過50%的釔-90注射量，降低對周圍組織的傷害。研究結果已刊登於國際期刊European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging。 60歲的李先生是乙肝帶菌者，今年3月確診肝癌，惟腫瘤體積太大並接近靜脈，無法接受手術。他在年中接受釔-90治療後，腫瘤縮小，正常肝組織由35%增加至48%，其後接受肝臟切除手術，毋須化療或電療，肝功能回復正常。 梁惠棠補充，約15%至20%的原發性肝癌病人可接受釔-90治療，費用約為30萬元。 Read more

腦轉移腫瘤：立體定向放射治療 癌症擴散至腦部是常見情况，大約影響15%的腫瘤病人。 由於腦組織受到「血腦屏障」保護，令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透。要清除腦內的癌細胞，主要方案是手術及放射治療。 全腦放射治療可減低腫瘤的復發風險，但副作用較多；新的立體定向放射治療，以高劑量射線投射在腫瘤位置，同時避開其他腦部組織，大大減少副作用。 ■個案 肺癌走入腦 冒險切除8周又復發 64歲的Y先生是一名煙民，身體一向未見大毛病，但去年12月開始持續頭暈頭痛、步履不穩。醫生安排Y先生入院檢查，發現小腦有一個達4厘米的腫瘤（圖A）。全身正電子掃描發現肺癌是源頭，腫瘤除了在腦部擴散之外，亦在脊骨擴散。由於腫瘤對腦幹構成壓力，有即時生命危險，腦外科醫生為Y先生緊急做手術，切除腫瘤。 腦部擴散腫瘤 考慮做手術條件 腦部擴散腫瘤是否必須接受手術？這類病人皆屬晚期，而所有腦部手術都需要全身麻醉，且帶有一定風險。腦轉移腫瘤切除手術是一個重要的決定，需要慎重考慮。一般而言，決定做手術者須符合以下條件： 1. 腫瘤體積較大，即直徑大於2至3厘米。體積較大的腫瘤通常會導致腦壓增高，構成即時的生命危險。另一方面，腫瘤愈大，對放射治療的反應就愈差 2. 腫瘤性質未明，切除腫瘤能夠幫助醫生診斷 3. 腫瘤數目較少，以一個為最合適，能一次過清除 4. 腫瘤的位置較為表面，遠離較深入、危險的組織如腦幹、丘腦等 5. 腫瘤的位置離開重要的神經區域，包括語言區、運動神經區等 6. 病人整體的腫瘤尚有控制的可能，預計存活時間超過3個月 Y先生的病情基本上滿足了以上條件。手術過後，腦壓迅速得到紓緩，頭暈頭痛等徵狀好轉。手術後第二天，腫瘤的化驗結果確定是肺腺癌，但基因分析發現腫瘤不帶有EGFR和ALK基因變異，不適合使用標靶治療。腫瘤科醫生決定先做化療，隨後再對肺部和脊骨轉移瘤作放射治療。 首兩個周期（一個周期21天，一般要做4至6個周期）的化療尚算順利，但第3期化療前一周，Y先生頭暈頭痛的徵狀再次出現。磁力共振發現，原先小腦位置的腫瘤在手術後約8周快速復發，生長至約3厘米大！腦外科醫生唯有再次為Y先生做緊急手術，切除腫瘤（圖B）。 腦轉移腫瘤難切清 復發率可達50% 腦部手術後，是否必須接受放射治療？腦以外的腫瘤手術，目標通常是完全切除腫瘤，還有肉眼可見的腫瘤邊緣以外再加上邊界（不同腫瘤要求不同邊界，以乳癌為例，安全邊界約2毫米）；但腦轉移腫瘤手術另作別論，因腦部組織神經線密集，切除時若加上邊界，或導致永久的神經損傷，嚴重者甚至會引致半身癱瘓或者語言障礙。因此切除腫瘤後，切割位置有小量腫瘤細胞殘餘很常見。正是因為這些殘餘的癌細胞，根據歐洲大型研究結果顯示，腦部手術後若不加上輔助的放射治療，半年內腦內腫瘤復發風險高達50%。 血腦屏障 阻礙標靶治療 要清除這些殘留細胞，化療、標靶治療、放射治療都是可行的方案。但是腦內情况比較特別，因為腦組織受到血腦屏障（blood brain barrier，BBB）保護，令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透，因此要清除殘餘癌細胞，主要方案還是放射治療。 腫瘤科醫生決定在Y先生第2次手術後，盡快為他安排放射治療。但經過兩次大手術，Y先生康復得較慢，較為疲倦，行動甚為不便。因此放射治療團隊決定運用新技術，提高治療效果並減少副作用。 傳統放療 致脫髮疲倦記憶力差 腦轉移腫瘤手術後，傳統會使用全腦放射治療（whole brain radiation therapy），減低整個腦部腫瘤復發的風險。全腦治療技術上的難度和成本都較低，但由於治療範圍大，副作用也較多。病人首3個月會感到疲倦、記憶力差、生活質素下降等；亦會完全脫髮，維持數個月。全腦放射治療需時兩個星期，亦會延誤了全身腫瘤的治療。 近年新的立體定向放射治療（SRT）應用愈見廣泛。腫瘤科醫生首先以高清影像，確定手術後復發風險最高的位置，然後利用先進的放射治療設計程式，將高能量的放射線投射在腫瘤位置，同時避開重要的神經區域。治療期間，病人腫瘤的位置會由放射治療機器上的影像導航設備確認，誤差不多於1毫米。相對於傳統的全腦治療，SRT能把更高劑量投射在復發風險最高的位置，同時保護低風險的腦部組織免受傷害。 SRT治療 減副作用 SRT治療能夠在1至5天之內完成，明顯的好處是減少副作用，病人基本上不會脫髮，認知能力、記憶力和生活質素亦大致不受影響。控制腫瘤效果方面，由於SRT放射治療劑量較高，在手術附近區域腫瘤復發的風險相當低。對於較小的腦轉移腫瘤（直徑2厘米以下），SRT甚至可以取代手術，腫瘤控制的效果基本相同。缺點方面，在沒有接受放射治療的大腦組織，復發風險相對較高，因此病人最少要每隔3個月接受一次磁力共振檢查，一旦發現新腫瘤，就需要盡快接受第2次、甚至第3次SRT治療。另一方面，SRT亦有少於5%導致局部腦部壞死的風險。 Y先生接受了SRT治療，副作用輕微（圖C）。隨後第2輪的基因化驗發現腫瘤帶有MET變異，對標靶藥crizotinib有良好反應。雖然此藥對腦部的滲透力較低，但SRT對腫瘤的控制，正好補足了標靶藥的不足。確診後9個月的現在，Y先生身體情况良好，腦部沒有新的腫瘤活動，而腦外的腫瘤也得到藥物的控制。 文：林泰忠（香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授） 編輯：蔡曉彤 電郵：[email protected]

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【明報專訊】紓緩性放射治療是其中一種最常用的腫瘤治療方案，目標主要是紓緩腫瘤引起的疼痛、出血或腫脹。在骨骼腫瘤擴散病人當中，放射治療能有效控制痛楚，成功率達七成以上。由於放射治療沒有入侵性，不需麻醉，最簡單的方案只需接受1次、少於5分鐘的放射線照射，基本上任何年齡，任何病情階段的病人都能從中獲益。 各年齡、病情階段均有幫助 對脊骨腫瘤，紓緩放射治療尤其重要。一方面脊骨是癌症骨骼轉移最常受影響位置，而且脊椎骨承托上半身重量，更重要是脊椎骨的中央管道保護着脊髓神經，這主神經是大腦控制四肢活動的唯一神經通道，一旦受損，病人便會永久癱瘓。若脊骨中的擴散腫瘤控制得不好，腫瘤破壞脊椎骨，管道中的脊髓神經就會被腫瘤和骨折碎塊直接壓迫，導致嚴重痛楚和癱瘓。

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