頭號癌症殺手 早期肺癌治癒機會高

吸煙及空氣污染都有機會引致肺癌,肺癌初期病徵並不明顯,很多患者到晚期才發現患病,因此肺癌死亡率偏高,2016年有近3,800人死於肺癌,是癌症殺手之首。明報健康網及養和醫院為提升市民對肺癌的認知,日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座,分享各種最新診斷及治療方案。 林冰醫生(左)及蔡清淟醫生分享各種診斷及治療方案,鼓勵患者積極面對肺癌。 隨著肺癌治療不斷改進,患者存活率已有明顯改善。養和醫院呼吸系統科中心主任、呼吸系統科專科醫生林冰醫生指出,肺癌的5年存活率由以往只有12%至13%,到近年已上升至20%左右。肺癌存活率與癌症期數關係密切,早期患者存活率可高達九成多,到第四期時已只餘下不足一成。然而,八成肺癌患者在確診時,已屬第三期或以上,治癒機會相對較低。 高危人士要及早篩查 篩查有助發現早期肺癌,美國及歐洲的肺癌普查發現,針對高危人群(有15至30包年吸煙史(每天至少一包)、仍在吸煙或戒煙未夠10至15年)進行電腦掃描肺癌普查,可找到早期肺癌,提高治癒機會並减少肺癌的死亡率。林醫生指出,吸煙或近親有肺癌史,都屬於高危人群,應及早進行檢查。至於非高危人士,由於電腦掃描檢查可發現小至兩毫米的陰影,但陰影未必與肺癌有關,因此會為患者帶來不必要的檢查及心理壓力。根據國際組織指引指出,少於六毫米的陰影可不必處理。大於六毫米的實性陰影需跟進兩年,磨沙玻璃陰影由於演變緩慢,根據指引需要跟進五年。 肺部陰影成因很多,診斷肺癌不能單靠影像。有些人誤以為正電子掃描「著燈」即有腫瘤。林醫生解釋,正電子掃描是注射葡萄糖作為記號,糖分聚集的部位會「著燈」,包括有感染、發炎及腫瘤的地方都會「著燈」,所以必須抽組織檢驗及進行分期才能確診,以便作出適當治療。現時一般會採用支氣管鏡,經氣管直達陰影抽取組織。如無法找到通道,可進行電腦掃描引導下穿刺活檢,但不適宜在接近主血管及肺葉分界線位置進行,因出現併發症的機會較多。此外,也要留意腫瘤有否轉移至淋巴,可使用支氣管內超聲波抽取相關淋巴進行檢查。 肺癌死亡率高,大批市民出席講座了解治療方案。 按個人情況選定治療方案 肺癌患者大部分屬於非小細胞,當中以腺癌最為常見,而且年輕及非吸煙人士都有機會患上肺腺癌。雖然肺癌治療方法有很多,但必須按照個人情況選擇最合適的治療方案。養和醫院放射治療部副主任、綜合腫瘤科中心副主任及臨床腫瘤科專科醫生蔡清淟醫生表示,肺癌治療主要分三大類,手術、放射治療(電療)及藥物治療。手術治療適合早期肺癌患者,可將腫瘤切除;放射治療以高能量X光在特定範圍將腫瘤消滅,適合早期至中期患者,亦常用於為晚期患者進行紓緩治療;晚期病人會以藥物治療,當中有化療、標靶藥及免疫治療選擇,有時亦需要混合使用。醫生會考慮腫瘤特色、患者身體狀況、意願及經濟狀況,作出合適的治療方案。 體內放射治療是以導管將放射性物質直接注入器官,近距離將腫瘤消滅,配合現今先進儀器,有助減少對健康肺部的傷害。體外放射治療包括︰作多角度放射的三維放射治療、可多角度及調節放射劑量的強度調控放射治療儀(IMRT)、追蹤呼吸頻率進行放射的四維放射治療儀(4DRT),以及有超過50個角度的螺旋式強度調控放射治療(TOMO Therapy)。 在藥物治療方面,除了化療藥,也有注射或口服標靶藥選擇。注射式標靶藥主要針對血管增生,加強化療效能。大部分患者都會使用口服標靶藥,直接令腫瘤受到抑壓而萎縮。標靶藥物是針對腫瘤的基因突變而發揮作用,故處方標靶藥前必須為病人進行基因測試。較常見的是EGFR基因突變,佔四至五成肺癌患者。蔡醫生指出,現時香港有四隻針對EGFR基因突變的標靶藥,第一及第二代標靶藥有Gefitinib、Eriotinib及Afatinib,可作一線治療。剛面世的第三代Osimertinib,最大分別是藥效在腦部滲透更佳,更適合出現標靶藥抗藥性患者、針對T790M基因突變及癌細胞腦轉移患者,惟費用會較為高昂。另外,免疫治療在近年漸受關注,用於肺癌治療的藥物有PD-1及PD-L1兩種。這兩種藥物注射入人體後,並不會直接攻擊腫瘤,而是改變腫瘤及附近組織構造,令腫瘤不再受保護,再經人體免疫系統辨識及消滅。雖然療效維持時間較長及治療較徹底,但須有心理準備發揮藥效的時間較慢,可能要注射數次才見成效。   欲獲取更多健康資訊,歡迎登入「明報健康網」health.mingpao.com

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肝癌放射治療新公式 減逾半劑量降傷害

【明報專訊】肝癌為本港第三大癌症殺手,目前約八成原發性肝癌患者不適合接受切除手術,部分患者可接受「釔-90微粒體內放射治療」。醫學界過往計算釔-90注射量時,沒有區分腫瘤與正常組織,亦無考慮體積及惡性程度,或導致吸收劑量不足或過多。養和醫院團隊設計出新公式,大部分病人可減少超過一半的注射量,減低對其他肝組織的傷害。 養和醫院團隊2014年展開為期3年的臨牀研究,設計出新公式計算「釔-90微粒體內放射治療」注射量,發現大部分病人可減少超過一半的釔-90注射量。養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠(左二)表示,如注射量過多,或會出現放射性肝炎,令肝功能衰退。(許芳文攝) 近八成患者不適合切除手術 目前以手術切除病灶為原發性肝癌的一線治療,惟接近八成肝癌患者因腫瘤太大或接近主要血管,不適合接受手術,釔-90微粒體內放射治療是另一選項。 養和醫院內科腫瘤科名譽顧問醫生梁惠棠表示,釔-90治療是將導管由患者大腿內側引入肝臟動脈,再注入放射性釔-90(Yttrium-90)同位素微粒,微粒可隨血液積聚在腫瘤的小血管,並釋出輻射消滅腫瘤。 傳統劑量劃一 沒考慮腫瘤大小惡性程度 梁指出,過往醫學界將整個肝臟作為目標,目標劑量劃一為120格雷(Gy),即每公斤肝臟組織吸收120焦耳輻射量,從而計算所需釔-90注射量。但傳統方式並無區分腫瘤與正常組織,亦沒考慮腫瘤大小及惡性程度,若腫瘤太大、太惡,可令腫瘤吸收劑量不足:若腫瘤體積較小或低惡性,則會因劑量過多而導致不必要的副作用,例如出現放射性肝炎,令肝功能衰退,若輻射物質流至肺部可引致肺炎。 養和團隊於2014年展開為期3年的臨牀研究,共分析62名接受釔-90放射治療的病人,並首次利用雙追蹤劑正電子掃描,分析腫瘤體積及惡性程度。養和醫院核子醫學科專科醫生張盛基表示,研究有助設計新公式,計算出個人化的注射量。他指低惡性腫瘤可調低注射量,研究中大部分病人減少超過50%的釔-90注射量,降低對周圍組織的傷害。研究結果已刊登於國際期刊European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging。 60歲的李先生是乙肝帶菌者,今年3月確診肝癌,惟腫瘤體積太大並接近靜脈,無法接受手術。他在年中接受釔-90治療後,腫瘤縮小,正常肝組織由35%增加至48%,其後接受肝臟切除手術,毋須化療或電療,肝功能回復正常。 梁惠棠補充,約15%至20%的原發性肝癌病人可接受釔-90治療,費用約為30萬元。 Read more

立體定向放療 瞄準腦轉移癌魔

腦轉移腫瘤:立體定向放射治療 癌症擴散至腦部是常見情况,大約影響15%的腫瘤病人。 由於腦組織受到「血腦屏障」保護,令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透。要清除腦內的癌細胞,主要方案是手術及放射治療。 全腦放射治療可減低腫瘤的復發風險,但副作用較多;新的立體定向放射治療,以高劑量射線投射在腫瘤位置,同時避開其他腦部組織,大大減少副作用。 ■個案 肺癌走入腦 冒險切除8周又復發 64歲的Y先生是一名煙民,身體一向未見大毛病,但去年12月開始持續頭暈頭痛、步履不穩。醫生安排Y先生入院檢查,發現小腦有一個達4厘米的腫瘤(圖A)。全身正電子掃描發現肺癌是源頭,腫瘤除了在腦部擴散之外,亦在脊骨擴散。由於腫瘤對腦幹構成壓力,有即時生命危險,腦外科醫生為Y先生緊急做手術,切除腫瘤。 腦部擴散腫瘤 考慮做手術條件 腦部擴散腫瘤是否必須接受手術?這類病人皆屬晚期,而所有腦部手術都需要全身麻醉,且帶有一定風險。腦轉移腫瘤切除手術是一個重要的決定,需要慎重考慮。一般而言,決定做手術者須符合以下條件: 1. 腫瘤體積較大,即直徑大於2至3厘米。體積較大的腫瘤通常會導致腦壓增高,構成即時的生命危險。另一方面,腫瘤愈大,對放射治療的反應就愈差 2. 腫瘤性質未明,切除腫瘤能夠幫助醫生診斷 3. 腫瘤數目較少,以一個為最合適,能一次過清除 4. 腫瘤的位置較為表面,遠離較深入、危險的組織如腦幹、丘腦等 5. 腫瘤的位置離開重要的神經區域,包括語言區、運動神經區等 6. 病人整體的腫瘤尚有控制的可能,預計存活時間超過3個月 Y先生的病情基本上滿足了以上條件。手術過後,腦壓迅速得到紓緩,頭暈頭痛等徵狀好轉。手術後第二天,腫瘤的化驗結果確定是肺腺癌,但基因分析發現腫瘤不帶有EGFR和ALK基因變異,不適合使用標靶治療。腫瘤科醫生決定先做化療,隨後再對肺部和脊骨轉移瘤作放射治療。 首兩個周期(一個周期21天,一般要做4至6個周期)的化療尚算順利,但第3期化療前一周,Y先生頭暈頭痛的徵狀再次出現。磁力共振發現,原先小腦位置的腫瘤在手術後約8周快速復發,生長至約3厘米大!腦外科醫生唯有再次為Y先生做緊急手術,切除腫瘤(圖B)。 腦轉移腫瘤難切清 復發率可達50% 腦部手術後,是否必須接受放射治療?腦以外的腫瘤手術,目標通常是完全切除腫瘤,還有肉眼可見的腫瘤邊緣以外再加上邊界(不同腫瘤要求不同邊界,以乳癌為例,安全邊界約2毫米);但腦轉移腫瘤手術另作別論,因腦部組織神經線密集,切除時若加上邊界,或導致永久的神經損傷,嚴重者甚至會引致半身癱瘓或者語言障礙。因此切除腫瘤後,切割位置有小量腫瘤細胞殘餘很常見。正是因為這些殘餘的癌細胞,根據歐洲大型研究結果顯示,腦部手術後若不加上輔助的放射治療,半年內腦內腫瘤復發風險高達50%。 血腦屏障 阻礙標靶治療 要清除這些殘留細胞,化療、標靶治療、放射治療都是可行的方案。但是腦內情况比較特別,因為腦組織受到血腦屏障(blood brain barrier,BBB)保護,令傳統化療和大部分標靶治療都不能有效滲透,因此要清除殘餘癌細胞,主要方案還是放射治療。 腫瘤科醫生決定在Y先生第2次手術後,盡快為他安排放射治療。但經過兩次大手術,Y先生康復得較慢,較為疲倦,行動甚為不便。因此放射治療團隊決定運用新技術,提高治療效果並減少副作用。 傳統放療 致脫髮疲倦記憶力差 腦轉移腫瘤手術後,傳統會使用全腦放射治療(whole brain radiation therapy),減低整個腦部腫瘤復發的風險。全腦治療技術上的難度和成本都較低,但由於治療範圍大,副作用也較多。病人首3個月會感到疲倦、記憶力差、生活質素下降等;亦會完全脫髮,維持數個月。全腦放射治療需時兩個星期,亦會延誤了全身腫瘤的治療。 近年新的立體定向放射治療(SRT)應用愈見廣泛。腫瘤科醫生首先以高清影像,確定手術後復發風險最高的位置,然後利用先進的放射治療設計程式,將高能量的放射線投射在腫瘤位置,同時避開重要的神經區域。治療期間,病人腫瘤的位置會由放射治療機器上的影像導航設備確認,誤差不多於1毫米。相對於傳統的全腦治療,SRT能把更高劑量投射在復發風險最高的位置,同時保護低風險的腦部組織免受傷害。 SRT治療 減副作用 SRT治療能夠在1至5天之內完成,明顯的好處是減少副作用,病人基本上不會脫髮,認知能力、記憶力和生活質素亦大致不受影響。控制腫瘤效果方面,由於SRT放射治療劑量較高,在手術附近區域腫瘤復發的風險相當低。對於較小的腦轉移腫瘤(直徑2厘米以下),SRT甚至可以取代手術,腫瘤控制的效果基本相同。缺點方面,在沒有接受放射治療的大腦組織,復發風險相對較高,因此病人最少要每隔3個月接受一次磁力共振檢查,一旦發現新腫瘤,就需要盡快接受第2次、甚至第3次SRT治療。另一方面,SRT亦有少於5%導致局部腦部壞死的風險。 Y先生接受了SRT治療,副作用輕微(圖C)。隨後第2輪的基因化驗發現腫瘤帶有MET變異,對標靶藥crizotinib有良好反應。雖然此藥對腦部的滲透力較低,但SRT對腫瘤的控制,正好補足了標靶藥的不足。確診後9個月的現在,Y先生身體情况良好,腦部沒有新的腫瘤活動,而腦外的腫瘤也得到藥物的控制。 文:林泰忠(香港大學臨牀腫瘤科臨牀助理教授) 編輯:蔡曉彤 電郵:[email protected]

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治療方案:骨骼腫瘤擴散 紓緩放療七成有效減痛

【明報專訊】紓緩性放射治療是其中一種最常用的腫瘤治療方案,目標主要是紓緩腫瘤引起的疼痛、出血或腫脹。在骨骼腫瘤擴散病人當中,放射治療能有效控制痛楚,成功率達七成以上。由於放射治療沒有入侵性,不需麻醉,最簡單的方案只需接受1次、少於5分鐘的放射線照射,基本上任何年齡,任何病情階段的病人都能從中獲益。 各年齡、病情階段均有幫助 對脊骨腫瘤,紓緩放射治療尤其重要。一方面脊骨是癌症骨骼轉移最常受影響位置,而且脊椎骨承托上半身重量,更重要是脊椎骨的中央管道保護着脊髓神經,這主神經是大腦控制四肢活動的唯一神經通道,一旦受損,病人便會永久癱瘓。若脊骨中的擴散腫瘤控制得不好,腫瘤破壞脊椎骨,管道中的脊髓神經就會被腫瘤和骨折碎塊直接壓迫,導致嚴重痛楚和癱瘓。

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【有片】車輪戰抗晚期肺癌 延壽十年

【明報專訊】肺癌一直是本港的頭號癌症殺手,但隨着近年肺癌治療改進,例如不斷有新的標靶藥物,放射治療又有新技術,還有最新的免疫治療等。晚期肺癌病人的存活期由以往的數個月,到現時可能生存數年甚至十年。只要按病情選擇合適療法,即使腫瘤細胞未能根治,病人也能與癌共存。 臨牀腫瘤科專科醫生邱振中表示,上世紀八十年代政府醫院的肺癌病人「很少要覆診」,因為大部分病人在確診後三數個月已病逝。不過,現時肺癌的存活期已顯著改善,「不少病人的存活期長達三五七年,甚至十幾年也有」。他說主要原因是藥物及治療技術大有進步。 【2018最新消息】速閱戒煙唔怕遲系列 邱振中說,大約十年前,肺癌病人黃先生(假名)確診肺部腺癌,隨即以手術切除;而病理學分析顯示,腫瘤細胞有EGFR基因突變,於是安排黃先生服用相應標靶藥物,病情一直受控。數年後藥物開始失效,但他未有放棄,在醫生建議下接受化療,病情又再得以紓緩。可是黃先生的病情在一年後再次惡化,而當時免疫治療剛開始應用,即使檢測顯示其腫瘤細胞表面的PD-L1蛋白不高,未必能受惠於治療,但他仍願意嘗試,結果病情又再受控。直至一年多後,黃先生的病情再轉差,由於基因檢測沒有新的變化,於是再使用新推出的標靶藥物以控制病情。 基因突變 可用相應標靶藥 從上述個案可見,治療肺癌的方法正在不斷更新,邱振中說現時治療肺癌的方法主要有手術、放射治療、化療、標靶治療及免疫治療等,病人是否適合使用,便要根據病情及病理分析結果,例如透過影像檢查了解癌細胞是否已擴散,亦需抽取組織作病理分析,讓醫生為病人選擇最適合及有效的治療方案。他說若發現有EGFR、ALK、ROS1等基因突變,便可使用相應的標靶藥物;如果PD-L1蛋白水平高,則可以考慮免疫治療作為主要治療方案。 免疫治療 每針5至7萬元 一般來說,體內的PD-L1蛋白水平高的病人,接受免疫治療會有較大機會出現良性反應;但即使水平較低,服用後只要發現有良性反應,治療效果會跟蛋白水平高的病人一樣,所以如病人經濟能力許可,在接受其他治療無效後,醫生也會建議病人嘗試接受免疫治療,約兩至三星期會注射一次藥物,每次費用約五至七萬,如有良好反應,三個月後會見到療效。 導航刀追蹤「移動」腫瘤 除了藥物治療的選擇愈來愈多,放射治療的技術亦有進步,讓一些年紀大或手術風險高的病人有其他選擇。邱振中解釋不少肺癌病人是長期吸煙者,年紀亦不輕,身體狀况未必適合接受大型手術,或需考慮放療,例如新的立體定位放療,可以針對腫瘤而又盡量減低對附近的心臟、大血管等的影響;而新的技術如M6導航刀,更可即時追蹤腫瘤位置,不受肺部呼吸時腫瘤移位所影響。他說希望肺癌病人能夠明白現時有很多很好的治療方案,只要選擇合宜,大部分人都可以有正常的生活,享有不俗的存活時間及質素。 文:張意宇 圖:受訪者提供、勞耀全 編輯:林信君 電郵:[email protected]

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【有片:肺癌講座特稿】抽組織診斷肺癌對症下藥增存活機會

肺癌是本港頭號殺手,每年約有3,800 名患者因而離世。由於早期病徵不明顯,大部分患者在發現時已屬晚 期;故能及早發現及治療,才會增加治癒機會。為提升市民對肺癌的關注和認識,明報健康網及養和醫院日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座,分享各種診斷及治療方案。 養和醫院呼吸系統科中心主任林冰醫生指出,根據美國預防服務工作組建議,年齡介乎55 至80 歲、吸煙或戒煙不足15 年、累積30 年吸煙史的人士,應接受電腦掃描檢查。然而,檢查雖有助及早發現肺癌,但缺點是發現細小陰影而不能抽組織檢查時,患者須接受最少三年的定期檢查,以確定陰影是肺癌還是疤痕,這對患者造成心理壓力。另外,多次檢查亦會因輻射而增加患肺癌風險。 抽組織才能確診肺癌 早期診斷對治療肺癌非常重要,林冰醫生表示,早期病人可用手術治癒,非早期則只能以藥物控制病情。然而,八成確診肺癌病人在發現時已屬三期B 至四期,因此五年存活率低於兩成。他強調,肺部有陰影並不等如肺癌,必須抽取組織才能確診,不能單靠X 光、電腦掃描或正電子掃描的影像診斷。 林冰醫生形容用支氣管抽取組織化驗,就如沿樹幹通往指定樹枝摘取蘋果一樣。肺部陰影如能在X 光下顯現,可在X 光引導下用支氣管鏡抽取組織;如陰影無法通過X 光顯現,可使用導航支氣管鏡及支氣管內超聲波來定位抽組織。另外,有些陰影並不在支氣管連接位置,傳統會以CT 引導經皮肺穿刺作活檢,雖然準 確度高,但引致氣胸的併發症風險相對高。最新做法會使用阿基米德系統,在最接近陰影的支氣管位置開闢新路到所需目標抽取組織,準確度達九成,因在體內進行,故不會引致氣胸問題。此外,淋巴診斷亦非常重要,尤其證實肺癌及在正電子掃描發現淋巴有問題後,可用支氣管內超聲波抽取問題淋巴,以確認是否擴散。 適當電療減少傷害肺部 肺癌個案中,佔八成屬於非小細胞,當中以腺癌最常見。醫生會先了解肺癌類型、期數及病人身體狀況,才決定適合的治療方法。養和醫院放射治療部副主任蔡清淟醫生指出,局部治療分為手術及放射治療(電療),藥物治療有化療、標靶藥及免疫治療。 電療是以高能量X 光照射腫瘤,透過摧毀癌細胞DNA,令細胞失去生存及分離能力,並在一至三周後凋謝。不宜做手術的患者,可用電療作為替代方案。電療很多時需要分數次進行才能取得良好效果,蔡清淟醫生表示,電療的要旨是盡量減少傷及肺部,避免導致病人術後出現嚴重放射性肺炎。一般會採用直線加速器作體外放射治療,部分在支氣管周邊復發的腫瘤,亦可以支氣管鏡將含有放射性的物質,直接放入靠近腫瘤的肺部位置,近距離將腫瘤消滅,但這做法不適用於大範圍腫瘤。 因應腫瘤位置,電療的放射量及次數亦有不同。蔡清淟醫生指出,周邊型肺癌會以大放射量做數次治療,中央型肺癌則會以較少放射量做25 至30 次治療。現時多會採用三維放射治療,以五至六個角度進行放射,攤分放射量,減少對肺部的傷害。另外,可調節放射量級數的強度調控放射治療儀(IMRT)、可隨肺部活動進行放射的四維放射治療儀(4DRT),都有助減少傷害肺部的正常組織,對肺功能欠佳及腫瘤較大的病人,是非常重要的治療儀器。假如肺部有多個位置出現腫瘤,可以用螺旋式強度調控放射治療以多於50 個角度對肺部不同位置腫瘤同時進行治療。 標靶藥及免疫治療各有療效 基因突變測試同樣重要,現時有一半不吸煙肺癌患者帶有EGFR 基因突變,合適的標靶藥可令腫瘤活躍程度減低或凋謝,藥力見效快。患者在確診後,會採用第一代標靶藥、或依附腫瘤能力較強的第二代藥物。當腫瘤演變令第一、二代標靶藥失去藥效時,可採用第三代,既針對T790M 基因突變,亦有效針對癌細胞轉移至腦部。此外,ALK 基因突變雖佔少數,但也有合適標靶藥作長時間控制病情。有些病人沒有基因突變,可選用針對血管因子的標靶藥,與化療藥一併使用可減低腫瘤抗藥性比率。 免疫治療開始漸受重視,由於免疫細胞(T 細胞)有能力辨認及消滅癌細胞,而癌細胞為自我保護,會產生PD-L1 蛋白與T 細胞的PD-1 結合,令T 細胞不會攻擊癌細胞。PD-1 抗體免疫治療主要用來阻止兩者結合,讓T 細胞辨認及攻擊癌細胞。蔡清淟醫生表示,與化療不同,免疫治療發揮的藥效需時較長,每兩至三 個星期要注射一次藥物,一旦發揮效果,可能持久有效。診斷、基因檢測及PD-L1 檢查,可幫助醫生決定合適的治療方案。

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