化療傷身?標靶、免疫治療更好? 抗癌三大療法 各擅勝場

【明報專訊】編按:對付晚期癌症,病人一聽到化療,未問療效,先怕副作用;有人要求副作用較少的標靶治療,還有人花費巨額金錢,要求接受近年熱門的免疫治療。 究竟化療、標靶治療和免疫治療,哪一種最好? ▲三大支柱——究竟應選擇化療、標靶治療、免疫治療?要視乎不同病人的病情需要。即使同樣患上肺癌,一種療法也未必適用所有病人。(明報製圖) 三十多歲的陳先生正值壯年,一天突然發燒咳嗽,求診後,發現肺部X光有陰影。醫生細問之下得悉陳先生過往幾個月已消瘦了十多磅,進一步抽組織檢查,確診為腺性肺癌(adenocarcinoma);再經正電子掃描檢查,發現癌細胞已經擴散到骨、另一側肺部和胸腔淋巴腺。 病人有十多年吸煙史,腫瘤對EGFR、ALK等標靶結果為陰性;檢測免疫治療反應率PDL1,染色度60%為陽性。醫生決定用免疫治療藥物Pembrolizumab,經過幾次治療後沒有太大副作用,病人基本上行動如常,X光顯示肺部腫瘤逐漸消失,治療仍在繼續中。 陳先生問,聽其他肺癌病人說,有些病人口服標靶藥,有些則需要化療,甚至混合不同療法,究竟怎樣才是最好的治療呢?所以今次不是介紹肺癌最新治療,而是談談癌症藥物治療的三大療法,即化療、標靶治療和免疫療法。 化療——餵癌細胞吃毒藥 利用對細胞有毒性的藥物,透過注射或口服進入體內,把生長活躍的癌細胞殺死。很多病人一聞化療色變,不時聽到病人問:「化療是不是把身體好的細胞和壞的細胞一同殺死?」這問題在不少社交群組或互聯網經常見到。 大部分藥物毒性短暫 沒錯,化療的確對身體正常細胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種,每種適應症和毒性都不一樣。一般來說,化療對正常細胞的傷害,主要是針對一些生長快速的細胞,例如頭髮毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細胞等;當然亦會刺激腦部感應中心產生嘔吐感覺。可幸的是,大部分都毒性短暫,隨化療停止,身體便會慢慢回復正常。但有一些藥物可能會帶來長期毒性,例如是對心臟有毒性的阿黴素(Doxorubicin)、可引起長期手腳麻痺的紫杉醇(Taxanes)、可引起腎毒性的順鉑(Cisplatin)。 一般而言,在腫瘤醫生指導下使用化療都很安全,因在每一次化療前,醫生都會透過臨牀檢查和抽血結果來評估病人的狀况,經過精密計算以調整化療劑量,確保沒有超過身體所能承受的累積劑量。此外醫生會處方減輕副作用的藥物,例如止嘔藥、止瀉藥、漱口水等,並適當使用抗生素和升白血球藥物來減低感染風險。 正所謂「是藥三分毒,無毒不入藥」,即使是傳統中藥,亦有分小毒中毒大毒或無毒品等級別。有毒的藥物並非不可以用,關鍵是如何安全地使用。化療藥物,若從傳統中藥來看可算是「以毒攻毒」的療法。另一方面,近年研究發現,某一些類別的化療藥物可刺激免疫系統,若然結合免疫治療,有望提升治療功效。 標靶治療——篤癌細胞死穴 標靶治療的原理是針對癌細胞的某一種靶點攻擊,較化療更有針對性,從而減低傷害其他器官。「標靶」,若然用簡單的語言來說,就是「篤死穴」的療法;以肺癌為例,帶有EGFR基因突變的腫瘤,可以用吉非替尼(Gefitinib)、厄洛替尼(Erlotinib)、阿法替尼(Afatinib)或較新的奧希替尼(Osimertinib)治療。這些藥物都是針對癌症EGFR突變這個「死穴」,較少影響其他正常細胞。但並非完全沒有副作用,常見副作用有皮膚出疹、口腔潰瘍、肚瀉等,是因為這些正常細胞都類近EGFR。 可與化療雙管齊下 增強療效 此外,有一些標靶藥可以和化療雙管齊下以增強療效,例如治療HER2型乳癌,除了用化療藥物外,亦要加上曲妥珠單抗(Trastuzumab),用來攻擊HER2受體,可大大增強化療的療效。 總括而言,標靶藥有很多種,視乎每名病人的癌症腫瘤特性而定。另外,亦要注意並不是每一種癌症都找得到「死穴」,這個時候就只能靠化療或免疫療法。 近年,隨着基因排序的進步,我們可以將腫瘤基因進行全面排序分析,研究每一個腫瘤的「死穴」。例如本來用於治療卵巢癌的標靶藥奧拉帕尼(Olaparib),可用於治療前列腺癌和乳癌,效果良好。讀者可參考去年12月本欄文章《分子腫瘤專家組 拆解基因密碼 度身設計治癌》。 免疫治療——發動淋巴細胞攻擊腫瘤 近兩三年,利用PD1/PDL1等免疫檢查點抑制劑(Check point inhibitors)成為新趨勢。在某些肺癌中,免疫療法比化療效果更好。腫瘤細胞很狡猾,會利用一個信號PDL1,欺騙身體的免疫淋巴細胞,誤以為腫瘤是身體的一部分而不作攻擊。免疫治療就是透過阻斷PD1和PDL1,令淋巴細胞攻擊腫瘤。常用藥物包括:納武單抗(Nivolumab)、派姆單抗(Pembrolizumab)、阿特珠單抗(Atezolizumab)等,分別適用不同癌症。現在免疫療法大行其道,差不多每一種癌症都可用;免疫療法亦可和化療一同使用,此舉在肺癌中最為常見。相信在未來兩三年,免疫療法的適用症將愈來愈廣。 治療腫瘤仍有其他療法,例如荷爾蒙治療用於乳癌和前列腺癌。近期網上興起十年挑戰(10 years challenge),治療癌症的新藥物在過往十年,和樓價一樣拾級而上。未來十年將會是抗癌新藥的文藝復興年代,相信不少現在未能根治的癌症,在未來可以治癒的機會將會大大提高。 文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授) 編輯:王翠麗 電郵:[email protected]   Read more

醫徹中西:中西醫看水腫(一)

【明報專訊】有個年輕朋友,身體健康沒有什麼大病,但近年雙腳總是反覆水腫,找不到原因。醫生斷定為特發性水腫(idiopathic edema),即找不到特別原因引起的水腫,用了各種方法亦不能緩解。近來發現,不少人受水腫困擾,希望藉這幾期文章談談水腫的形成和治療方法。第一篇先說基本理論。 水腫不是病,是一種徵狀。心臟衰竭或腎病病人都會有水腫。不同病引起的水腫表現都不同,或頭面首先水腫,或雙腳先腫;另外,亦有病人因為淋巴受阻而水腫,可見於淋巴切割手術或乳癌病人電療後遺症;亦有不少在西醫看來健康的人無故水腫,或長期站立後雙腳輕微水腫,情况普遍。 要明白水腫,先了解身體的水液循環。 從西醫理論看,身體各處都有血液流通。心臟搏動透過大小動脈,將血液運輸到細胞中。養分和水液會從微細血管流出,慢慢滲透到細胞組織外圍。細胞浸淫在這些液體中吸收養分。正如一棵植物要透過泥土中水分,支撐生存。 這些細胞外的水液,除了供給養分,亦把細胞新陳代謝的廢物帶走,這些液體重新回到細微血管,經過靜脈回流心臟循環,周而復始。 簡單比喻,就如家中自來水系統。供水相當於人體動脈,當中有水壓,若沒有水壓,就供應不了自來水。水壓和血壓道理一樣,沒有血壓,身體亦不能供血。高血壓是常見病,但血壓過低亦有問題,細胞會缺乏供血。自來水由供水站和大廈水箱,流到家中的水龍頭或花灑,作我們日常生活所用,就正如身體的微細血管。 水用過之後變成污水,必須有去水處,如洗手盆或浴缸去水位,這就如靜脈。另外,有一些如坐廁旁的去水口,是一個較為細的備用去水位,就好比淋巴系統。 當供水(血)和排水(血)兩者沒有問題,循環暢通,身體才能正常工作。身體水腫就好像家中水浸一樣,不外乎幾個問題。 身體水液循環不暢通引致 第一是去水位阻塞。靜脈血塊阻塞(血栓,thrombosis)會引起局部水腫;但有時靜脈沒阻塞,但靜脈壓力過大,令血液回流速度減慢,就會引起雙腳水腫。這情况常見於長者,或心臟病、糖尿病人,嚴重可致肺部積水。情况如家中去水位,雖沒有阻塞,但去水速度非常慢,可能是下游渠道淤塞,或下排水渠負荷過重,壓力過大,超過了本身的承載力。 此外,血蛋白不足亦會導致水腫。原因可能是嚴重營養不良,腎臟問題引起尿液中大量流失蛋白,或是腸胃問題令到長期肚瀉,流失蛋白,或肝功能減退(例如肝硬化)減低蛋白製造。血中的蛋白有一樣特別功能,就像一塊吸水海綿,有一種吸力(oncotic pressure)把血管外的細胞液吸回血管。假如這種回流速度減慢,就會引起局部阻塞,形成水腫。打個譬喻,就如家中企缸,去水位沒阻塞,但冲涼後去水緩慢;問題是出於企缸斜度不足,水流向去水位的速度慢,造成水浸。 從上可見,身體結構和運作原理,與簡單機械和物理原理相同,並不複雜。古代視醫生為「醫工」,其實某些方面和工匠分別不大。 下期從中醫角度再談。 文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫)

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醫徹中西:癌症要戒糖嗎?(下)

【明報專訊】上兩期講癌症食糖的理論基礎,以及西醫對於癌症食糖的看法;也講述了「升糖指數」和「升糖負荷」兩種概念。今期將從中醫角度再作解釋。 甜食生「濕」 黏連難纏 中醫如何看待甜食? 中醫認為各樣的甜食都產生「濕」。平日我們經常聽到「濕滯」、「濕熱」,究竟「濕」是什麼?簡單來說,濕是身體的廢物、無用的廢水。經常食糖分高的食物,脾胃難以消化就會產生濕,濕的特性是黏連、纏綿難癒,即俗稱的「好難清」,就像廚房裏抽油煙機的油漬,往往難以清除,而且要很多時間才可以洗乾淨。當濕愈積愈多的時候,同一時間會產生「熱」。熱,類似西醫學中所講的發炎。濕熱兩者互惠共存,難以一時清除。所以俗語常說「濕滯濕滯」表示麻煩事,其實已經意在其中。 慢性炎症 中醫視作濕熱 西醫所講的很多慢性炎症,在中醫看來都是濕熱,舉例說,反覆性尿道感染、大腸自身免疫發炎症、皮膚的各種瘡瘍等。那麼慢性發炎和癌症有什麼關係呢?在二○一○年著名學術期刊《細胞》當中重新提出了癌症產生的十項特質(hallmarks of cancer),其中新增的一項就是長期發炎。最明顯的例子就是胃癌。現在發現胃癌不少是因為胃部感染幽門螺旋桿菌,引起慢性發炎,最後變成腫瘤。又例如克隆氏症和潰瘍性結腸炎,大腸因為受到自身免疫力攻擊而長期發炎,增加了患大腸癌的風險。所以這些病人要定期進行腸癌篩查。又例如下肢皮膚長期潰瘍亦有可能變成癌症。所以長期發炎可以是致癌的,中醫往往就會叫患者減少進食產生濕熱的食物,和現代對癌症的認識有異曲同工之妙。 所以從中醫的角度,癌症病人其中一樣需要戒口的是各類甜食(當然亦有其他食物需要戒口,有機會再詳談)。一些糖分較高的生果,很多時亦是產生濕熱的食物,例如是菠蘿和芒果,這一類生果要盡量減少。過往傳統西醫一般不重視戒口,但近年已經有愈來愈多研究證明,升糖指數高的食物,會增加身體發炎反應。這就解釋了為何普通市民都注意到,進食某些食物後,皮膚病例如濕疹、暗瘡會加重,其實都是發炎反應增加的表徵,和中醫戒口避免進食熱氣食物是一脈相承。 至於米飯等碳水化合物,適當進食是必要的。現代營養學認為糙米溝白米好,中醫亦認為單吃紅糙米,身體會較為乾燥,兩種均衡進食是必須。 對於有人建議完全戒糖,其實不少中藥當中亦含有糖分,例如人參、西洋參和生地黄等,可見中醫都不是主張完全戒糖。 癌症病人的飲食忌宜絕對是一樣非常複雜的課題。希望這三期專欄文章,為大家打破一些迷思。 文:蘇子謙(香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授、註冊中醫)

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