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【有片：肺癌講座特稿】抽組織診斷肺癌對症下藥增存活機會

24/04/2017
Video, 基因突變, 放射治療, 標靶藥, 肺癌, 電腦掃描

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肺癌是本港頭號殺手，每年約有3,800名患者因而離世。由於早期病徵不明顯，大部分患者在發現時已屬晚

期；故能及早發現及治療，才會增加治癒機會。為提升市民對肺癌的關注和認識，明報健康網及養和醫院日前假中央圖書館演講廳舉行「肺癌診療新趨勢」講座，分享各種診斷及治療方案。

養和醫院呼吸系統科中心主任林冰醫生指出，根據美國預防服務工作組建議，年齡介乎55至80歲、吸煙或戒煙不足15年、累積30年吸煙史的人士，應接受電腦掃描檢查。然而，檢查雖有助及早發現肺癌，但缺點是發現細小陰影而不能抽組織檢查時，患者須接受最少三年的定期檢查，以確定陰影是肺癌還是疤痕，這對患者造成心理壓力。另外，多次檢查亦會因輻射而增加患肺癌風險。

抽組織才能確診肺癌

早期診斷對治療肺癌非常重要，林冰醫生表示，早期病人可用手術治癒，非早期則只能以藥物控制病情。然而，八成確診肺癌病人在發現時已屬三期B 至四期，因此五年存活率低於兩成。他強調，肺部有陰影並不等如肺癌，必須抽取組織才能確診，不能單靠X光、電腦掃描或正電子掃描的影像診斷。

林冰醫生形容用支氣管抽取組織化驗，就如沿樹幹通往指定樹枝摘取蘋果一樣。肺部陰影如能在X光下顯現，可在X光引導下用支氣管鏡抽取組織；如陰影無法通過X光顯現，可使用導航支氣管鏡及支氣管內超聲波來定位抽組織。另外，有些陰影並不在支氣管連接位置，傳統會以CT引導經皮肺穿刺作活檢，雖然準確度高，但引致氣胸的併發症風險相對高。最新做法會使用阿基米德系統，在最接近陰影的支氣管位置開闢新路到所需目標抽取組織，準確度達九成，因在體內進行，故不會引致氣胸問題。此外，淋巴診斷亦非常重要，尤其證實肺癌及在正電子掃描發現淋巴有問題後，可用支氣管內超聲波抽取問題淋巴，以確認是否擴散。

適當電療減少傷害肺部

肺癌個案中，佔八成屬於非小細胞，當中以腺癌最常見。醫生會先了解肺癌類型、期數及病人身體狀況，才決定適合的治療方法。養和醫院放射治療部副主任蔡清淟醫生指出，局部治療分為手術及放射治療（電療），藥物治療有化療、標靶藥及免疫治療。

電療是以高能量X光照射腫瘤，透過摧毀癌細胞DNA，令細胞失去生存及分離能力，並在一至三周後凋謝。不宜做手術的患者，可用電療作為替代方案。電療很多時需要分數次進行才能取得良好效果，蔡清淟醫生表示，電療的要旨是盡量減少傷及肺部，避免導致病人術後出現嚴重放射性肺炎。一般會採用直線加速器作體外放射治療，部分在支氣管周邊復發的腫瘤，亦可以支氣管鏡將含有放射性的物質，直接放入靠近腫瘤的肺部位置，近距離將腫瘤消滅，但這做法不適用於大範圍腫瘤。

因應腫瘤位置，電療的放射量及次數亦有不同。蔡清淟醫生指出，周邊型肺癌會以大放射量做數次治療，中央型肺癌則會以較少放射量做25 至30 次治療。現時多會採用三維放射治療，以五至六個角度進行放射，攤分放射量，減少對肺部的傷害。另外，可調節放射量級數的強度調控放射治療儀（IMRT）、可隨肺部活動進行放射的四維放射治療儀（4DRT），都有助減少傷害肺部的正常組織，對肺功能欠佳及腫瘤較大的病人，是非常重要的治療儀器。假如肺部有多個位置出現腫瘤，可以用螺旋式強度調控放射治療以多於50 個角度對肺部不同位置腫瘤同時進行治療。

標靶藥及免疫治療各有療效

基因突變測試同樣重要，現時有一半不吸煙肺癌患者帶有EGFR基因突變，合適的標靶藥可令腫瘤活躍程度減低或凋謝，藥力見效快。患者在確診後，會採用第一代標靶藥、或依附腫瘤能力較強的第二代藥物。當腫瘤演變令第一、二代標靶藥失去藥效時，可採用第三代，既針對T790M 基因突變，亦有效針對癌細胞轉移至腦部。此外，ALK基因突變雖佔少數，但也有合適標靶藥作長時間控制病情。有些病人沒有基因突變，可選用針對血管因子的標靶藥，與化療藥一併使用可減低腫瘤抗藥性比率。

免疫治療開始漸受重視，由於免疫細胞（T 細胞）有能力辨認及消滅癌細胞，而癌細胞為自我保護，會產生PD-L1 蛋白與T 細胞的PD-1 結合，令T 細胞不會攻擊癌細胞。PD-1 抗體免疫治療主要用來阻止兩者結合，讓T 細胞辨認及攻擊癌細胞。蔡清淟醫生表示，與化療不同，免疫治療發揮的藥效需時較長，每兩至三

個星期要注射一次藥物，一旦發揮效果，可能持久有效。診斷、基因檢測及PD-L1 檢查，可幫助醫生決定合適的治療方案。

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