免疫治療

【明報專訊】編按：對付晚期癌症，病人一聽到化療，未問療效，先怕副作用；有人要求副作用較少的標靶治療，還有人花費巨額金錢，要求接受近年熱門的免疫治療。 究竟化療、標靶治療和免疫治療，哪一種最好？ 【FB直播-專科醫生Q&A】養和醫院醫學遺傳科主任林德深醫生將於9月24日晚上8時30分在明報副刊Facebook開Live解答網友問題，講解癌症與遺傳基因關係，以及基因測試對了解患癌風險有什麼幫助。約定你當晚一同收看直播，機會難逢，請大家踴躍留言發問吧！   三大支柱——究竟應選擇化療、標靶治療、免疫治療？要視乎不同病人的病情需要。即使同樣患上肺癌，一種療法也未必適用所有病人。（明報製圖）   三十多歲的陳先生正值壯年，一天突然發燒咳嗽，求診後，發現肺部X光有陰影。醫生細問之下得悉陳先生過往幾個月已消瘦了十多磅，進一步抽組織檢查，確診為腺性肺癌（adenocarcinoma）；再經正電子掃描檢查，發現癌細胞已經擴散到骨、另一側肺部和胸腔淋巴腺。   病人有十多年吸煙史，腫瘤對EGFR、ALK等標靶結果為陰性；檢測免疫治療反應率PDL1，染色度60%為陽性。醫生決定用免疫治療藥物Pembrolizumab，經過幾次治療後沒有太大副作用，病人基本上行動如常，X光顯示肺部腫瘤逐漸消失，治療仍在繼續中。   陳先生問，聽其他肺癌病人說，有些病人口服標靶藥，有些則需要化療，甚至混合不同療法，究竟怎樣才是最好的治療呢？所以今次不是介紹肺癌最新治療，而是談談癌症藥物治療的三大療法，即化療、標靶治療和免疫療法。   化療——餵癌細胞吃毒藥 利用對細胞有毒性的藥物，透過注射或口服進入體內，把生長活躍的癌細胞殺死。很多病人一聞化療色變，不時聽到病人問：「化療是不是把身體好的細胞和壞的細胞一同殺死？」這問題在不少社交群組或互聯網經常見到。   大部分藥物毒性短暫 沒錯，化療的確對身體正常細胞有一定毒性。但常用的化療藥至少有幾十種，每種適應症和毒性都不一樣。一般來說，化療對正常細胞的傷害，主要是針對一些生長快速的細胞，例如頭髮毛囊、腸道黏膜、皮膚表皮和骨髓細胞等；當然亦會刺激腦部感應中心產生嘔吐感覺。可幸的是，大部分都毒性短暫，隨化療停止，身體便會慢慢回復正常。但有一些藥物可能會帶來長期毒性，例如是對心臟有毒性的阿黴素（Doxorubicin）、可引起長期手腳麻痺的紫杉醇（Taxanes）、可引起腎毒性的順鉑（Cisplatin）。   一般而言，在腫瘤醫生指導下使用化療都很安全，因在每一次化療前，醫生都會透過臨牀檢查和抽血結果來評估病人的狀况，經過精密計算以調整化療劑量，確保沒有超過身體所能承受的累積劑量。此外醫生會處方減輕副作用的藥物，例如止嘔藥、止瀉藥、漱口水等，並適當使用抗生素和升白血球藥物來減低感染風險。   正所謂「是藥三分毒，無毒不入藥」，即使是傳統中藥，亦有分小毒中毒大毒或無毒品等級別。有毒的藥物並非不可以用，關鍵是如何安全地使用。化療藥物，若從傳統中藥來看可算是「以毒攻毒」的療法。另一方面，近年研究發現，某一些類別的化療藥物可刺激免疫系統，若然結合免疫治療，有望提升治療功效。   標靶治療——篤癌細胞死穴 標靶治療的原理是針對癌細胞的某一種靶點攻擊，較化療更有針對性，從而減低傷害其他器官。「標靶」，若然用簡單的語言來說，就是「篤死穴」的療法；以肺癌為例，帶有EGFR基因突變的腫瘤，可以用吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）、阿法替尼（Afatinib）或較新的奧希替尼（Osimertinib）治療。這些藥物都是針對癌症EGFR突變這個「死穴」，較少影響其他正常細胞。但並非完全沒有副作用，常見副作用有皮膚出疹、口腔潰瘍、肚瀉等，是因為這些正常細胞都類近EGFR。   可與化療雙管齊下 增強療效 此外，有一些標靶藥可以和化療雙管齊下以增強療效，例如治療HER2型乳癌，除了用化療藥物外，亦要加上曲妥珠單抗（Trastuzumab），用來攻擊HER2受體，可大大增強化療的療效。 總括而言，標靶藥有很多種，視乎每名病人的癌症腫瘤特性而定。另外，亦要注意並不是每一種癌症都找得到「死穴」，這個時候就只能靠化療或免疫療法。   近年，隨着基因排序的進步，我們可以將腫瘤基因進行全面排序分析，研究每一個腫瘤的「死穴」。例如本來用於治療卵巢癌的標靶藥奧拉帕尼（Olaparib），可用於治療前列腺癌和乳癌，效果良好。讀者可參考去年12月本欄文章《分子腫瘤專家組 拆解基因密碼 度身設計治癌》。   免疫治療——發動淋巴細胞攻擊腫瘤 近兩三年，利用PD1/PDL1等免疫檢查點抑制劑（Check point inhibitors）成為新趨勢。在某些肺癌中，免疫療法比化療效果更好。腫瘤細胞很狡猾，會利用一個信號PDL1，欺騙身體的免疫淋巴細胞，誤以為腫瘤是身體的一部分而不作攻擊。免疫治療就是透過阻斷PD1和PDL1，令淋巴細胞攻擊腫瘤。常用藥物包括：納武單抗（Nivolumab）、派姆單抗（Pembrolizumab）、阿特珠單抗（Atezolizumab）等，分別適用不同癌症。現在免疫療法大行其道，差不多每一種癌症都可用；免疫療法亦可和化療一同使用，此舉在肺癌中最為常見。相信在未來兩三年，免疫療法的適用症將愈來愈廣。   治療腫瘤仍有其他療法，例如荷爾蒙治療用於乳癌和前列腺癌。近期網上興起十年挑戰（10 years challenge），治療癌症的新藥物在過往十年，和樓價一樣拾級而上。未來十年將會是抗癌新藥的文藝復興年代，相信不少現在未能根治的癌症，在未來可以治癒的機會將會大大提高。   文：蘇子謙（香港大學臨牀腫瘤學系臨牀助理教授） 編輯：王翠麗 電郵：feature@mingpao.com   Read more