【有片:了解糖尿病】糖尿肥胖惡循環 手術解魔咒

【明報專訊】:鄭嘉怡(養和醫院家庭醫學專科醫生) :陳敬安(外科專科醫生)

■問醫生

糖尿病是本港最常見致命疾病的第10位,當中九成為二型糖尿病患者,部分因肥胖及出現胰島素抵抗致病,而注射胰島素又會加重肥胖問題,造成惡性循環。

對付上述頑固的糖尿病,如病人透過節食、運動和藥物等治療,血糖亦無改善,醫生會建議病人接受胃水球、胃袖狀切除或胃繞道手術,或有望根治血糖問題。

■點解減肥難過人?

問:糖尿病人減肥,總是比一般人困難,何解?

鄭:糖尿病患者的確較難減肥。臨牀最常見,糖尿病患者於首4至6個月內減掉4%至10%體重,之後停滯不前。很多人誤會是病人不夠勤力或不夠堅持,沒有做運動或不按餐單飲食。事實上,糖尿病人的體重不能繼續下降,是基於病理原因。當糖尿病控制欠佳時,血糖水平上升,糖分積聚體內,慢慢出現胰島素抵抗,病人打胰島素針補充,而胰島素又會致肥,造成惡性循環,體重難以下降。

另外,若病人長時間維持過重狀態,當嘗試減肥時,腦內的下視丘會令Ghrelin(飢餓素)及Leptin(瘦蛋白)兩種荷爾蒙失去平衡,減少飽肚感,變相想吃更多去維持原本的體重。加上糖尿病人有不少共病,例如關節炎、心臟病,因此不能像普通人般劇烈運動。糖尿病患者可能還有肥胖的問題,導致他們有睡眠窒息症,未必有精力定時運動。

不僅如此,藥物對糖尿病人的體重亦大有影響。部分傳統糖尿藥物可能增加病人體重,例如胰島素;而一些降血糖藥物,服後有可能導致血糖低,甚至危及生命;於是為了預防血糖低,很多病人會預先吃多一點,體重自然更難控制。

■點先算肥?

問:我究竟算不算超重?

鄭:想知一個人是否過重或肥胖,就要計算體重指標(BMI)。BMI是以體重(公斤)除以身高(米)的二次方。根據世界衛生組織的指標,亞洲人的體重指標超過23已屬超重;超過25就屬於肥胖。我們說的不單是皮下脂肪,其實內臟脂肪更值得關注。內臟脂肪過多,容易引起很多身體毛病。

在香港,肥胖問題絕對不容忽視。衛生署2017年公布的人口健康調查報告顯示,在2014年12月至2016年8月期間,年齡介乎15至84歲人士中,約五成屬超重或肥胖;患高血壓、糖尿病和高膽固醇其中一種或以上的比率為59.2%,肥胖及體重過重問題已是一個不可忽視的流行病。在我的行醫經驗中,上一代人約50多歲才出現血壓高、糖尿病、心臟病等,但近年問題趨向年輕化,有30多歲病人患有以上病症。這一切其實與肥胖息息相關。除了血壓高、糖尿病、膽固醇高,肥胖還可影響血管,導致心臟病、中風;此外亦會加重關節負擔,容易腰痠背痛,膝關節亦會提早退化。肥胖亦會影響腸胃,容易有膽石、「小腸氣」,甚至影響睡眠,誘發睡眠窒息症。

■一個手術,減重兼醫糖尿?

問:減重手術用於治療肥胖,對醫治糖尿病又有什麼作用?

陳:一般人對減重手術的理解是醫治病態肥胖。直到5、6年前,有研究指出,對於患有嚴重的二型糖尿病及病態肥胖的患者,當節食、運動及藥物等方法都無法減重及控制糖尿,可考慮減重手術。根據2016年美國糖尿病協會有關醫治二型糖尿病的手術指引中,嚴重二型糖尿病患者的體重指標達到30至39.9之間,已適合接受減重手術來控制病情,而亞洲人由於肌肉量較少,腹部脂肪較多,所以適合接受手術的體重指標較低,介乎27.5至32.4之間。

減重手術能減少二型糖尿病患者抗胰島素的情况,亦能增加腸促胰島素的分泌。腸促胰島素有助減少胃口及胰臟的負荷,改善腸胃吸收,在血糖控制方面大有幫助。手術後,病人的體重減輕,身體上的脂肪含量減少。由脂肪所產生的炎症、對胰島素藥物的需求都會相應減少。

■點止得切胃?

問:減重手術是否一定要「切胃」?

陳:減重手術不止一種,有以下3種。

1.胃水球手術

醫生利用內窺鏡將水球置入胃內,手術入侵度較低,能減輕兩至三成額外體重。水球可放在胃內約半年

2.縮胃手術

屬於微創手術,過程需時約1.5小時,透過切除部分胃部,減少食物容量,可減少六至七成額外體重

3.胃繞道手術

目前最有效的手術治療,但相比之下風險較高。手術先將胃部縮減至30到40毫升的容量,再做一個繞道,令食物繞過大部分腸胃,大大降低吸收

■BMI逾40做一種手術未必夠?

問:3種手術減肥效果不一,應如何選擇?

陳:健康的胃部,會排出飢餓荷爾蒙(hunger hormone),提醒人進食。但做了縮胃或胃繞道手術後,由於胃底部分已經切除,飢餓荷爾蒙分泌減少。放置胃水球某程度上亦可減少荷爾蒙分泌,但效果不及切除胃部,而且水球不可存放在胃內超過半年,減重效果有限。除了胃水球,外國還有一種較新的胃氣球,暫時未引入香港。原理與胃水球差不多,都是降低胃容量令病人減少進食量,但由於會受氣壓等因素影響,現階段相對不及胃水球穩定。

選擇哪一種手術,其實有許多考慮因素。首先要了解病人除了病態肥胖,還有否患上二型糖尿病,以及其他共病,包括睡眠窒息症,以及嚴重心臟、血糖或關節問題等。此外亦要考慮患者性別,有沒有家庭計劃,例如有沒有懷孕的打算。還要考慮病人適合一種或兩種手術,視乎病人的BMI及病况。

以糖尿病人來說,大多一種手術便可以。但若病人的BMI達40以上,一種手術效果未必達標,可能需要兩種手術。最後,當然要視乎病人個人選擇。

文:高嘉莉

圖:劉焌陶、[email protected]

插畫:杜思頴

編輯:林信君

電郵:[email protected]